以大叶受累的肺炎支原体肺炎35例临床分析

实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 15 期 doi：10．3969 ／ j．issn．1006－5725．2010．15．036 作者单位：201600 上海市第一人民医院松江分院儿科（陈国 宏，邹波）；563003 遵义医学院附属医院儿科（曾炯生）；256603 滨州医学院附属医院儿科 （谢庆芝） 肺炎支原体（MP）已成为小儿肺炎的主要病因 之一，近年来发病率呈上升趋势 ［1］。 支原体肺炎胸 部 X 线表现以肺实质浸润和间质浸润为主要改 变，病变呈多样性改变，但以大叶性肺炎改变者较 少见［2］。 为此，本研究对 35 例以大叶受累的肺炎支 原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP） 患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨此类患儿的 临床特征和诊治要点。 1 资料与方法 1．1 一般资料 选取 2005 年 8 月至 2009 年 6 月 我院住院的 MPP 患儿 560 例。 纳入：（1）MPP 诊断符合《实用儿科学》标准 ［3］，采用颗粒凝集法 （试剂由日本富士株式会社提供）检测血清 MP-IgM 滴度，急性期抗体滴度 ≥ 1 ∶ 80，或恢复期较急性 期抗体滴度升高 4 倍及以上或下降至原来的 1 ／ 4 为阳性。 （2）入院当天或次天摄胸片并且影像结果 经过 2 名放射科医师先后阅片， 得出的一致结论。 （3）普通痰细菌涂片及培养、血培养及细菌抗原检 测、结核抗体、EB 病毒抗体阴性。 剔除入院前已用 大环内酯类药物及治疗结束前自动出院者。 （4）重 症肺炎诊断符合《实用儿科学》标准 ［3］，凡 MPP 发 热 ＞ l0 d，肺部体征严重，伴有肺实变、胸腔积液、 肺外脏器损害 ＞ 2 个系统以上者为重症。 1．2 方法 以大叶受累的 MPP 35 例作为大叶受 累组，入选标准：（1）从上述 560 例确诊的 MPP 患 儿中选择。（2）胸片示一个全肺叶大叶性肺炎表现。 以非大叶受累的 MPP 34 例作为非大叶受累组，入 选标准：（1）从上述 560 例确诊的 MPP 患儿中随机 选择。（2）胸片除外全肺叶大叶性肺炎表现。对两组 患儿的年龄、性别、热程、胸腔积液、肺外并发症、胸 片病变部位、重症肺炎例数、住院时间、退热时间，2 周胸片恢复例数进行比较。 1．3 统计学方法 应用 SPSS 12．0 统计软件进行 统计学分析。 计量资料正态分布者，组间比较采用 两独立样本 t 检验，结果以均数 ± 标准差表示。 计 数资料采用卡方检验，结果以百分比表示。 统计结 果以 P ＜ 0．05 为差异有统计学意义，P ＜ 0．01 为差 异有显著统计学意义。 2 结果 2．1 一般情况 以大叶性肺炎表现的 MP 肺炎患 儿 35 例；男 15 例，女 20 例；年龄 1 ～ 3 岁 2 例，4 ～ 7 岁 5 例，7 ～ 14 岁 28 例。 X 线胸片以单侧病变为 主， 病变累及 1 个肺叶 32 例，1 个以上肺叶 3 例； 以右肺中、下叶病变为主 15 例，右肺上叶 8 例，左 肺下叶 7 例，左肺下叶 5 例。 左侧实变 12 例，右侧 实变 23 例；并胸腔积液 8 例；伴肺不张 3 例；肺外 并发症 19 例；重症肺炎 7 例。 2．2 两组患儿主要症状和体征比较 见表 1。两组 患儿性别、年龄无统计学差异；大叶组患儿的热程， 体温 ≥ 38．5℃、胸腔积液、肺外并发症、重症肺炎 的例数高于非大叶组， 差异有统计学意义 （P ＜ 0．05）。 2．3 治疗方法及转归 确诊后均选用乳酸红霉素 针 ［（20 ～ 30 mg ／ （kg·d）］或阿奇霉素针 ［（10 mg ／ 以大叶受累的肺炎支原体肺炎 35例临床分析 陈国宏 曾炯生 谢庆芝 邹波 摘要 目的：探讨以大叶受累的肺炎支原体肺炎（MPP）的临床特点和诊治要点。 