肝脾肿大

null肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegaly肝 脏 肿 大肝 脏 肿 大肝脏肿大肝脏肿大 肝脏的位置及正常大小 影响肝脏触诊的因素 肝脏触诊的要素 肝肿大的病因 诊断与鉴别诊断肝脏位置肝脏位置一. 肝脏的位置及正常大小一. 肝脏的位置及正常大小 肝脏绝大部分在右季肋区内 上界位于右锁骨中线第五肋间 下界在右肋下通常不被触及 在前正中线上，肝下缘通常位于剑突 与脐连线的中上1/3 但被腹直肌所掩盖不易触及一. 肝脏的位置及正常大小一. 肝脏的位置及正常大小 二、影响肝脏触诊的因素二、影响肝脏触诊的因素体形、膈肌的位置： 下移： 上移： 邻近组织或器官病变：过度消瘦（无力型）、肺气肿、右侧胸腔大量积液、膈下脓肿大量腹水胆囊肿大、横结肠肿瘤、右肾（下垂、积水、囊肿）、右肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤）、胰腺囊肿、胃癌等三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度分Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度 急性肝肿大 充血性肝肿大 急 性 肝 炎 败 血 症 慢性肝肿大 慢性肝炎 血吸虫病 恶性肿瘤 三、肝脏触诊的要素三、肝脏触诊的要素表面压痛肿大范围体积变化边缘硬度程度肿大速度null 病毒性感染 急慢性病毒性肝炎 巨细胞包涵体病 细菌性感染 急性梗阻化脓性胆管炎 细菌性肝脓肿 肝结核 寄生虫感染 血吸虫病 肺吸虫病 肝包虫病 阿米巴肝病 疟疾 黑热病 布鲁氏菌病 四、肝肿大的病因----感染性null 中毒性肝肿大 化学中毒性肝炎 药物性肝炎 瘀血性肝肿大 慢性右心功能衰竭 慢性缩窄性心包炎 胆汁淤积性肝肿大 原发性胆汁性肝硬化 药物性淤胆性肝炎 代谢障碍性肝肿大 脂肪肝 血色病 肝淀粉样变性 肝豆状核变性 肝糖原累积症等 肝硬化 血吸虫病性 心源性肝硬化 肝肿瘤与肝囊肿 肝癌 先天性多囊肝 肝海绵状血管瘤 肝脏炎性假瘤 孤立性先天性肝囊肿 结缔组织病 狼疮性肝炎 其他结缔组织病 血液病 白血病 淋巴瘤 恶组四、肝肿大的病因----非感染性五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问（1） 体格检查 辅助检查1．是否生活于血吸虫病、包虫病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区；有无食生鱼、生蟹史；有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史 2．有无输血史及病毒性肝炎密切接触史 3．有无长期饮酒史及服用损害肝脏药物史 4．有无近期体重明显消瘦或肥胖 近期体重明显消瘦，有无消耗性疾病，如严重感染或肿瘤 明显肥胖应想到脂肪肝 五、诊断及鉴别诊断 病史询问（2） 体格检查 辅助检查5．有无慢性心衰史 6．肝区疼痛为持续性还是阵发性，程度如何，有无放射痛 7. 伴随症状 (1)伴发热；多提示感染。病毒性肝炎为低热，细菌性感染为高热，且常伴寒战，肝结核则为长期低热 (2)伴黄疸：可分为溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝肿大五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查1．体型消瘦还是肥胖，有无肺气肿、胸腔积液体征 2．肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛及触痛 3．有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭体征 4．有无黄疸、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征 5．有无腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水等门脉高压体征 6．是否伴脾肿大：肝脾同时肿大常见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 必须要做的检查 1. 必要的肝功能试验，如直接胆红素与总胆红素测定、AST、ALT、AKP、血清总蛋白、蛋白电泳、尿中尿胆原与尿胆红素定性试验、血浆凝血酶原时间 2. 病毒性肝炎标志物 3. 血常规（注意有无异形淋巴细胞） 血涂片有无阿米巴滋养体及寄生虫卵 4. 胸部X线片（注意心影大小、膈肌位置及有无胸腔积液） 5. B超 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 可选择做的检查（1） 1.疑有肝内占位者，应做腹部CT或MRI、测AFP等。 2.疑有脂肪肝者，应做血脂检查，确诊有赖于肝穿刺活检病理检查，或诊断性治疗。 3.疑有血液系统疾病者，应做骨髓检查。 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 可选择做的检查（2） 4.疑有风湿免疫性疾病应查抗核抗体、 RF、抗ENA抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体 、ds-DNA抗体、ss-DNA抗体，必要时还应查狼疮细胞。 5.疑有肝血管瘤者，应做彩色超声、肝血管造影。 6.原因不明的肝肿大，应做腹腔镜或肝穿刺活检。 