儿童难治性支原体肺炎60例诊治分析

儿童难治性支原体肺炎 60 例诊治分析 陕西省合阳县中医医院 (合阳 715300)　张军荣 摘　要　目的: 探讨难治性肺炎支原体肺炎 (M PP)的诊断和治疗。方法: 对 60 例重症M PP 患儿的临床现, 诊治过程进行回顾性分析。结果 : 58 例患者完全治愈, 疗程最长者达 4 个月, 有 2 例引起闭塞性支气管炎, 效果较差。结论: 难治性M PP 应早期诊断, 分析其病因, 及时应用阿 奇霉素, 采用序贯治疗适时加用利福平、肾上腺皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗。 主词　肺炎, 支原体ö诊断　肺炎, 支原体ö治疗　儿童 【中图分类号】　R 563. 1　【文献标识码】　A 　【文章编号】　100027377 (2010) 0821029202 　　肺炎支原体 (M ycop lasm apneum on iae,M P ) 为儿 童社区获得性肺炎的常见病原体之一, 近年临床发现 儿童难治性支原体肺炎 (M ycop lasm apneum on iae, M PP ) 发病率有增多趋势, 病情较重、病程长、病情反 复、治疗效果不佳, 并常伴有肺外多系统并发症, 给临 床治疗带来一定困难, 我院于 2007 年 5 月至 2010 年 1 月收治儿童难治性支原体肺炎 60 例现分析如 下。 临床资料 1　一般资料　2007 年 5 月至 2010 年 1 月我院 收治难治性支原体肺炎 60 例, 其中男 32 例, 女 28 例, 年龄 1～ 14 岁, 入院时病程 3～ 7d 15 例, 8～ 13d 45 例, 平均 8. 4±2. 3d, 平均住院治疗时间 23d。诊断均符 合以下: ①经大环内酯类抗生素治疗效果不佳 (单 用大环内酯类抗生素治疗 1 周左右患儿病情仍未见好 转) ; ②临床表现病情重或出现严重肺外并发症; ③病 程超过 1 个月仍迁延不愈[ 1 ]。 2　临床表现　均以发热、咳嗽起病, 体温达 39℃ ～ 41℃, 咳嗽剧烈, 无痰或白色粘液痰, 患侧肺部叩诊 浊音, 呼吸音减低, 有 50 例伴有肺外并发症, 其中心肌 损害 45 例, 支原体脑炎 8 例, 肾脏损害 6 例, 过敏性紫 癜 2 例, 川崎病 2 例, 胸腔积液 5 例, 先天性心脏病 6 例。 3　实验室检查　60 例中, 病程 7d 时查支原体抗 体 IgM 阳性 30 例, 病程 14～ 21d 时复查均转为阳性, 肺炎支原体培养阳性 60 例, 所有患儿均有肺部异常X 线平片, X 线胸片位于双侧肺 18 例, 单侧肺 42 例, 分 为以下 4 种类型: ) 型 10 例, 表现为肺实质阴影, 其中 位于右下肺 6 例, 右中叶 4 例, Ê 型表现为肺门淋巴结 肿大, 共 8 例, Ë 型 8 例, 表现为支气管周围均质或不 均质的阴影, 肺血管阴影的境界不明显的斑点状阴影;Ì 型 34 例, 表现为全肺野的弥漫阴影, 阴影呈均质的 斑状, 多伴有肺血管周围的浸润阴影。有 4 例合并有叶 或段性肺不张 3 例行纤维支气管镜检查, 段支气管通 气不畅, 息肉样新生物致开口闭塞 2 例, 黏液栓堵塞 1 例。有 2 例考虑为M PP 合并闭塞性支气管炎。 4　治疗及结果　治疗每天给予红霉素 30～ 40m gökg 静脉滴注 2 周, 或阿奇霉素 7～ 10 m gökg·d 静脉滴注 3d 停 4d 共 2 周。效果不佳者同时加用利福 平每天 10 m gökg 口服。有 30 例加用了甲泼尼龙 2 m gökg 静脉滴注, 连用 3d, 25 例加用了人血丙种球蛋 白 400m gökg 连用 5d, 混合感染者加用第 3 代头孢类 敏感的抗生素。