方法：回顾性分析 2005 年 8 月至 2009 年 6 月我院住院的 560 例 MPP 患儿的临床资料， 根据胸片提示是否为大叶性肺炎改变分为 大叶受累组（35 例）和非大叶受累组（34 例）。 记录两组患儿的年龄、性别、热程、胸腔积液、肺外并发症、重症 肺炎例数、胸片病变部位、住院时间、退热时间，对上述各项指标进行统计分析。 结果：大叶受累组发病多集 中在学龄期儿童（28 例），病变部位以右肺中、下叶为主（15 例），热程长［（12．31 ± 2．75） d vs （8．56 ± 1．67）d， P ＜ 0．01］，高热（97．14％ vs 50．00％，P ＜ 0．001）、重症肺炎（20．00％ vs 2．94％，P ＜ 0．05）、胸腔积液 （22．86％ vs 5．88％，P ＜ 0．05） 及肺外并发症比例高 （54．29％ vs 29．41％，P ＜ 0．05）， 治疗后退热时间 ［（4．12 ± 1．28）d vs （2．55 ± 0．86）d，P ＜ 0．001］、住院时间明显增长［（13．55 ± 2．76）d vs （8．34 ± 1．65）d，P ＜ 0．001］，与非大叶组比较 差异有统计学意义（P ＜ 0．05）。 结论：大叶受累的 MPP 好发于学龄儿童，症状重、并发症多见，红霉素、阿奇霉素 序贯治疗有效，但住院时间长。 有必要提高对大叶性 MPP 的认识，尽量早诊断早治疗，减少后遗症的发生。 关键词 肺炎，肺炎球菌性； 肺炎支原体； 回顾性分析 2772 实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 15 期 表 1 两组患儿临床症状体征比较 例（％） 组别 大叶受累组 非大叶受累组 t 值 χ2值 P 值 例数 35 34 男性 15（42．86） 16（47．06） 0．123 ＞ 0．05 年龄（x ± s，岁） 8．85 ± 3．15 7．89 ± 2．95 0．429 ＞ 0．05 热程（x ± s，d） 12．31 ± 2．75 8．56 ± 1．67 3．310 ＜ 0．01 热程 ≥ 11 d 23（65．71） 13（38．24） 5．219 ＜ 0．05 体温 ≥ 38．5℃ 34（97．14） 17（50） 19．879 ＜ 0．001 胸腔积液 8（22．86） 2（5．88） 6．192 ＜ 0．05 肺外并发症 19（54．29） 10（29．41） 4．370 ＜ 0．05 重症肺炎 7（20） 1（2．94） 4．896 ＜ 0．05 表 2 两组治疗指标比较 x ± s 组别 大叶受累组 非大叶受累组 t值 χ2值 P值 例数 35 34 住院时间（d） 13．55 ± 2．76 8．34 ± 1．65 4．653 ＜ 0．001 退热时间（d） 4．12 ± 1．28 2．55 ± 0．86 5．452 ＜ 0．001 2周胸片恢复［例（％）］ 18（51．43） 28（82．35） 7．422 ＜ 0．01 （kg·d）］静脉输液治疗，症状体征控制后改为口服 大环内酯类药。对高热症状重、发热时间长、炎性指 标较高者，应用肾上腺皮质激素和（或）丙种球蛋白 治疗。 大叶组患儿的住院时间、退热时间长于非大 叶组；两周胸片恢复例数少于非大叶组，差异有显 著统计学意义（P ＜ 0．01），见表 2。 大叶组 1 例肺实 变吸收不良，后转入专科医院行纤维支气管镜灌洗 治疗痊愈出院。 3 讨论 MPP 是小儿肺炎的重要病原体之一，是一种介 于细菌和病毒之间的微生物， 无细胞壁结构， 近年 来发病率呈上升趋势，并可引起流行 ［4］，因此，越来 越受到人们的重视。 