胃癌术后复发治疗修饰

null胃癌术后复发治疗的护理查房胃癌术后复发治疗的护理查房二十病区 刘星星null时 间：2012-11-27 地 点：护士办公室 主持人：王晶晶 主查人：唐云云null参加人员： 缺席人员： 缺席人员阅读后签名：胃癌胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95％。 日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低。 发病年龄高峰为40岁～60岁 ，男性高于女性。 胃癌在我国发病率很高，以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。 分 类分 类早期胃癌 仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。 中晚期胃癌 蕈伞型、溃疡型、浸润型、混合型、多发癌病 因病 因慢性胃病：胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉 胃黏膜上皮异型性增生 HP感染：WHOHP作为人类胃癌的Ⅰ类致癌原 环境、饮食、遗传因素 亚硝胺类化合物 腌制食物、烟熏食物（含高浓度硝酸盐）临床表现临床表现症状 早期胃癌可毫无症状。晚期胃癌症状分为4个方面。 1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。 2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 3.胃癌的机械性作用引起的症状，如胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。 临床表现 临床表现 体 征 1、早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。 2、1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。 胃大部切除术后并发症 胃大部切除术后并发症 胃出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后的梗阻 胃大部切除术后倾倒综合症、低血糖综合症 胃排空延迟 残胃癌 其他：吻合口溃疡 碱性反流性胃炎 营养障碍 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 症状 早期上腹不适，食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，恶心、呕吐、进食困难。呕血、黑便。 体征 晚期可见上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 检查 游离胃酸低，红血球压积、血红蛋白、大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 线气钡双重造影可清楚显示有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。 纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 脱落细胞学检查 可疑胃癌时行此检查。 B超 可了解周围实质性脏器有无转移。CT检查 了解与周围脏器关系，有无切除可能。 免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。 为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。null病 史患者病情：患者病情：床号：2035 姓名：蔡保弟 性别：男 年龄：76岁 籍贯：江苏盐城 null入院日期：2012-10-4 入院医疗诊断：胃癌术后复发 主 诉：胃癌术后一年余 现病史 现病史 患者一年余前无明显诱因下觉上腹部隐痛不适，在我院查电子胃镜及病理提示胃癌（具体不详），遂入住我院普外科行“胃癌根治性切除术”，术后给予积极护胃、抗炎、营养等对症支持治疗，恢复尚可，术后定期门诊随访复查。于今年8月29日入住我科，查上腹部增强CT示：胃癌术后改变；腹膜后淋巴结肿大；胆囊炎。9月3日行“奥沙利铂100mgd1+亚叶酸钙0.3d1-3+氟尿嘧啶1.0d1-3”方案化疗，治疗过程中给予积极保肝、护胃、增强免疫补液等对症处理。恢复尚可，已今为求进一步复查，收住入我科。患者目前无明显不适主诉，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，病程中，患者精神好，食欲可，睡眠一般，大小便无明显异常，体重无明显减轻。既往史 既往史 否认“肝炎”病史，40余年前有“结核”病史，现已治愈，否认“高血压、糖尿病”病史，无食物及药物过敏史，无输血史，预防接种随社会。 家族史 否认家族中有“血友病，结核”等遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。 2、休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。 3、排泄情况：大便每1日1次，尿量：1800ml/日。 4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，自主活动能力正常。 5、嗜好：无烟酒嗜好。心理社会资料心理社会资料 患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。患者育有两子一女，现有家属照顾。