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方便实用精神病随访表

2012-12-01 2页 doc 74KB 86阅读

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方便实用精神病随访表
方便实用重性精神疾病患者随访服务记录 村 组 姓名: 监护人姓名 电话 编号 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2 家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 危险性 0级 1级 2级3级 4级 5 级 目前症状 1.幻觉  2.交流困难 3.猜疑  4.喜怒无常 5.行为怪异 6.兴奋话多 7.伤人废物 8.悲观厌世 9.无故外走 10自语自笑 11.孤僻懒散 12.其它 □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 其他: 其他: 其他: 其他: 自知力 1.自知力完全 2.自知力不全 3.自知力缺失 3.自知力缺失 饮食情况 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2一般3.较差 睡眠情况 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 家务劳动 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 / 1良好2.一般3.较差 / 1良好2.一般3.较差 / 生产劳动及工作 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 学习能力 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 / 1良好2.一般3.较差 / 1良好2.一般3.较差 / 社会交际能力 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 1良好2.一般3.较差 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 关锁情况 1.无关锁 2.关锁 3关锁已解除 1.无关锁 2.关锁 3关锁已解除 1.无关锁 2.关锁 3关锁已解除 1.无关锁 2.关锁 3关锁已解除 1.无关锁 2.关锁 3关锁已解除 住院情况 0从未住院 1目前正在住院3既往住院,现未住院 末次出院时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 实验室检查 1无 2.有 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 药物不良反应 1.无 2.有_____________ 治疗效果 1.治愈 2.好转 3.无变化 4.加重 是否转诊 1是2否 转诊原因____ 转诊至医院及科室 用药情况 药物名称1 用法 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 药物名称2 用法 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 药物名称3 用法 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 每天 次 每次量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练 3学习能力4社会交往 5其它 本次随访分类 1.不稳定 2.基本稳定 3.稳定 4.未随访到 下次随访日期 随访医生签名
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