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断肝肿大的病因 感染性疾病非感染性疾病 伴随症状及体征肝肿大的两种诊断思路五、诊断及鉴别诊断……五、诊断及鉴别诊断肝肿大的特点五、诊断及鉴别诊断病 因肝肿大的病因是否有肝肿大五、诊断及鉴别诊断肝肿大的特点五、诊断及鉴别诊断病 因肝肿大的病因是否有肝肿大 辅助检查的发现 五、诊断及鉴别诊断肝肿大的特点五、诊断及鉴别诊断病 因肝肿大的病因是否有肝肿大感染性 疾 病非感染性疾病五、诊断及鉴别诊断肝肿大的特点五、诊断及鉴别诊断病 因肝肿大的病因是否有肝肿大感染性 疾 病非感染性疾病五、诊断及鉴别诊断肝肿大的病因 感染性疾病非感染性疾病 伴随症状及体征肝肿大的两种诊断思路五、诊断及鉴别诊断……五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断细菌性肝脓肿、肝结核 伤寒和副伤寒、阿米巴肝病 恶组、原发性肝癌 传染性单核细胞增多五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力₪ 急性病毒性肝炎 ₪ 慢性病毒性肝炎 ₪ 中毒性肝炎 ₪ 自身免疫性肝炎五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞↑ 急性血吸虫病  华支睾吸虫病  肝包虫病 五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞↑4.伴硬化 血吸虫病性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 心源性肝硬化  肝淀粉样变性  血色病 五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞↑4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒 药物性肝内胆汁淤积  病毒性淤胆型肝炎  妊娠期特发性黄疸五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞↑4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒6.伴高脂血症 脂 肪 肝  肝糖原累积病五、诊断及鉴别诊断1.伴发热伴随表现五、诊断及鉴别诊断2.伴乏力3.伴嗜酸性粒细胞↑4.伴硬化5.伴皮肤瘙痒6.伴高脂血症7.伴包块形成 肝癌 肝包虫病  先天性多囊肝  孤立性先天性肝囊肿脾 脏 肿 大脾 脏 肿 大 脾脏肿大 脾脏肿大脾脏的位置及正常大小 脾肿大的特征 脾脏触诊的要素 脾肿大的病因 诊断及鉴别诊断一. 脾脏的位置及正常大小一. 脾脏的位置及正常大小 脾脏为腹膜后位器官，位于左上腹部，呈长椭圆形 第9-11肋间腋前线至腋后线，为第9-11肋骨所遮盖  一般健康成人脾重150200g  脾脏超声正常值 长度：812cm 厚度：<4cm 宽度：57cm  正常情况下，肋缘下摸不到, 肿大一倍才能触及一. 脾脏的位置及正常大小一. 脾脏的位置及正常大小null二、脾肿大的特征 有明确的边缘及脾切迹  肿大的脾表面叩诊为浊音  脾脏随呼吸上下移动  胃泡鼓音区左界缩小，即脾浊音区超出腋前线  在脾表面与肋缘之间无空隙，插不进手指 null 表 面 质 地 程 度 压 痛较 软----急性充血性脾肿大 较 硬----慢性增殖性脾肿大 囊性感----脾囊肿 摩擦感----脾周围炎、脾梗塞 三、脾脏触诊的要素null 表 面 质 地 程 度 压 痛三、脾脏触诊的要素表面变形/有结节 淋巴瘤 结核性结节 脾肿瘤及囊肿 null 表 面 质 地 程 度 压 痛脾脓肿 脾周围炎 脾梗塞三、脾脏触诊的要素null 表 面 质 地 程 度 压 痛三、脾脏触诊的要素四、脾肿大的病因----感染性 四、脾肿大的病因----感染性 细菌性感染 化脓性球菌感染，沙门氏菌感染 败血症，粟粒型结核，脾脓肿 病毒感染 传单，巨细胞包涵体病，风疹 急性病毒性肝炎，单纯性疱疹 立克次体感染 斑疹伤寒，恙虫病 螺旋体感染 钩端螺旋体病，鼠咬热，回归热 寄生虫感染 急性疟疾，急性血吸虫病四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他  恶性血液疾病：白血病、淋巴瘤 恶组、 浆细胞病  溶血性贫血  噬血细胞综合征  MDS  MPD  脾髓外造血四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性 肝硬化：门脉性、坏死后、胆汁性 血吸虫性、血色病 心源性：慢性右心衰、缩窄性心包炎 静脉阻塞 门静脉阻塞：血栓、狭窄等 脾静脉阻塞：血栓、狭窄 胰腺病压迫 肝静脉阻塞：Budd—Chiari 综合征 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他 四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性  系统性红斑狼疮  皮肌炎  结节性多动脉炎  类风湿性关节炎  干燥综合征  混合结缔组织病 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他 四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性  尼曼—匹克病  戈谢(Gaucher)病  朗格罕组织细胞增生症  全身性神经节苷脂沉积病 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他 四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性  脾恶性肿瘤：淋巴瘤、血管肉瘤 纤维肉瘤  脾囊肿  脾错构瘤  脾转移性肿瘤 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他 四、脾肿大的病因----非感染性 四、脾肿大的病因----非感染性  结节病  佝偻病  脾淀粉样变性  脾异位妊娠 血液病性脾肿大 充血性脾肿大 风湿性疾病 代谢性疾病 脾肿瘤及瘤样病变 其他 null五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 1.