有肺外并发症的患者, 给予相应的对症 处理。对严重而发展迅速的支原体肺炎, 用抗生素不能 控制进展或合并支原体脑炎的患者。及时应用甲基泼 尼松龙冲击治疗, 迁延不愈者采用序贯治疗, 耐心用 药, 以达到根治的目的。结果 58 例病人完全治愈, 最短 时间 10d, 最长为 4 个月, 有 2 例患者诊断为闭塞性支 气管炎, 疗效差, 病情改善不明显。 讨　论 肺炎支原体肺炎是儿科的一中常见疾病, 以往认 为多见于 5～ 15 岁儿童, 本组资料提示婴幼儿亦可感 染, 而且病情较重。近年来难治性M PP 报道逐渐增 多, 目前尚无统一标准, 本组资料以临床症状的轻重, 对大环内酯类的敏感性, 以及是否合并肺外并发症来 诊断是否属于难治性, 资料表明该诊断标准可靠, 可避 免误诊。肺外并发症是导致难治的重要原因之一, 一般 在发病后 7～ 10d 左右出现, 常见并发症为胸膜炎、心 血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、神经系统等 多系统损害, 及时的诊断及治疗肺外并发症, 可改善其 预后, 临床研究发现难治性M PP 患儿感染期可出现 细胞免疫功能紊乱, 主要为CD 4+ T 细胞数量明显降低 致其相关联的细胞因子紊乱[ 2 ] , 在抗感染免疫中 T 细 胞相应的活化功能障碍, 从而导致患儿机体免疫功能 低下, 同时 T 细胞活化障碍还可导致B 细胞增殖、分 化不能。由于由 T 细胞辅助的特异性抗体产生障碍, 进而导致机体体液免疫功能低下。体内细胞及体液免 疫功能紊乱, 可导致肺内炎症进一步加重并出现肺外 9201陕西医学杂志 2010 年 8 月第 39 卷第 8 期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 各系统的严重并发症, 严重者可表现为全身炎症反应 综合征或导致多器官功能障碍综合征, 或引起多脏器 功能衰竭, 甚至死亡[ 3 ] , 本组病例 50 例合并肺外并发 症, 临床症状及肺部体征均较重, 单用大环内酯类抗生 素疗效差, 考虑与混合感染及原有的基础疾病有关, 经 加用头孢类抗生素后感染控制, 混合感染易使病情变 得复杂, 导致迁延不愈。因此在M PP 治疗过程中, 一 旦发生难治性M PP 应尽快联合使用敏感的抗生素。 目前认为肺炎支原体与人体心、脑、肺和平滑肌上皮存 在着共同抗原, 感染后可产生相应的自身抗体, 形成免 疫复合物, 引起肺外靶器官病变。因此对于耐药病例及 重症患者应及时应用丙种球蛋白及肾上腺皮质激素冲 击治疗可取得较好疗效。目前认为甲基泼尼松龙能阻 止炎症反应的发展, 减轻感染中毒症状。丙种球蛋白能 增强机体的抗感染能力, 并且有抑制异常的免疫反应 的作用。本组病例研究发现难治性M PP, 与对大环内 酯类抗生素耐药有关, 因此在难治性M PP 治疗中, 要 耐心应用红霉素、阿奇霉素行序贯治疗, 以达到根治的 目的, 疗效差者可联合应用利福平治疗, 可取得较好的 效果, 若序贯疗法效果不佳时, 应考虑可能已发生混合 感染, 可加用头孢类抗生素, 拓宽抗菌谱, 以期达到广 谱抗菌作用。对于合并肺不张的患者, 应及时应用纤维 支气管镜行支气管肺泡灌洗, 可取得较好的疗效。 总上所述, 肺炎支原体可引起重症肺炎及迁延性 肺炎, 部分患者治疗效果差, 应及时寻找难治的病因及 基础疾病, 充分完善相关的病原学检查, 以做到早期诊 断、早治疗, 合理的进行序贯性治疗, 及时应用丙种球 蛋白和肾上腺皮质激素, 可取得较好的疗效。 参考文献 [ 1 ]　孙光茂, 徐爱红, 董海营. 中西药合用治疗难治性肺炎支 原体肺炎观察. 实用中医药杂志, 2004, 20: 5662571。 [2 ]　杨　勇, 王　瑜, 陈宗波. 