动脉导管未闭临床路径（2011年版）

动脉导管未闭临床路径（2011年版）一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等现。2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。（2）胸部X线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行体外循环下动脉导管直视闭合术：（1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎；（2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。（四）标准住院日通常≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.001动脉导管未闭疾病编码。2.年龄大于3岁或体重大于15千克。3.有适应证，无禁忌证。4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤6天。（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线平片、超声心电图。（4）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日一般在入院7天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤11天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的项目：血常规、血电解质、心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.根据病情需要进行强心、利尿、扩血管等治疗。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，完成复查项目。2.引流管拔除，切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用超出最高限价。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。4.其他患者方面的原因等。二、动脉导管未闭直视闭合术临床路径表单适用对象：第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：出院日期：标准住院日：≤18天 时间 住院第1-2天 住院第1-6天 住院第2-7天（手术日） 主要诊疗工作 ·病史询问，体格检查·完成入院病历书写·安排相关检查·上级医师查房 ·汇总检查结果·完成术前准备与术前评估·术前讨论，确定手术方案·完成术前、上级医师查房记录等病历书写·向患者及家属交代病情及围手术期注意事项·签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 ·气管插管，建立深静脉通路·手术·术后转入监护病房·术者完成手术记录·完成术后病程记录·向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重点医嘱 长期医嘱：·先心病常规·二级护理·饮食·患者既往基础用药临时医嘱：·血、尿常规·血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查·心电图、胸部X线平片、超声心动图·经皮血氧饱和度检测·测四肢血压 长期医嘱：·强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：·拟于明日在全麻体外循环下行动脉导管直视闭合术·备皮·备血·血型·术前晚灌肠·术前禁食水·术前镇静药（酌情）·其他特殊医嘱 长期医嘱：·按心脏体外循环直视术后护理·禁食·持续血压、心电及血氧饱和度监测·呼吸机辅助呼吸·预防用抗菌药物临时医嘱：·床旁胸部X线平片·扩血管降血压治疗：硝普钠、开搏通·补液·对症治疗·必要时复查血气分析·复查胸片、心电图·复查血常规·其他特殊医嘱 主要护理工作 ·入院宣教（环境、设施、人员等）·入院护理评估（营养状况、性格变化等） ·术前准备（备皮等）·术前宣教（提醒患者按时禁水等） ·观察患者病情变化·定期记录重要监测指标 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 　 　 医师签名 　 　 　 时间 住院第3-8日（术后第1天） 住院第4-17日（术后第2天至出院前） 住院第6-18日（术后第5-11天） 主要诊疗工作 ·医师查房·观察切口有无血肿，渗血·拔除胸管（根据引流量）·拔除尿管 ·医师查房·安排相关复查并分析检查结果·观察切口情况 ·检查切口愈合情况·确定患者可以出院·向患者交代出院注意事项复查日期·通知出院处·开出院诊断书·完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱：·一级护理·半流饮食·氧气吸入·心电、无创血压及血氧饱和度监测·预防用抗菌药物·强心、利尿、补钾治疗·扩血管降血压治疗：硝普钠、开搏通临时医嘱：·心电图·大换药·复查血常规及相关指标·其他特殊医嘱 长期医嘱：·二级护理（酌情）·饮食·停监测（酌情）·停抗菌药物（酌情）临时医嘱：·拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）·复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规，血电解质·大换药·其他特殊医嘱 临时医嘱：·通知出院·出院带药·切口换药 主要护理工作 ·观察患者情况·记录生命体征·记录24小时出入量·术后康复指导 ·患者一般状况及切口情况·鼓励患者下床活动，利于恢复·术后康复指导 ·帮助患者办理出院手续·康复宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 　　 　 　 医师签名