方便实用精神病随访表方便实用重性精神疾病患者随访服务记录表 村 组
姓名: 监护人姓名 电话 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2 家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
危险性 0级 1级 2级3级 4级 5 级
目前症状
1.幻觉 2.交流困难
3.猜疑 ...
方便实用重性精神疾病患者随访服务记录
村 组
姓名: 监护人姓名 电话 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2 家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
危险性 0级 1级 2级3级 4级 5 级
目前症状
1.幻觉 2.交流困难
3.猜疑 4.喜怒无常
5.行为怪异 6.兴奋话多
7.伤人废物 8.悲观厌世
9.无故外走 10自语自笑
11.孤僻懒散 12.其它
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其他:
其他:
其他:
其他:
自知力
1.自知力完全 2.自知力不全 3.自知力缺失
3.自知力缺失
饮食情况
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2一般3.较差
睡眠情况
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
家务劳动
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差 /
1良好2.一般3.较差 /
1良好2.一般3.较差 /
生产劳动及工作
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
学习能力
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差 /
1良好2.一般3.较差 /
1良好2.一般3.较差 /
社会交际能力
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
1良好2.一般3.较差
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次
5自杀未遂 次
关锁情况
1.无关锁 2.关锁
3关锁已解除
1.无关锁 2.关锁
3关锁已解除
1.无关锁 2.关锁
3关锁已解除
1.无关锁 2.关锁
3关锁已解除
1.无关锁 2.关锁
3关锁已解除
住院情况
0从未住院 1目前正在住院3既往住院,现未住院
末次出院时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
实验室检查
1无 2.有
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
药物不良反应
1.无 2.有_____________
治疗效果
1.治愈 2.好转
3.无变化 4.加重
是否转诊
1是2否 转诊原因____
转诊至医院及科室
用药情况
药物名称1 用法
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
药物名称2 用法
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
药物名称3 用法
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
每天 次 每次量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练
3学习能力4社会交往
5其它
本次随访分类
1.不稳定 2.基本稳定
3.稳定 4.未随访到
下次随访日期
随访医生签名
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