心肺复苏

近五十年来，药物心肺复苏经历了三个阶段：     上世纪八十年代前期，人们应用“心三联”，即肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素。八十年代后期曾一度应用另一种配方“新三联”，既肾上腺素、阿托品和利多卡因。在九十年代后，人们开始应用大剂量肾上腺素（2～5mg/次）抢救心跳骤停，但仍存在不能提高心肺复苏的成功率和有较高的“石头心”发生率的问题。 　　所谓“石头心”是指心脏处于痉挛收缩状态，无明显舒张动作，也无明显射血功能。心跳骤停的病理生理过程涉及交感神经系统、副交感神经系统、腺苷等生化介质多个方面。肾上腺素主要作用却局限于交感神经系统，所以探索新的可兼顾多个系统的复苏药物配方，例如多种药物联合应用（即鸡尾酒疗法），是心肺复苏的主要研究方向之一。 　　现在又发现，治疗呼吸疾病的老药——氨茶碱对反复应用肾上腺素治疗无效的心跳骤停者，有恢复心电活动和自主循环的作用。尤其是大剂量使用氨茶碱，疗效更加显著。 　　氨茶碱心肺复苏的理论基础 　　氨茶碱有拮抗腺苷的作用。心肌缺血和缺氧时，肌体大量释放的腺苷，可降低起搏细胞的功能，减慢心率，抑制房室传导，扩张血管，显著增加电除颤的阈值和拮抗儿茶酚胺兴奋的作用。茶碱含有甲基黄嘌呤，而黄嘌呤可以竞争性抑制腺苷受体介导的反应。氨茶碱是85％的无水茶碱和乙二胺的复合物，其拮抗腺苷的需要剂量相当低，完全拮抗受体的剂量是5～7mg/kg。其次，氨茶碱还是磷酸二酯酶抑制剂，可减少CAMP的破坏，从而增强儿茶酚胺类药物对心脏组织的作用。故推测氨茶碱有助于心跳骤停的治疗。 　　加大氨茶碱用量效果更显著 　　该研究创新点之一是，心肺复苏时提高氨茶碱的应用剂量，取得良好效果。当患者出现室性停搏或缓慢的室性节律，且反复应用肾上腺素（1～5mg/次，3～5分钟后可重复使用）和阿托品等复苏药物无效时，给予大剂量氨茶碱静脉快速推注（0.25g～0.5g/次，3～5分钟后重复，最大剂量为1.0g），并配合胸外按压直至心跳活动恢复后终止。32例心跳骤停后肾上腺素无效的病例，给予静脉注射氨茶碱（0.5～1.0g）后,自主循环和自主呼吸恢复率均为50.0％，6h存活率为50.0％，24h存活率为25.0％。 　　氨茶碱与肾上腺素合用有协同作用 　　我们又在大鼠窒息致心脏停搏的动物模型中，发现氨茶碱与肾上腺素合用有协同作用：一、有助于心电活动的恢复，起效时间较单独使用肾上腺素快。二、有助于自主循环的恢复，平均血压高于单独使用肾上腺素和氨茶碱。三、有助于存活时间的延长。其协同作用可能基于以下两种机制：①氨茶碱可解除腺苷限制心脏对儿茶酚胺的反应，从而增强肾上腺素的复苏效果。②氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂，抑制CAMP降解，肾上腺素作用于心肌β－受体，激活腺苷酸环化酶，促进CAMP合成。CAMP使Ca2＋激活，最终使心肌收缩力增强。 　　“石头心”的发生率低了 　　大量研究明，大剂量肾上腺素并不能提高心肺复苏成功率。其原因可能与心脏过度收缩引起舒张障碍，即“石头心”的发生有关。该研究的另一创新点是，在大鼠实验中发现，氨茶碱致“石头心”的发生率远低于肾上腺素。此研究成果应引起临床上的重视。 　　总之，氨茶碱对肾上腺素治疗无效的心跳骤停患者，有恢复心电活动和自主循环等作用，故作为肾上腺素的补充复苏药物，是值得提倡的。但由于所有病例均在反复应用肾上腺素等药物无效后，且均距心跳骤停较长时间，才开始应用氨茶碱，因此更早期应用氨茶碱能否取得更好复苏效果？或在复苏早期单独应用氨茶碱的作用？或能否替代肾上腺素用于心跳骤停的病人？都还有待于探讨。                             解放军总医院急诊科孟庆义 　　孟庆义 　　教授、博士生导师。1998年日本大分医科大学、2000年美国克利夫兰医学中心进修，2001年约翰霍普金斯大学心内科博士后。获全军医药卫生科技成果奖5项，主要研究方向为心血管急症的救治、心肺脑复苏及长期原因不明发热的诊治。首次证明抗艾滋病蛋白酶抑制剂类药物对心脏的损害作用。发表200余篇，主编8部著作