强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗

强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗 郭昭庆 北京大学第三医院骨科 100083   强直性脊柱炎（ Ankylosing spondylitis, AS ）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要 影响中轴骨，包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致 关节的骨性强直与畸形。 由于 AS 本身的病理特点，使 AS 病人易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重 的后果。 AS 伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合 并症等方面，均有其特点，与一般的脊柱骨折有某些不同。因此，误诊﹑漏诊或处理不当的 报道屡见不鲜。 一、 AS 脊柱骨折的发生机制 正常的椎间盘和韧带富有弹性，使脊柱有可能朝各方向活动，且有减缓震荡力的作用。 AS 病人椎间盘和韧带骨化后，间盘和韧带弹性及活动度明显减少，加之这种骨化的韧带质地 常较脆，脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。此外， AS 还常引起椎体的骨质疏松，使椎 体抗压及抗张能力明显减弱。这些变化均使 AS 病人发生脊柱骨折的危险性明显增加，轻微外 伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折，或骨化的椎间盘及韧带的断裂。 由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使 强直的脊柱向一根长骨，因此， AS 病人一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱， 使骨折非常不稳定。同时由于 AS 常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中 于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。 二、 AS 脊柱骨折的特点 有关本病的发生率，各家报道不一， 1.5% ～ 23% 不等。尽管总的发生率并不算太高，但 AS 合并脊柱骨折的发生率，比正常人发生脊柱骨折的机率高 3.5 倍。 本病最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关，下颈椎﹑颈胸交界及 胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。 导致 AS 脊柱骨折的外伤往往较轻。损伤机制多为过伸伤。多为三柱骨折，且容易伴发脱 位。 AS 脊柱骨折容易并发脊髓（神经）损伤，尤以颈椎骨折伴发颈脊髓损伤多见。这可能是 由于 AS 合并的脊柱骨折多同时累及前﹑中﹑后三柱，故骨折常常相对不稳定，加之骨化的脊 柱象一根长骨，强大的杠杆力使骨折后容易伴发脱位。此外，强直性脊柱炎患者椎体骨质疏 松，骨折后松质骨出血较多，容易并发硬膜外血肿，可能也是其骨折后易致神经损伤的原因 之一。相对于颈椎， AS 胸腰椎骨折合并神经损伤的发生率较少。 AS 脊柱骨折的死亡率高。死亡原因主要为肺功能衰竭及脑血管意外。 AS 脊柱骨折多为经椎间隙骨折，此处为强直脊柱的最薄弱处。 三、 AS 脊柱骨折的影像学表现 AS 脊柱骨折在影像学上可表现为三类： 新鲜骨折和／或脱位，也有人称为剪力骨折（ s hearing fracture ）；假关节形成或称应力骨折；椎体压缩骨折。 1. 新鲜骨折及其 X 线特征 此类骨折多发生在颈椎，常有较明确的轻外伤史，损伤机制多为过伸伤。伤后出现局部 疼痛﹑活动受限等症状，多伴有神经（脊髓）损伤。 新鲜骨折在 X 线平片上可见到骨折线，骨折通常累及三柱。前柱及中柱骨折经椎体时， 在椎体上可见横行或斜行走向的骨折线。而当骨折经椎间隙时，椎间盘内常难以见到骨折线 ，但可见到骨化的前纵韧带断裂影。后柱骨折常表现为同节段的椎板骨折，同节段或相邻节 段的关节突骨折，也可表现为骨化融合的棘突间韧带的连续性中断。由于脊柱生物力学性能 的改变，骨折后常伴发移位，包括椎间隙前方的分离移位以及向后的成角移位，严重者可见 脱位或半脱位，但移位及脱位程度常常较轻。 2. 应力骨折（或称假关节形成）及其 X 线表现 此型病变常发生在胸椎和腰椎，尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或 其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见，即使有也常较轻。 