CT在结节性甲状腺肿及合并甲状腺癌的诊断中的作用

CT在结节性甲状腺肿及合并甲状腺癌的诊断中的作用 许春苗,陈学军,张建伟,吴越,黎海亮 河南省肿瘤医院放射科,郑州 � 450008 摘要:目的 � 分析 CT对结节性甲状腺肿以及合并甲状腺癌的鉴别诊断的作用。方法 � 回顾分析经手术病理证 实的 47例结节性甲状腺肿的 CT表现。结果 � 根据 47例结节性甲状腺肿 (其中 12例合并甲状腺癌,均为乳头 状癌 )的 CT表现,将其分为弥漫型、多结节型和单结节型三种类型, 弥漫型 12例 (合并甲状腺癌 3例 )、多结节 型 22例 (合并甲状腺癌 9例 )、单结节型 13例。结论 � 结节性甲状腺肿的特征性表现为多发不规则形混杂密度 病灶,内部合并有囊变, 囊壁环状强化,厚薄不均,壁结节轻中度强化, 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的癌灶位于 甲状腺边缘,出现相邻结构侵犯和颈部淋巴结转移易于诊断,具有一定特征性。 关键词:结节性甲状腺肿; CT; 甲状腺癌 中图分类号: R814�4� � 文献标识码: B� � 文章编号: 1672�3422( 2011) 05�0092�04 CT diagnosis of nodular goiter complicating with thyroid carcinoma XU Chun -miao, CHEN Xue- jun, ZHANG J ian - w ei, WU Yue, LIH a i- liang D epartm ent of R ad iology, H enan TumorH osp ital, Zhengzhou 450008, China ABSTRACT� Objective� To study CT features o f nodular go iter comp licating w ith thy ro id carc ino� m a, improve the diagnostic accuracy.Methods� The CT f ind ing in 47 patientsw ith nodu lar go iter con� firm ed by patho logy w ere ana ly zed. Results� On basis o f the 47 pa tients w ith nodu lar go iter( 12 cases w ith thyro id carcnom a) . TheCT find ings of nodu lar go iter could be classified into diffusion 12 cases( 3 patients w ith thyro id carc inoma) , mu ltinodular type 22 cases ( 9 patients w ith thyro id carcinoma ), mononodu lar type 13cases. Conclusions� CT features of nodu lar go iter have multilocal heterodensi� ties, that mononodule was marked ly homogen ic enhanced and cystic w all and intracystic nodu lar en� hanced as the pace of thyro id. If the carc inoma lesions o f nodu lar go iter lied in themarg in o f theThy� ro id, CT w as of great va lue in the diagnosis. KEY� WORDS� Nodular go iter; Thyro id Carcinoma; X - ray computed; Tomog raphy � � 结节性甲状腺肿 ( nodu lar go iter) , 也称胶样 甲状腺肿 ,是常见的甲状腺疾病, 发病率可高达 6% ~ 7%。其并发甲状腺癌的比率约为 4% ~ 17% [ 1 ]。