MPP 发病以学龄儿童多见［1，4］， 而大叶性 MPP 的年龄特点目前尚无确切资料，本 资料显示可见于任何年龄阶段小儿，但仍以学龄期 儿童多见，平均年龄、男女之间发病率和非大叶性 MPP 比较无差异（P ＞ 0．05）。仍符合 MPP 的年龄特 点。 在小儿患者中， 肺 MP 感染所致小儿下呼吸 道感染的病理类型多种多样 ［1］， 但一般表现为支气 管肺炎和间质性肺炎，而引起大叶性肺炎较少见［2］。 MPP 的肺部 X 线异常率明显高于肺部体征阳性 率，其表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以下肺 最多，右侧多于左侧 ［1－2］。 本资料显示，大叶受累的 MPP 也以右肺为主。 以大叶受累的 MPP 近年有增 多之势， 有研究认为肺大叶性改变是 MPP 引起多 种并发症和后遗症的危险因素 ［5］。 本资料显示此类 肺炎往往症状重，多表现为稽留高热、病程长，热程 多 ＞ 11 d。个别急性期可发生肺损伤、呼吸窘迫，虽 经大环内酯类抗生素治疗，但体温下降缓慢，咳嗽 较难控制，可并胸腔积液，严重者可发生肺坏死，肺 实变。 部分患儿表现为重症 MPP。 顽固咳嗽，早期 咳嗽以刺激性痉挛性为主，无痰或痰液较少。 后期 有痰，黏稠，偶含少量血丝，而且由于肺部实变、不 张以及胸腔积液的原因， 患儿可出现呼吸急促、呼 吸困难，患侧呼吸音明显减弱。 目前儿童支原体感染的抗生素治疗主要以大 环内酯类药物为主 ［6］，本研究资料显示大环内酯类 药物治疗大叶性 MPP 有效， 除 1 例纤维支气管镜 灌洗治疗外其余都治愈， 但治疗过程中的退热时 间、 住院时间较非大叶性 MPP 明显增长，2 周胸片 恢复例数则明显减少，差异均具有显著统计学意义 （P ＜ 0．01）。至于疗效较差是 MP 耐药问题［7］还是和 本身病情较重有关有待进一步研究。 MPP 的发病目前已经公认支原体直接损害和 感染后免疫反应为主要发病机制 ［1］，体外以及支原 体肺炎患者血清中的细胞毒素 MPN372 已经被国 外科研者发现，证实了 MP 可产生细胞毒素 ［8］。 从 临床可以观察到，重症 MPP 患儿后期痰液黏稠，不 易咳出，影像学上易出现肺不张，因此有的学者分 析与黏液、 纤毛系统功能损害有关而提出黏液－纤 毛系统损害机制。 还有的学者观察到 MP 肺炎患者 抗体滴度持续升高，临床进展迅速，短期内迅速出 现肺部大面积受累，呼吸衰竭甚至全身炎症反应综 合征而提出 MP 感染后机体产生了强烈的免疫应 答反应机制［1，9］。 陶枫等［10］观察到大叶性 MPP 的炎 症反应程度较重， 并且大叶性 MPP 常见于免疫力 较强的学龄期儿童， 因此可推测大叶性 MPP 的机 制仍然是支原体直接损害和感染后免疫反应，只是 机体机体免疫应答反应更为强烈，导致临床症状和 体征更加严重。 大叶性 MPP 症状重、并发症多见、部分还表现 为重症肺炎，不及时治疗危及患儿的生命安全。 因 此，早期诊断早期治疗显得尤为重要。 当胸片为大 叶性肺炎改变时，我们不能只简单的考虑为肺炎链 球菌肺炎、浸润性肺结核，而大叶性 MPP 亦是一个 不容忽视的问题，关键是需要掌握各种特殊病原肺 炎的临床特征，病情的动态观察和病原学资料的获 2773 实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 15 期 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶 性肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势，而其死 亡率高于其他任何女性生殖系统肿瘤。 70％以上卵 巢癌病例就诊时已为晚期 ［1］，而晚期患者长期生存 率不超过 25％ ［2］。 如果卵巢癌患者能在早期被诊 断、治疗，其预后则非常理想。 