腰椎间盘病的再手术治疗

腰椎间盘病的再手术治疗 郭昭庆 北京大学第三医院骨科 100083   随着手术技术的不断进步，因腰椎间盘病而需手术治疗的患者也日渐增多。术后大多数 患者取得了满意的疗效，但也有部分患者因疗效欠佳而需再手术治疗。 腰椎的再手术率 尽管目前尚没有确切的统计数据，但 Malter 等的一组腰椎术后 5 年随访的病例研究明 ，约 15% 的患者接受料再手术治疗。且其发生率与首次的术式、年龄等相关 ( 表 1 ， 2) 。   表 1 退变性腰椎疾病的五年再手术率 表 2 退变性腰椎疾病的再手术率（ HuRW, 1997 ） 再手术的原因 （一） 机械性原因： 1. 复发的间盘突出； 2. 节段性不稳定：医源性不稳定，融合术后假关节形成，内固定的松动断裂等； 3. 再发的腰椎管狭窄。 （二） 非机械性原因： 1. 瘢痕形成； 2. 椎间盘炎； 3. 心理因素； 4. 其它全身因素。 再手术的术前评价 （一）疼痛缓解时间 （二）疼痛的性质 一、间盘切除术后的再手术 （一）再手术原因 1. 前次手术减压不彻底：（ 1 ）减压不充分；（ 2 ）节段错误。 特点是以腿痛为主，疼痛的部位及严重程度基本同术前、临床体征及影像学表现基本同 术前。术后无症状缓解时间。 2. 前次手术节段复发突出： 下腰椎间盘切除术后复发的发生率约为 5%-10% ，大多发生在同侧，少数发生在对侧。发 生于同侧的复发间盘突出，其疼痛部位与体征术前基本一致。但症状复发前有至少 6 个月的 无症状或症状缓解期。 同侧的间盘突出复发应与瘢痕粘连鉴别。 CTM 及 Gadolinium 增强的 MRI 有助于鉴别。 3. 其它节段的间盘突出： 以腿痛为主，症状及体征不同于术前。影像学有助于诊断。 （二）再手术的适应症 与首次手术的适应症相同：有马尾神经损害时为绝对适应症；相对适应症为经正规保守 治疗后，仍有持续或进行性加重的腿痛症状，并对工作生活有影响者。硬膜下或硬膜外瘢痕 形成不是手术适应症。 （三）术式 对于复发间盘突出症的手术，间盘切除术后是否需要同时行融合术目前仍有争议。对于 大多数病例，目前尚没有证据表明，加用融合术会有利于症状的缓解。但对少数伴有明显间 盘退变及严重间盘源性腰痛的病例，应考虑加做融合术。此外，对有多次复发间盘突出的患 者，最好加做椎体间融合。 二、腰椎术后不稳定的再手术 腰椎术后不稳定大多为医源性，主要包括：术中关节突切除过多，内固定失败、假关节 形成等。症状主要为腰痛，也可伴有腿痛，特点是卧床休息或静息时症状减轻，下地活动时 加重。双侧关节突切除 1 ／ 2 以上，内固定出现松动、断裂或拔出可能出现术后不稳定。 尽管尚未公认，但一般认为，伸屈侧位片上，相对滑移超过 12% 或成角大于 11 度，或进 展性的侧弯、滑椎被认为是不稳定的征象。而在 L5-S1 ， 25% 的滑移或 19 度的成角被认为有节 段性不稳。 但并非所有的不稳定都产生症状，再手术前应仔细鉴别症状与影像学不稳定的关系，只 有两者间存在明显的因果关系时，再手术才可能取得较好的疗效。 腰椎后路内固定失败的原因主要包括：假关节形成；前柱不完整，如椎体肿瘤，不稳定 性的椎体骨折；骨质疏松等。 （一）腰椎融合术后假关节形成 腰椎的假关节发生率从 5% 到 68% 不等，主要与融合的技术﹑融合术的适应症掌握及假关 节形成的检测手段有关。假关节形成主要是因为手术技术不得当，内固定或外固定器材未能 很好地固定脊柱所引起的。植骨床局部的不良因素也是假关节的原因之一。 