病史：肝病史、反复发作疟疾史、心脏病史并反复心衰、 风湿性心脏瓣膜并发感染性心内膜炎 2.流行季节和地区:夏秋季（疟疾），夏季（伤寒） 血吸虫病流行地区 3.发病年龄和病程: 中年人 (门脉性肝硬化和骨髓增殖性疾病) 婴幼儿 (戈谢病、尼曼—匹克病) 青少年 (传单、全身巨细胞包涵体病) 青年女性( SLE、原发性血小板减少) 病程较短(急性感染)，病程较长(肝硬化和骨髓增殖性疾病)五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查淋巴瘤、白血病 伤寒、血吸虫病 布鲁氏菌病、疟疾 回归热、败血症 急性感染性心膜炎 五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查白血病 恶性组织细胞病 溶血性贫血 疟疾 肝硬化 系统性红斑狼疮 五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查急性白血病 恶性组织细胞增多症 五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 肝硬化门脉高压五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 肝硬化 病毒性肝炎 溶血性贫血五、诊断及鉴别诊断1.发热 2.贫血 3.出血倾向 4.消化道出血 5.黄疸 6.脾区疼痛伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 增长迅速的重度脾肿大 脾脏栓塞 偶尔见于脾脓肿五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 脾肿大性质五、诊断及鉴别诊断1.皮肤表现 2.淋巴结肿大 3.黄疸 4.肝肿大 5.心瓣膜杂音 伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 蜘蛛痣----肝硬化 出血点----白血病 败血症 亚急性细菌性心内膜炎五、诊断及鉴别诊断1.皮肤表现 2.淋巴结肿大 3.黄疸 4.肝肿大 5.心瓣膜杂音 伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 淋巴细胞性白血病 淋巴瘤 传染性单核细胞增多症五、诊断及鉴别诊断1.皮肤表现 2.淋巴结肿大 3.黄疸 4.肝肿大 5.心瓣膜杂音 伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 肝病 黄疸轻且伴贫血首先考虑溶血性贫血五、诊断及鉴别诊断1.皮肤表现 2.淋巴结肿大 3.黄疸 4.肝肿大 5.心瓣膜杂音 伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 某些血液病 某些感染 慢性充血性心力衰竭 肝硬化 肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）五、诊断及鉴别诊断1.皮肤表现 2.淋巴结肿大 3.黄疸 4.肝肿大 5.心瓣膜杂音 伴随表现五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 特别是心音强弱性质有改变者 应警惕感染性心内膜炎null五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 必须要做的检查 1.血常规 急性病毒性肝炎、伤寒、疟疾 肝硬化、脾功能亢进、血液病等 2.骨髓检查 血液病（白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等） 骨髓活检--骨髓纤维化，疟疾等 3.腹部B超、CT或MRI 脾脏形态大小，有无门脉高压或脾静脉血栓null五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 选择性检查(1) 1.溶血性疾病----网织红细胞计数、Coombs试验、Ham试验、游离血红蛋白测定、尿含铁血黄素等 2.伤寒----血、尿、粪、骨髓细菌培养及肥达氏试验和嗜酸细胞计数 3.传染性单核细胞增多----嗜异凝集试验 4.血吸虫----血吸虫抗原皮内试验和粪便孵化毛蚴 5.风湿免疫性疾病----免疫学检查,狼疮细胞null五、诊断及鉴别诊断 病史询问 体格检查 辅助检查 选择性检查(2) 6. X线检查：心影大小--心脏病 纵隔增宽、骨质破坏--淋巴瘤、多发性骨髓瘤 脾脏钙化--脾结核 食道静脉曲张--门脉高压 7. 脾穿刺：对诊断有重要价值，但有一定危险 8. 淋巴结活检确诊null思维程序 1.有无脾肿大 2.脾肿大的原因 3.如何处理 主要是病因治疗，一般不需对症处理 脾切除适应征：遗传性球形红细胞增多症 脾功能亢进 诊断性脾切除五、诊断及鉴别诊断病例病例分析男,41岁.左上腹坠胀不适,伴乏力、消瘦3个月入院 查体:浅表淋巴结不大，胸骨下段压痛。心肺无异常。左上腹稍隆起，肝肋下2cm，脾脏明显肿大，Ⅰ线11cm，Ⅱ线16cm，Ⅲ线+3cm，质较硬，无压痛。 WBC250×109/L，分类：分叶核42%、早幼粒细胞4%、中幼粒10%、晚幼粒11%、杆状粒14%、嗜酸粒5%、嗜碱粒4%，Hb 150g/L，PLT 559×109/L. 骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒细胞为主，各期粒细胞均可见，分类与外周血相似，原粒2%，早幼粒4%。Ph染色体阳性，bcr-abl融合基因mRNA阳性。腹部B超：肝不大，脾极度肿大。 本例有何临床特点，诊断是什么，有哪些诊断依据？谢 谢 ！谢 谢 ！