在 I 期获得诊断的卵 巢癌，90％以上可通过手术和化疗来治疗且可达很 好效果， 但目前仅 25％卵巢癌可以在 I 期被发现。 这其中一方面原因是卵巢癌缺乏特异性的症状体 征，另一方面是缺乏有效的筛查方法。因此，提高卵 巢癌的早期诊断水平、监测其治疗效果一直以来都 是妇科肿瘤医生关注的热点。近年来有研究发现人 附睾分泌蛋白（human elpididymis protein 4，HE4）在 某些卵巢恶性肿瘤中表达， 而良性肿瘤中不表达， 且 HE4 能经过血液检验明确其存在 ［3］。 本研究通过对 2008 年 10 月至 2009 年 3 月在 广东省人民医院妇科病房因“盆腔包块”及部分子 宫体肿瘤而入院的 158 例患者静脉血标本作研究， 欲初步验证 HE4 在盆腔组织中的分布， 实验性探 索其术前在盆腔包块中鉴别出卵巢癌的价值。 1 对象与方法 1．1 研究对象 采血对象为 2008 年 10 月至 2009 年 3 月在广东省人民医院妇科病房因 “盆腔包块” 取，如果患儿有高热、较剧烈的刺激性干咳、肺内大 片状阴影，又无条件做病原学检查，可用大环内酯 类抗生素试验治疗， 以便最大程度减轻患者的痛 苦，减少后遗症的发生。 4 参考文献 袁壮，陆权，邓力，等 ． 肺炎支原体肺炎的诊治 ［J］． 中国实用 儿科杂志，2008，23（6）：561－572． 张延熹，吕婕 ． 儿童胸部疾病影像诊断 ［M］． 北京：科学技术 文献出版社， 2009：181－188． 吴瑞平 ，胡亚美 ，江载芳 ． 诸福棠实用儿科学 ［M］． 7 版 ． 北 京：人民卫生出版社，2002：1204－1205． Vervloet L A，Marguet C，Camargos P A． Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias ［J］． Braz J Infect Dis，2007，11（5）：507－514． 左慧敏，刘秀云，江载芳． 肺炎支原体肺炎患儿发生后遗症的 危险因素研究 ［J］． 临床儿科杂志，2008，26（7）：566－570． Sanchez-Vargas F M， Gomez-Duarte O G． Mycoplasma pneumoniaean emer-ging extra-pulmonary pathogen ［J］． Clin Microbiol Infect，2008，14（2）： 105－115． Suzuki S，Yamazaki T，Narita M，et al．Clinical evaluation of macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae ［J］． Antimicrob Agents Chemother， 2006，50（2）：709－712． Kannan T R， Baseman J B． 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卵巢子宫内膜异位囊肿中表达比例分别为 10．34％（3 ／ 29）、7．14％（2 ／ 28）、5．13％（2 ／ 39）。 作为单一检测指标，HE4 及 CA125 对卵巢恶性上皮性肿瘤的诊 断敏感性、 特异性、 阳性预测值、 阴性预测值分别为 66．67％、90．32％、80．00％、82．35％和 55．56％、83．87％、 66．67％、76．47％。两者联合检测，可使各值分别达 83．33％、74．19％、65．22％、88．46％。结论：HE4 在卵巢恶性上 皮性肿瘤中表达很高，而在盆腔非恶性肿瘤中表达很低。 作为检查指标，HE4 的诊断价值较 CA125 高，在盆 腔肿瘤的良恶性鉴别上较有优势。 若两者联用，可明显提高对肿瘤的诊断敏感性。 关键词 卵巢肿瘤； HE4； CA125； 盆腔包块 2774