恶性淋巴瘤

null淋 巴 瘤淋 巴 瘤null 淋巴瘤是一种原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴细胞恶性肿瘤。根据病理中有无里-斯细胞（Reed-Sternberg Cell, R-S细胞）或其变异型，分为： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL） 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL） 一、概 述null2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序肿瘤种类 次序 （美国） 次序（中国）肺癌 1 1 直肠癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌 5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4发 病 情 况null发 病 情 况nullWHO ML 2000发 病 情 况null二、病因和发病机制null 病毒感染？ 免疫功能紊乱？EBV（Epstein-Barr Virus）HTLV-Ⅰ（Human T cell Lymphoma Virus-Ⅰ）HTLV-Ⅱ遗传性免疫缺陷HIV接受免疫抑制剂治疗者自身免疫性疾病 SLE、SS 其它因素电离辐射遗传因素细菌感染如HP药物、接触杀虫剂等病 因null恶性淋巴瘤 （BL） 病 毒（如 EBV） 机体免疫功能受损 t（8;14）细胞生成 异常的随机发生C-myc 癌基因转录 的激活和调控异常发 病 机 制null三、病 理 及 分 类null淋 巴 瘤 病 理 A、淋巴结模式图null 淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征： 正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏； 被膜及被膜下窦也被破坏; 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润。淋 巴 瘤 病 理nullA、淋巴结反应性增生 B、淋巴瘤淋 巴 瘤 病 理null淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL） 霍奇金淋巴瘤分类（ WHO 2000）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL）富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）混合细胞型霍奇金淋巴瘤**（MCHL）null特征性R-S细胞或其变异型 多形性炎症细胞浸润性背景 毛细血管增生 不同程度的纤维化（一）霍奇金淋巴瘤病理null（一）霍奇金淋巴瘤病理霍奇金淋巴瘤病理--- R-S 细胞null霍奇金淋巴瘤病理---MCHL（一）霍奇金淋巴瘤病理null霍奇金淋巴瘤病理---NSHL（一）霍奇金淋巴瘤病理nullB细胞淋巴瘤 前体B 细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B 细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴细胞性白血病（PLL） B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤*（FL） 套细胞淋巴瘤*（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO ）--1null非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO）--2 T细胞和NK细胞淋巴瘤 前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型 nullNHL的病理和分类远较HL复杂； 各类型异质性很强; 瘤细胞一般呈弥漫性分布。（二）非霍奇金淋巴瘤病理null非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）（二）非霍奇金淋巴瘤病理nullWHO 2000 分类小结MLHLNHLNLPHLCHLBT/NKnull四、临 床 现null临 床 表 现（二）全身症状（三）结外病变（一）局部表现null1、浅表淋巴结无痛性、进行性肿大 颈部、腋下、腹股沟等2、深部淋巴结肿大(压迫症状） 纵隔、腹膜后、主动脉旁等（一）局 部 表 现典 型 null1、发热：热型多不，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebstein fever）； 2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透； 3、消瘦：6个月体重减轻10%以上； 4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等（二）全 身 症 状B 症 状null1、胃肠道：最为常见，回肠>胃>结肠； 2、肝脾：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛，黄疸等； 3、皮肤：瘙痒，皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹等； 4、扁桃体和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困难； 5、骨骼和骨髓：常为晚期表现； 6、其它部位：中枢神经系统，呼吸系统，肾，睾丸，乳腺甲状腺和子宫及附件等。