身体评估：身体评估： T：36.2℃ P：65次/分 R：18次/分 BP:150/100mmHg 身高：170cm 体重：60kg神 志清晰，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，安静面容，查体合作。心肺腹部体检无阳性体征。实验室及其他诊断性检查结果：实验室及其他诊断性检查结果：2012-10-05 血液分析示 白细胞：3.6×109／L 2012-10-10 复查白细胞 ：15.70×109／L 2012-10-06 CT示：胃MT术后改变 右上肺高密度结节 考虑转移性MT可能 腹膜后淋巴结肿大目前主要治疗方案：目前主要治疗方案： 予清淡易消化的软食，还原性谷胱甘肽、艾迪、胸腺肽增强免疫力及补液对症治疗。 于2012-10-12在局麻下行肺穿刺活检术，术后患者神志清醒，呼吸平稳，生命体征平稳，予止血补液对症治疗。病理检查示肺部组织良性病变。 2012-10-17予“奥沙利铂100mgd1+亚叶酸钙0.3d1-3+氟尿嘧啶1.0d1-3”方案化疗，治疗过程中给予积极保肝、护胃、补液等对症处理。主要护理问题：主要护理问题： 1、焦虑：担心疾病预后有关。 2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 3、舒适度的改变：与药物不良反应有关。 4、疼痛：与疾病有关。 5、预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关。 6、营养性失调：低于机体需要量，与厌食、化疗药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 7、活动受限：与深静脉置管有关。 8、体温过高：与化疗药物及坏死细胞有关。 自理缺陷：与医源性制动有关。 9、潜在并发症：有深静脉血栓的危险。 10、有皮肤完整性受损的危险：与卧床休息有关。 11、有感染的危险；与白细胞低及深静脉置管有关。 主要护理： 主要护理措施： 1、焦虑：提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。 2、 知识缺乏：向患者介绍化疗的可行性、安全性以及可能出现的情况和化疗出现的反应，介绍深静脉置管的使用优点、配合要点及注意事项，从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗 3 、舒适度的改变，疼痛：观察患者疼痛的性质，持续时间以及患者所能忍受的范围，指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛。 4、预感性悲哀：向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，保持乐观积极心态。 5、营养失调：与清淡易消化的食物，避免化疗引起的呕吐或进食过少而引起的低血糖、尿少等反应。另外注意提供良好的进餐环境，饮食宜色香味俱全、鼓励患者合理饮食、少食多餐。 6、活动受限：嘱其卧床休息时，健侧肢体做屈曲收缩等运动，患侧肢体做股四头肌等长收缩运动，并按摩患侧肢体，防止深静脉血栓的发生。深静脉置管拔出后可适当下床活动。 7、体温过高：体温升高时，向患者解释体温升高的原因，消除顾虑，，严密检测体温变化，半小时测量一次，并嘱其多饮水，大于38.5度时指导其物理降温方法，遵医嘱予双氯芬酸钠一粒肛门注入，协助其更换潮湿衣裤，测量体温直至正常。 8、自理缺陷：将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。 9、有皮肤完整性受损的危险：嘱其在床上q2h翻身，修剪指、趾甲，防止抓伤，多食高蛋白高维生素饮食，身体情况允许情况下床活动密切监测皮肤情况。 10、潜在并发症 有感染的可能：嘱患者尽量避免去公共场所,以防止呼吸道感染，减少陪探人员，防止交叉感染，多食新鲜蔬菜水果，增加抵抗力 11、用药指导：向病人讲解用药名称、作用，以及可能出现的副作用，缓解病人紧张情绪，使用奥沙利铂组输液时，为预防药物神经毒性，输液速度控制在2-3小时。奥沙利铂组输液应做到四禁：禁止使用生理盐水稀释，禁止冷水漱口和冷食，禁止同时输入碱性药物，禁止接触铝制品。嘱患者多饮水大于3000ml/d，以缓解药物引起的反应。对化疗药物引起的恶心呕吐，遵医嘱以止吐药物。 主要护理措施：主要护理措施： 12、肺组织活检穿刺护理措施： 术前：心理护理，缓解紧张等负性心理；指导其行扫描及进针穿刺病变组织时需屏气，目的是使病灶定位及穿刺时均处于相对固定位置，以免因受呼吸运动的影响而造成胸膜划伤或一次进针穿刺失败，进而导致并发症尤其是气胸的发生。指导其做好屏气训练，即深吸一口气，停止10-15秒。然后缓慢呼出。 术后：密切检测生命体征的变化，观察早期有无胸闷、气急、胸痛情况。穿刺部位有无出血症状，避免剧烈运动，一旦发生上述情况，立刻通知医生，并遵医嘱予止血对症治疗。 13、深静脉置管的护理措施： 心理护理：主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理。 固定与消毒：穿刺后第一日更换BD无菌贴膜外固定，严格执行无菌操作，防止感染。可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，每班交接注意管道通畅，使用生理盐水20毫升通管，输液装置每日更换。同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。封管使用生理盐水20毫升和肝素液10毫升脉冲式正压封管。避免患肢剧烈运动，禁止盆浴，限制淋浴。健康教育健康教育饮食指导 应进食清淡、低脂肪，低胆固醇，高糖类、丰富维生素饮食，如鱼类、蛋类、及新鲜蔬菜水果等，避免刺激性食物，少量多餐，鼓励患者多饮水，排解毒素 卫生宣传 注意休息、劳逸结合，避免重体力劳动，参加适当的体育活动，增强体质，预防感冒，注意保暖，恢复期少到公共场所，保持心情愉快，利于康复。