锁骨下静脉和颈内静脉穿刺

锁骨下静脉和颈内静脉穿刺 熟悉解剖并遵循合理的原则，可安全而有效地在胸廓上口行中央静脉置管。锁骨下静脉和颈 内静脉在胸廓上口前缘内侧汇合，在胸骨柄后方形成左右头臂静脉，两侧头臂静脉汇合形成 上腔静脉。第 2 肋与胸骨角相接，对应于上腔静脉中点，第 3 肋对应于上腔静脉－右房交界 处。第 2、3 肋之间系导管头理想位置，可用于估计导管插入深度。 锁骨头向后伸入胸廓上口，将静脉自胸骨推向后侧。前斜角肌附着于第 1 肋，并分隔锁骨下 动脉和静脉。后前位上胸廓上口自后向前呈一斜坡状，因此，锁骨下动脉更偏向头侧和后侧， 锁骨下静脉与之相反。胸导管起源于胸腔，跨过左锁骨下动脉在左侧颈内静脉和锁骨下静脉 交界处注入静脉系统，因此，左侧置管可伤及胸导管。肺尖在血管后方突出于胸廓上口。气 管和食管居中。 中央静脉置管易伤及膈神经和臂从神经。臂从神经发出膈神经下行至前斜角肌侧缘，在第 1 肋内侧、前斜角肌附着处前缘进入胸腔；臂从神经从侧缘包绕腋动脉，因其位于第 1 肋后方 而得到保护。第 1 肋是锁骨下静脉穿刺的参考点。 在锁骨上或下穿刺锁骨下静脉均可行中央静脉置管，但在锁骨上穿刺风险大，因而临床应用 少。胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间偏后，穿刺颈内静脉。无论是穿刺锁骨下静脉还是颈内 静脉行中央静脉置管，适于短期使用，不宜长期留置。 锁骨下静脉在第 1 肋骨前缘穿过，位于前斜角肌与锁骨后突之间。在矢状位上，该静脉位于 锁骨内侧，并非通常认为的位于锁骨和第 1 肋之间。因此，锁骨下静脉穿刺时指向胸骨切迹 并无道理。双肩向下向后时，锁骨和前斜角肌可压迫锁骨下静脉，因此，勿蜷曲肩并使其保 持中间位，有助于锁骨下静脉充盈扩张。 肋锁韧带和锁骨下肌腱连接锁骨内侧与第 1 肋软骨。穿刺针指向胸骨切迹时将穿透肋锁韧带 和锁骨下肌腱，但并不能进入锁骨下静脉，常穿刺到骨膜，病人疼痛明显。以往的教法是穿 刺针走行于骨膜后方，病人很痛苦，而且反复穿刺可伤及静脉壁，最后还是在锁骨后方穿刺 进入锁骨下静脉。 后前位上的骨性标志有助于识别腋静脉和锁骨下静脉。肋锁关节连接处的肋锁韧带系腋静 脉――锁骨下静脉在第 1 肋侧缘的移行区。腋静脉始于臂内侧，沿胸廓圆锥呈弓形走行至肋 锁韧带处移行为锁骨下静脉。腋静脉中点位于肩胛骨喙突和胸小肌的下部。肩内侧最突出部 位即为喙突，易于定位。确定这一骨性标志时，大部分学生错误地在喙突与锁骨之间的沟内 触摸，误认为喙突更靠后，其实不然。 知道了静脉大致走向，术者可一针见血。每一次穿刺失败均增加并发症发生，血液外渗以及 血肿形成压迫静脉，也使穿刺更为困难。首次穿刺成功率最高。在锁骨中外三分之一交界处 沿假想的静脉走向行静脉穿刺，成功率高。肋锁韧带外侧腋静脉末端为理想进针点。过分贴 近近心端进入锁骨下静脉，导管易受锁骨和肋骨挤压，有折断和中央栓塞之虞。皮下穿刺应 考虑针头长度和静脉深度以确保足够的进针深度进入静脉。 有两个关键角度是三维定位所必须，一是在额面上沿静脉走向的进针角度，二是在横断面上 的进针角度，掌握这一进针角度必须理解锁骨下静脉与皮肤的关系。锁骨下静脉位于锁骨内 三分之一的后方，皮下至少 2 厘米深（偏瘦者）。锁骨下静脉位于第 1肋前缘，因第 1 肋与 锁骨交叉后行，所以锁骨下静脉在锁骨后方跨过第 1 肋。由此可知第 1 肋与锁骨之间并无锁 骨下静脉，仅肋锁韧带和锁骨下肌腱占据其间。 准确穿刺腋静脉末端要求针尖与额面成大约 30 度夹角，而且需沿着静脉在额面上的走行进 针。因此，实际进针方向是指向位于胸廓上口内缘的第 1 胸椎椎体，缓慢进针并保持一定负 压，一旦穿刺到静脉前壁即停止进针，可避免伤及深部结构。采用此法可提高首次穿刺成功 率。 对颈内静脉解剖的研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约 0.5ｃｍ处锁骨上缘有一小切迹, 而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，颈内静脉易于穿刺成功。以下是图示。