应力骨折在 X 线平片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘 - 椎体的破坏性 病损（ Andersson's lesion ），表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘 不整，周围伴有骨质硬化。间盘间隙可不规则增宽。 四、 AS 脊柱骨折的诊断 尽管 AS 脊柱骨折并非疑难杂症。但由于引起骨折的创伤常较轻，甚至无明显外伤，因此 临床很容易出现漏诊或误诊，特别在患者伤后未出现截瘫症状时更易发生。一旦漏诊或误诊 ，常可导致严重的后果。已分别有假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤报道，也有下颈椎 骨折误诊为锁骨骨折的文献报告。 产生延误诊断的原因主要有以下几个方面：（ 1 ）引起骨折的暴力常较小，大部分为行 走时摔倒，有些则无明显外伤史，未引起患者及医生的重视；（ 2 ）强直性脊柱炎的长期疼 痛使病人对疼痛的耐受性增强，骨折造成的疼痛或被 AS 本身的疼痛所掩盖，或被病人和医生 误认为强直性脊柱炎“复发” ； （ 3 ）此类骨折好发于下颈椎及颈胸交界处，肩部的阻挡 常使此处的骨折难以在普通 X 光片上被及时发现；（ 4 ）强直脊柱本身的韧带钙化及骨质疏松 ，有时会使骨折线难以辨认。（ 5 ）骨折端的缺血性坏死，创伤性骨硬化易被误诊为椎体慢 性细菌性炎症；（ 6 ）部分医生对该骨折缺乏足够的认识。 因此，对于一个有 AS 病史的病人，如有新近出现或加重的颈痛﹑胸背痛或腰背痛，经卧 床休息后无明显缓解，有或轻或重的（常常较轻）外伤史，则应高度怀疑伴发脊柱骨折的可 能。对于没有明确外伤史的上述情况，也应想到脊柱骨折的可能。一旦临床怀疑脊柱骨折， 则应在仔细的临床查体的基础上，常规拍摄全脊柱正﹑侧片，以明确是否有骨折及骨折的部 位，同时避免遗漏症状较轻或无症状的骨折。如果临床高度怀疑有骨折，而普通 X 线又未能 提供骨折的证据，则应加照断层或进行 CT （包括三维重建）检查。如断层片和 CT 检查仍正常 ，而临床又不能完全除外骨折，则骨扫描可能有助于明确或排外诊断。对于伴发神经损伤的 病人，或有假关节形成的病例，以及临床怀疑有硬膜外血肿者， MRI 也是十分有价值的一项 辅助检查手段。 五、 AS 脊柱骨折的治疗 由于强直性脊柱炎并发的脊柱骨折多为不稳定骨折，因此一旦确立诊断，在转运及输送 途中，应密切注意病人的体位，可靠地固定骨折部位，否则可能引起严重的后果。不同于一 般的脊柱骨折，强直性脊柱炎脊柱骨折术前牵引的方向应与原畸形方向保持一致，重量也不 宜过大。 关于强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折的治疗，早期的文献多推荐保守治疗。主要原因是有 学者认为，强直性脊柱炎是一种全身性疾病，常伴全身其它脏器尤其是呼吸器官的的损害， 手术并发症多，手术风险大，死亡率高。但近年来随着麻醉技术及手术技巧的不断进步，主 张手术治疗的学者越来越多，这些作者认为，较之保守治疗，手术治疗能更好地稳定脊柱， 同时也能更直接地解除对神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。 因此，对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身体条件允许，可行手术治疗。 本病手术治疗的目的主要也是减压及融合稳定。减压方式的选择与一般的脊柱骨折无太 大差别，主要取决于压迫来自何方，但多数学者认为，单纯的椎板切除减压对于强直性脊柱 炎脊柱骨折病人是不可接受的。 由于骨折多累及三柱，稳定性差，因此，与一般的脊柱骨折不同，强直性脊柱炎脊柱骨 折对融合及稳定的要求更高。多数学者主张对于三柱骨折及假关节形成的病例，应行 360 度 融合。内固定对于强直性脊柱炎脊柱骨折的病人也是必须的。为了减少内固定物所承受的应 力，同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动，有学者主张，对于使用后方固定者，固定的 范围不应仅局限于骨折的间隙，而应向上﹑下各延伸 1-2 个节段。 由于颈椎所受应力相对较小，因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定可能也能以使骨折 局部稳定，从而促进骨折愈合。 由于强直性脊柱炎是一种全身性疾病，因此骨折后出现肺部及心血管系统并发症的机率 高于一般的脊柱骨折，死亡率也远远高于一般的脊柱骨折。此外，椎体的骨质疏松使术中出 血较多，韧带的骨化使正常的骨结构变得难以辨认，这些均使手术的风险性增大。因此，应 注意避免此类并发症的发生。