由于对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌 的忽视及其临床表现的不典型, 结节性甲状腺 肿合并甲状腺癌的术前诊断符合率较低, CT扫 描有助于结节性甲状腺肿及合并甲状腺癌的诊 断及其与周围结构的关系。河南省肿瘤医 院放射科分析了经手术病理证实的 47例结节 性甲状腺肿的 CT表现。其中 12例合并甲状腺 癌, 从而提高结节性甲状腺肿及合并甲状腺癌 的 CT诊断符合率。 通讯作者:黎海亮, Em ai:l cjr. liha iliang@ vip. 163. com 1� 资料与方法 1�1� 资料 � 本文收集了河南省肿瘤医院从 2003 年 10月至 2006年 10月经手术病理证实的 47例 结节性甲状腺肿, 其中 12例合并甲状腺癌。 35例 单纯结节性甲状腺肿患者中, 男 6例, 女 29例,年 龄 20~ 72岁,中位年龄 52岁。病史均为 6个月以 上, 其中有 2例为 10年以上, 12例合并甲状腺癌 的患者中,男 2例, 女 10例, 年龄为 23~ 83岁,病 史 1年以上 6例,有 1例超过 15年,本组病例中双 侧弥漫性结节性甲状腺肿合并甲癌的年龄偏大, 平均年龄为 65岁, 发生在双侧甲状腺的年龄偏轻, 平均年龄为 30岁。 1�2� 方法 � 使用 SIEMENS全身 CT 扫描机。扫 �92� � 医药论坛杂志 � 2011年 3月 � 第 32卷 � 第 5期 � 描方法为: 所有病例均进行平扫及增强扫描, , 平 扫及增强扫描均取层厚及层距 5mm连续扫描, 扫 描范围包括甲状腺上、下极及其病变延伸区域, 增 强扫描团注 75m l碘海醇; 将甲状腺置于扫描野中 心进行靶扫描,对病灶的大小、形态、密度、钙化及 与相邻结构关系进行了分析。 2� 结果 2. 1� 结节性甲状腺肿的 CT表现 � 本研究根据病 灶数量的多少及病灶周围甲状腺形态的改变, 将 病灶分为 3类。 2. 1. 1� 弥漫型 ( 12例 ) � 其中双侧弥漫性病变 5 例,单侧病变 7例 (另一叶甲状腺形态、大小、密度 均正常 )。扫描显示病变占据整叶或双叶甲状腺, 均呈弥漫性增大, 病变外无或少有正常高密度甲 状腺组织,边界欠清。双侧甲状腺呈弥漫性增大, 平扫时与周围血管、肌肉分界不清, 密度极不均 匀, 其内有弥漫分布的大小不等、边缘模糊、密度 高低不等的结节灶, 结节内有囊变区。增强后,甲 状腺内病灶均明显不均匀强化, 但低于正常甲状 腺组织的强化,内看见有不强化的囊变区, 甲状腺 包膜强化,与周围组织分界清晰 (图 1)。 2. 1. 2� 多结节型 ( 22例 ) � 其中病灶位于一侧甲 状腺的有 8例,双侧甲状腺 14例, 病变侧甲状腺正 常或肿大,其内可见多发低密度结节影, 结节边缘 可见有假包膜形成 ( 5 /22) (图 2) , 且内部可见裂 隙状或新月状囊变区 ( 4 /22) , 有的囊占据整个病 灶, 可见有实性壁结节突入囊腔内, 增强后实性结 节中度强化呈略低密度,囊变区无强化 (图 3)。本 组病例中 ( 7 /22)出现囊腔内合并壁结节。 2. 1. 3� 单结节型 ( 13例 ) � 平扫时 ( 11 /13)病灶 为类圆形低密度区,注入造影剂后均匀强化,略低 于甲状腺组织,其外缘可见强化环, ( 2 /13)仅表现 为钙化结节。 �93�� Journa l ofM ed ica l Forum � Vo.l 32� No. 5� M arch 2011� 2. 1. 4� CT显示 � 钙化 18例,双侧弥漫型 6例, 多 发结节型 10例,单结节型 2例,多数钙化位于结节 的边缘。4例为蛋壳样, 10例为斑块样, 4例为点 状钙化,边界均清晰。 2. 2� 结节性甲状腺肿合并甲癌的 CT表现 � 12例 结甲伴甲状腺癌中, 3例为双侧弥漫性结节性甲状 腺肿, 9例为多发结节性甲状腺肿, 12例均为乳头 状癌, 5例发生于左侧 (左叶下极为 4例 ), 5例发 生于右侧, 2例为双侧, 12例中 11例 CT平扫表现 为边界欠清的低密度结节, 1例 CT阴性, ( 7 /11) 例癌灶中出现不规则的钙化,由不规则的小钙化 组成的类环形钙化 4例 (图 4), 小的砂粒状钙化 3 例,钙化边缘出现边界欠清的低密度影 2例, ( 4 / 11)例仅表现为边界欠清的低密度单发结节, 未见 钙化, 增强后不均匀强化, 无特异性, 6例颈部出现 肿大的淋巴结。 