难治性肺炎支原体肺炎患儿 T 细胞活化功能状态的变化. 实用儿科临床杂志, 2006, 21 (20) : 140021405. [ 3 ]　W aites KB , T alk ington. D F. M ycop lasm a. pneumon iae. and its ro le as a num an pathogen. C lin M icrob io l R ev, 2004, 17 (4) : 6972728 (收稿: 2010203218) 深静脉血栓住院患者肺栓塞相关研究 陕西省商洛市商州区人民医院心内科 (商州 726000)　刘晓红　李　巍　崔成志 摘　要　目的: 探讨急性期和亚急性期深静脉血栓形成 (DV T ) 住院患者, 发生肺栓塞 (PE) 的危险因素。方法: 对 153 例入选的深静脉血栓形成患者空腹抽血, 进行凝血时间、活化的部分凝 血活酶时间、纤维蛋白原、C 反应蛋白、血沉、D 2二聚体、抗心磷脂抗体等检测, 同时进行顺行静脉 造影或静脉血管超声检查确诊, 并通过L ogist ic 回归分析寻找深静脉血栓形成住院患者, 发生肺 栓塞的危险因素。结果: 153 例深静脉血栓形成患者中, 32 例发生 PE, 发生率为 20. 9%。PE 组活 化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、C 反应蛋白、D 2二聚体水平均高于非 PE 组, 差异有显著性 (P < 0. 05)。凝血时间、血沉、抗心磷脂抗体在两组间未见显著性差异。经L ogist ic 回归分析示C 反应蛋白和D 2二聚体是造成DV T 住院患者发生 PE 的独立危险因素。结论: C 反应蛋白和D 2二 聚体可能是造成DV T 住院患者发生 PE 的独立危险因素。 主题词　静脉血栓形成ö并发病　肺栓塞　C 反应蛋白ö血液　@D 2二聚体　危险因素 【中图分类号】　R 543. 6　【文献标识码】　A 　【文章编号】　100027377 (2010) 0821030203 　　深静脉血栓形成 (D eep venou s th rom bo sis, DV T ) 和肺栓塞 (Pu lm onary em bo lism , PE) 是静脉血 栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式, 一 起 被 称 为 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 (V enou s th rom boem bo lism , V T E) [ 1 ] , 几乎所有的 PE 都来源 于下肢DV T [ 2 ]。每年, 欧洲和北美的静脉血栓栓塞症 发病率约为每 10 万人中分别有 160 人、20 人和 50 人 患有 DV T、有表现症状的非致命性 PE 和致命性 PE [ 3 ]。在住院病人中, 以前误认为是术后正常反应的 下肢肿胀, 被检出是DV T 的可高达 57%～ 84% [ 4 ] , 住 院病人中的 PE 发生率比一般人群高 10 倍[ 1 ]。我们以 西安交通大学医学院第一附属医院住院的DV T 患者 为基础, 进行前瞻性观察, 旨在建立DV T 住院患者发 生 PE 的预测模型, 早期发现 PE 并及时干预其治疗, 为降低致死性 PE 的发生率及改善其预后提供依据。 对象和方法 1　研究对象　从西安交通大学医学院第一附属 医院 2008 年 10 月至 2009 年 10 月周围血管科住院的 0301 陕西医学杂志 2010 年 8 月第 39 卷第 8 期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net