第二节颅骨损伤

第二节颅骨损伤 颅骨骨折(skull fracture)指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者， 不一定都合并严重的脑损伤;没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。毕竟，颅骨 骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨 折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base);按骨折形态分为线形骨 折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture);按骨折与外界是否相通，分为 开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。开放性骨折和累及气窦的 颅底骨折有可能颅内感染或骨髓炎。 一、线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需特 殊处理，但应警惕是否合并脑损伤;骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕 硬脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注 意预防颅内感染。 颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为: (一)颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周 广泛01血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下癖血斑等现。若脑膜、骨膜均破裂，则 合并脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若筛板或视神经管 骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。 (二)颅中窝骨折(fracture of middle fossa)若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液 鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颖骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并 脑脊液耳漏(CSF otorrhea)，脑脊液经中耳由外耳道流出;若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管 流至鼻咽部，可误认为鼻漏;常合并第w ,脑神经损伤。若累及蝶骨和颖骨的内侧部，可能 损伤垂体或第II.III,IV,V,vI脑神经。若骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘩的形 成而出现搏动性突眼及颅内杂音(参阅第二十三章第五节);破裂孔或颈内动脉管处的破裂， 可发生致命性的鼻出血或耳出血。 (三)颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)累及颖骨岩部后外侧时，多在伤后1-2 日出现乳突部皮下痕血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及 皮下痕血斑;枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ix -)a脑神经)损伤。 颅底骨折的诊断及定位，主要依靠上述临床表现来确定。疲血斑的迟发性、特定部位 以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。对脑脊液漏( CSF leak)有疑 问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损 伤。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%-50%能显示骨折线;CT检查不但对眼眶及 视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 嗒脚礴 黔瓢黔戴 睡件蚕‘番垂遥瓣甲盖皿琴梦? 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等 合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床 休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和摸涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自 行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭痰口。对伤后视 力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 二、凹陷性骨折 凹陷性骨折(depressed fracture)见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹 陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture),婴幼 儿可呈“乒乓球，，凹陷样骨折(depressed "ping-pong" fracture)。骨折部位的切线位X线 片，可显示骨折陷人颅内的深度。CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。 手术适应证包括:?合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT 示中线结构移位，有脑庙可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术;?因骨折片压迫脑重要部 位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痛等，应行骨折片复位或取除手术;?在非功能部位的 小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术; ?位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不 宜手术;必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备;?开放性骨折的碎骨片易 致感染，须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。