4 /12位于甲状腺边缘的病灶与周 围相邻结构模糊,甲状腺包膜的连续性中断, 增强 后亦未见明确分界。 3� 讨论 由于正常甲状腺组织含碘量高,使其 CT值高 于周围肌肉组织。结节性甲状腺肿由于含碘量减 少,在 CT上表现为密度减低。按照病理特点结节 性甲状腺肿大致可分为弥漫型、多发性和局灶单 发性两类。本研究根据结节性甲状腺肿的 CT特 点,将其分为弥漫型、多结节型、单结节型。 本组病例中多结节型是最常见的类型, CT 的 诊断准确率高。 CT表现具有特征性, 平扫甲状腺 密度普遍减低,其内可见多发更低密度影及囊变。 增强后,甲状腺密度明显增高, 增厚的包膜强化, 使甲状腺与周围组织分界清晰。实性结节中度强 化呈略低密度, 囊变区无强化, 边缘可见强化环 (周围有纤维组织形成的包膜,甲状腺正常组织受 压形成的压缩带,甲状腺包膜增厚 )。 文献报告甲状腺转移癌与原发甲状腺癌、甲 状腺腺瘤、结节性甲状腺肿 CT表现均相似,无特 征性 CT征象 [ 2]。甲状腺原发癌发病年龄以 30~ 40岁多见, 50岁后较少,大多数文献报告患者平均 年龄大于 50岁 [ 2 - 3] ,甲状腺恶性肿瘤其边缘连续 性中断或消失, 即典型甲状腺腺癌的节断性缺损 征。病理学见癌细胞呈浸润性生长, 肿瘤侵及包 膜或穿透包膜向周围腺体组织呈深度不等的浸润 破坏是造成肿瘤边缘连续性模糊不清的主要病理 基础 [ 4]。根据本组病例, 结节性甲状腺肿及合并 甲癌的病例中多数为多发结节型和弥漫型, 无单 发局限型。22例多发结节性甲状腺肿中 9例合并 甲状腺癌,其中 44�4% ( 4 /9)例位于甲状腺边缘处 的病灶表现有一定的特点性, 平扫为边缘模糊的 软组织低密度结节影, 最大径约为 1�5CM, 增强后 病变区轻度强化, 病灶较小,但相邻甲状腺包膜连 续性中断,与周围结构分界不清, 其中 1例颈部出 现肿大的淋巴结。 22�2% ( 2 /9)例为双侧甲状腺 癌, 年龄较轻,平均年龄为 25岁, CT表现不具有特 异性,但较早颈部出现肿大的淋巴结。 12例弥漫 型甲状腺肿中 3例合并甲状腺癌, 年龄均超过 60 岁, 平均年龄为 65岁,病史较长, 平均约为 20年, CT表现为患侧甲状腺体积增大,包膜中断,与周围 相邻结构分界不清,颈部出现肿大的淋巴结,因此 病史长及年龄偏大的弥漫型结节性甲状腺肿患者 应想到合并甲状腺癌的可能性。 钙化既可以发生于甲状腺恶性肿瘤, 也可以 发生于甲状腺良性疾病中, 相比较而言, 恶性肿瘤 发生钙化更为常见, 据报道恶性肿瘤钙化率为 26% ~ 54% , 良性肿瘤钙化率为 8 % ~ 32% [ 5 ]。 本组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的恶性结节中 钙化出现率为 60%,高于以前报道,良性结节伴钙 化出现率为 28% ,与以前的报道一致。甲状腺恶 性肿瘤由于癌细胞生长迅速, 肿瘤中血管及纤维 组织增生,易出现钙盐沉积从而导致钙化, 也可能 是肿瘤本身分泌一些物质如糖蛋白和黏多糖导致 钙化 [ 6]。近年来, 甲状腺钙化对区分结节性质的 意义越来越受到重视, 很多学者试图根据钙化模 式预测结节良、恶性。微钙化通常被认为是最可 靠的诊断甲状腺癌的指标, 因为它基本上可反映 病理中的砂粒体 [ 7]。本组 12例合并甲状腺癌的 患者中 7例病灶内出现钙化, 4例结节内部出现由 几枚小的不规则钙化组成类环形钙化, 边界模糊, 3例为边缘模糊的沙砾状钙化, 本组内部出现粗 大、密实、边清钙化的结节为良性结节, 微小钙化 既可以出现在结甲中又可以出现在结甲合并甲状 腺癌的癌灶中,多数出现在癌灶中, 故本研究认为 微小沙砾状钙化对甲状腺良恶性结节的鉴别有一 定的价值。本组 33�3% ( 4 /12)的恶性结节内出现 由几枚小的不规则钙化组成类环形钙化, 钙化周 边出现边界模糊的软组织低密度影, 增强后边界 仍模糊, 由于本组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌 的病例数仅 12例, 故这种类环形钙化是否有特异 性有待进一步讨论。 颈部出现肿大的淋巴结, 特别是年纪较轻或 有多年结节性甲状腺肿病史的 (转 98页 ) �94� � 医药论坛杂志 � 2011年 3月 � 第 32卷 � 第 5期 � 运,进一步加重了肾髓质的缺血、缺氧性损伤。