（三）结 外 病 变null临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 病变范围 多呈局限性，为相邻部位 很少呈局限性， 淋巴结病变 常比较广泛 淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域 离心性，“跳跃式” 发展，滑车上淋巴结 播散，较易波及 累及罕见 滑车上淋巴结 纵隔病变 50% <20% 结外病变 少见（首发者<10%） 多见（原发或首发）霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较null五、实验室检查及辅助检查null（一）血象 实 验 室 检 查（二）骨髓象（三）其它化验 ESR、LDH、ALP及血钙，血铜、白/球（四）分子生物学技术基因重排，染色体和融合基因检测46XY,t(8;14) → BLnull1、X线摄片 2、CT和MRI 3、B超：能发现直径>1cm 的深部淋巴结和肝脾侵犯 4、正电子发射断层扫描（PET） 5、下肢淋巴造影影 像 学 检 查null淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键；* 病 理 学 检 查选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断；结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断； null免 疫 组 织 化 学 技 术Tumor Cell表达抗原（未知）标记抗体（已知）null淋巴瘤常用的免疫标记全白细胞 LCA（ CD45）B细胞 CD19 CD20 CD21 CD22T细胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RONK细胞 CD56 细胞 单抗nullHL 免疫组化免 疫 组 化null六、诊 断 与 鉴 别 诊 断null淋巴瘤的诊断步骤分两步：诊 断第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）null一、确立诊断*病理学检查 由有经验的病理学家 作出诊断依 靠诊 断null1、无明确原因的无痛性、进行性淋巴结肿大；2、淋巴结结核、慢性淋巴结炎经正规的抗结核治疗、抗炎治疗无效；3、不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴有皮肤瘙痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大时。null依 据二、分 期 1、详尽的病史； 2、全面的体格检查； 3、必要的实验室及 影象学检查。 诊 断null Ⅰ期 一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环） 或一个淋巴结结外部位（ⅠE） Ⅱ期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（Ⅱ），受累的解剖部位数应标 明（如Ⅱ3） Ⅲ期 横膈两侧的淋巴结区 Ⅲ1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 Ⅲ2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累 Ⅳ期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官 A 无全身症状 B 发热（38℃以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%） X 巨块病变，纵隔肿块>1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径>10cm E 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（ⅠE） 侵犯邻近的淋巴结（ⅡE或ⅢE） 淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）null淋巴结解剖区域图及分期横膈Ⅱ 期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期无全身症状—A组有全身症状—B组null结核中毒症状 PPD/OT试验 抗酸杆菌抗体 病理有干酪样变 抗结核治疗有效鉴 别 诊 断淋巴结结核null慢性淋巴结炎感染病史 初期一般有压痛 不进行性肿大 抗生素有效 病理学检查鉴 别 诊 断null原发病灶及相应的临床表现 淋巴结质地、范围 癌性标记物（AFP、CEA、PSA等）淋巴结转移性肿瘤鉴 别 诊 断null七、 治 疗null放 疗化 疗治 疗主要手段强 调个体化治疗null直线加速器和60Co 适用于ⅠA 期、ⅡA 期及辅助治疗 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 剂量 35-45 Gy（一）放 疗nullA、斗篷野 B、锄形野 C、盆腔野 淋巴瘤放射治疗照射野null适用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者以及放疗的辅助疗法；（二）化 疗HL常用有：MOPP、ABVD；NHL类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN） null本质是大剂量的化、放疗 分异基因和自体二种 骨髓未累及者可选用自体移植，安全、 方便 异基因移植尚有GVL效应（三）造 血 干 细 胞 移 植null由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；（四）手 术 治 疗胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔；为诊断需要行剖腹探查null干扰素、TNF、IL-2 单克隆抗体*（抗CD20单抗美罗华R） CTL、DC、独特型疫苗等（五）生 物 治 疗null人K恒定区鼠可变区与B细胞CD20特异性结合人IgG1的Fc段与人免疫效应机制起协同作用美罗华:鼠/人嵌合的单克隆技术null美罗华与人体免疫细胞的相互作用Adapted from Male D, et al Advanced Immunology,1996;1.1-1.16ADCCCDCnull高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙 感染：预防，升白、抗感染 肝脏损害：护肝 心肺、泌尿系统损害： 甲减：见于放疗病人，替代治疗 对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理 （六）、合并症的处理及支持治疗预后预后一般来说，HL好于NHL NHL国际预后指数（IPI) 危险因素：年龄>=60岁;LDH>正常;Ⅲ/Ⅳ 期;ECOG >=2级;结外器官受 累>1个; 八、预 后null马某，男性，22岁。因“颈部肿块进行性增大伴胸闷、发热、盗汗2月余”而入院。入院后查体及影象学检查结果见右上图。行颈部淋巴结活检，病理结果见右下图。 提问： 1、患者的诊断是什么？ 2、处于什么期？ 3、如何治疗？ 病 例 分 析null病例答案： 1、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）； 2、ⅢB期； 3、化疗，选用 ABVD 方案。null小 结1、淋巴瘤的定义及分类是什么？ 2、淋巴瘤典型的临床表现有哪些？ 3、确诊淋巴瘤依靠什么？ 4、淋巴瘤治疗的主要手段有哪些？