假关节形成的主要症状为腰椎不稳定的症状。物理学检查有时仅可发现病人有压痛及活 动受限等，常没有特殊性。平片仍是最广泛应用的检查手段。连续性骨小梁穿过植骨部位常 提示已达到坚强融合。在有椎弓根内固定及肌肉保护的情况下，伸屈侧位片上并不一定能反 映出假关节部位有很大的活动度。 CT 矢状面和冠状面的三维重建（ 3D ）是较之其它影像学方 法更可靠的检查手段，是诊断假关节所必需的。 再手术的病例需慎重选择。除非有进行性加重的不稳定或进行性加重的疼痛和神经功能 缺失，在术后 1 年内，可能达到坚强融合之前，不考虑作翻修融合术。 从技术难度、手术入路及病例选择等方面来看，假关节翻修术具有很大的挑战性。常很 难决定是行单纯前路，抑或后路，还是前、后路联合手术。对于有过多次后路手术史的病人 ，由于可提供的植骨床面积有限，建议做前路椎体间融合。也可选择前、后联合融合术。 （二）前柱不完整 正常人体大约 80% 的应力通过脊柱的前柱向下传导，因此，前柱不完整时，后方的内固 定器承受过大的屈曲应力。文献报道，粉碎性胸腰段骨折，用骨折节段上、下各一个节段的 椎弓根固定时，有 60% 的内固定失败率。此时应作前方的支撑融合。 当因前柱不完整导致后方内固定失败时，应重建前方的支撑功能。可加做椎体间植骨、 CAGE 或人工椎体植入等。同时，应对后方内固定作翻修。可通过使用更长、更粗的螺钉，或 增加固定节段等，以使固定更牢靠。 （三）骨质疏松 大量的研究表明，后方内固定失败与骨矿物质密度（ BMD ）有关。骨质疏松后，螺钉 - 骨 界面连接不牢靠，易导致螺钉松动及拔出。 对于骨质疏松病人，一旦出现内固定失败，再手术治疗对骨科医生将是一个极大的挑战 ，也极具风险。应尽量采用佩戴支具等的保守治疗治疗方法。如非行翻修术不可，则可采用 增加螺钉植入长度使其穿透前侧皮质，使用更粗的螺钉，以及增加固定节段等方法。也可在 螺钉骨质界面加注骨水泥、羟基磷灰石等。还可通过加用椎板钩以增加固定的牢靠度。此外 ，强烈推荐前方的椎间支撑植骨。 三、腰椎融合术后邻近节段退变 邻近节段退变是指原融合节断的上方或下方出现椎间盘以及椎间小关节的退变。文献报 道其发生率 5% ～ 45% 不等。可能与诊断及随访年限不同有关。腰椎融合术后邻近节段退 变也是术后症状复发或再加重的原因之一。 关于其发生机制，大多数学者认为系由于融合术后，相邻的可运动节段出现过度活动， 导致应力增加。从而更易继发不稳和退变，出现新的症状。邻近节段退变好发于融合节段的 上方。融合节段越长，相邻运动节断应力越集中，更易出现退变。 正侧位及伸屈侧位 X 线片对诊断邻近节段退变非常必要，它可直接观测到邻近节段椎间 隙高度的变化﹑椎间不稳定﹑骨赘形成﹑腰椎序列改变等退变的影像特点。同时也可对原手 术节段的融合及内固定情况作出评价。 MRI 有助于观察邻近节段是否有神经压迫。必要时可 行神经根封闭以做鉴别诊断。对于以腰痛为主者，确定症状是否由退变的邻近节段引起较困 难，因为术后下腰痛的原因很多，必要时可选用间盘造影协助鉴别。 一旦确立症状复发系由退变的邻近节段引起，应先行正规的保守治疗。对于以腿痛症状 为主者，如保守无效可考虑再手术治疗。而对以腰痛症状为主者，手术应慎重。再次手术的 目的仍是减压及稳定，由于减压常需切除一部分关节突，对局部的稳定性有影响，因此推荐 减压后同时行融合术。而在先前已融合的相邻节段行融合术，由于局部的应力增加，假关节 的发生率较高，因此推荐加用内固定，可将原内固定延伸至需融合的邻近节段。