对 比剂诱发的肾脏血管收缩现在被认为是对比剂所 致肾损害的最可能原因之一 [ 8]。阿托伐他汀为 HMG- COA还原酶选择性抑制剂, 作为一种潜在 的保护剂,可显著改善内皮功能,减少对比剂肾病 的发生危险, 其作用是独立于有效的控制胆固醇 水平之外的, 且这一作用更为迅速 ( 24h内 ) [ 9]。 阿托伐他汀通过下降血管紧张素受体和减少内皮 素的合成,从而减少肾动脉压、血流灌注不足和局 部缺血,以保护肾损害的发生。此外, 阿托伐他汀 可通过抑制 NF- kB减少内皮黏附分子表达, 增加 一氧化氮的生物合成, 减少氧化应激物的产生, 抑 制补体复合物介导的内皮损伤, 从而起到抗炎及 改善血管内皮功能作用 [ 10]。小鼠模型实验也证实 了他汀通过改善血管内皮生长因子的表达从而起 到肾脏保护作用的 [ 11]。Pctti等研究也表明冠状动 脉介入治疗前给予他汀类药物治疗可显著减少术 后 C IAK I及心血管事件的发生 [ 9]。在研究中选择 了术后 Scr峰值和 Scr作为肾功能急性损伤的指 标。阿托伐他汀预处理明显抑制 Scr峰值和 Scr 的增加,提示阿托伐他汀对于 CAG和 (或 ) PC I中 接受对比剂的患者有预防急性肾损害的作用。 参考文献 [ 1] � L iistro F, Fa lsin iG, Bolognese L. The c lin ica l burden of contrastm edia- induced nephropa thy[ J]. Ita lH ea rt J, 2003, 4( 10): 668�676. [ 2] � M cCu llough PA. Contrast- induced acute k idney injury [ J] . J Am Co ll Card io ,l 2008, 51( 15): 1419�1428. [ 3] � Bartore lliAL, M arenzi G. Con trast- induced nephropa� thy[ J]. J Inte rv C ard io,l 2008, 21( 1) : 74�85. [ 4] � Levg EM, V iscoli CM, H o rw itz BL. The effect of acute rena l fa ilure on mo rta lity. A Cohort ana lysis [ J]. JA� MA, 1996, 275( 19): 1489�1494. [ 5] � Ix JH, Ka tz R, K estenbaum B, et, a.l A ssoc iation o f m ild to m oderate k idney dysfunction and co ronary ca lcifica� tion[ J] . J Am Soe Nephro,l 2008, 19( 3): 579�585. [ 6] � M�cke lM, Radov icM, K�hn le Y, et a.l A cute rena l hae� modynam ic effec ts of radiocontrastm edia in patients un� dergo ing le ft v entr icu lar and coronary ang iography[ J]. Nephro l D ia l T ransplant, 2008, 23( 5): 1588�1594. [ 7] � Go ldenbe rg I, M atetzky S. Nephropa thy induced by con� trast med ia: P athogenesis, risk factors and preven tive strateg ies[ J]. Can M ed Assoc J, 2005, 172 ( 11): 1461� 1471. [ 8] � E fstratiad is G, Pateinakis P, Tambakoud is G, et a.l Con� trast m ed ia- induced nephropa thy: case repo rt and re� v iew of the litera ture focusing on pathogenesis[ J]. H ip� pokratia, 2008, 12( 2): 87�93. [ 9] � Patti G, Nusca A, Chello M, et a.l U sefu lnss o f statin preteatment to prevent contrast- induced nephropa thy and to im prove long- term outcom e in patien ts undergo� ing pe rcutaneous coronary interv ention[ J]. Am J Cardi� o,l 2008, 101( 3): 279�285. [ 10] Ichik i T, TakedaK, Tokunou T, et a.l Dow nregulation o f ang iotens in ! type 1 receptor by hydrophobic 3 - hy� droxy- 3- m ethylg lutary l coenzym e A reduc tase inhib i� to rs in vascu lar smoo th m usc le ce lls [ J] . A rter ioscler Thromb Vasc B io,l 2001, 21( 12): 1896�1901. [ 11] M asson JC, Ahm ed Z, M anko ff R, et a.l Statin - in� duced expression o f decay- acce lerating factor protects vascular endothe lium against com plem ent- m ed iated in� jury[ J]. C irc Res, 2002, 91( 8) : 696�703. 2010�12�25收稿 (接 94页 ) � 患者出现颈部淋巴结肿大,应高度怀 疑合并甲状腺癌, CT平扫示边界清晰或欠清的低 密度结,内部伴有或不伴有不规则钙化, 增强后不 均匀强化,内部有坏死, 本组 6例出现转移性淋巴 结,增强后均为不均匀强化, 2例内部有坏死, 2例 内部出现不规则钙化。 研究结果表明 CT扫描对鉴别结节性甲状腺肿 及合并甲状腺癌有重要参考价值。包膜是否完整, 边界是否清晰,轮廓是否规则,密度是否均匀,钙化 的特点,对周围组织的浸润是鉴别的重要依据。 参考文献 [ 1] � L ight GS Jr. Nodu lar go iter and ben ign and ma lignant neoplasm s of the thy ro id. In: Sab iston DC J, eds. Tex t� book o f surg ery. 15 th ed1Ph ilade lph ia [ M ] : WB Saun� ders Com pany, 1997: 626. [ 2] � 赵余祥, 罗小平. 甲状腺转移的 CT诊断 [ J]. 江西医 药, 2007, 42( 2) : 110�112. [ 3] � 王佩国, 王平.甲状腺转移癌 (附 9例报告 ) [ J]. 中国 肿瘤临床, 2005, 32( 13): 775�776. [ 4] � 黄昌辉, 马丽华, 李洁. 甲状腺肿瘤的螺旋 CT诊断 价值 [ J]. 中国医学影像技术, 2001, 17 ( 10) : 968� 969. [ 5] � 任长才, 凌龙生, 邹强, 等. 甲状腺钙化结节与癌 [ J].中国医学影像技术, 1998, 14 ( 6) : 445�446. [ 6] � 吕英志, 柳剑英, 廖松林. 结节性甲状腺肿与甲状 腺癌关系的探讨 [ J]. 中华普通外科杂志, 2004, 19 ( 5): 298�300. [ 7] � 朱国献, 林勇杰. 结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存 的诊断与治疗 [ J]. 中国现代医学杂志, 2002, 12 ( 10): 75�76. 2010�12�20收稿 �98� � 医药论坛杂志 � 2011年 3月 � 第 32卷 � 第 5期 