主动脉瓣病变临床路径（2010年版）

主动脉瓣病变临床路径（2010年版）一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。（四）标准住院日一般≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能≤III级或射血分数EF≥45%。4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75毫米。5.患者选择置换人工机械瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤5天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日为入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天（完成术前准备） 住院第2-4天（术前日） 主要诊疗工作 ·询问病史及体格检查·上级医师查房·初步诊断和初步治疗方案·住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写·开检查化验单 ·上级医师查房·继续完成术前化验检查·完成必要的相关科室会诊·调整心脏及重要脏器功能 ·上级医师查房，术前评估和决定手术方案·住院医师完成上级医师查房记录等·向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）·麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书·完成各项术前准备 重点医嘱 长期医嘱：·心外科二级护理常规·饮食·术前调整心功能临时医嘱：·血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验·凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、葡萄糖测定·心电图、胸部X线平片、超声心动图·风湿活动筛查（酌情）·根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱：·患者基础用药·既往用药临时医嘱：·根据会诊科室要求开检查和化验单·对症处理 长期医嘱：同前临时医嘱：·术前医嘱：·准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术·术前禁食水·术前用抗菌药物皮试·术区备皮·术前灌肠·配血·术中特殊用药·其他特殊医嘱 主要护理工作 ·介绍病房环境、设施设备·入院护理评估·防止皮肤压疮护理 ·观察患者病情变化·防止皮肤压疮护理·心理和生活护理 ·做好备皮等术前准备·提醒患者术前禁食水·术前心理护理 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． ·无□有，原因：1．2． 护士签名 医师签名 时间 住院第2-5天（手术日） 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主要诊疗工作 ·手术·向家属交代病情、手术过程及术后注意事项·术者完成手术记录·完成术后病程·上级医师查房·麻醉医师查房·观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 ·上级医师查房·住院医师完成常规病程记录·根据病情变化及时完成病程记录·观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 ·上级医师查房·住院医师完成病程记录·根据引流量拔除引流管，伤口换药·观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重点医嘱 长期医嘱：·特级护理常规·留置引流管并记录引流量·生命体征/血液动力学监测·强心利尿药·抗菌药物·呼吸机辅助呼吸·保留尿管并记录尿量·胃粘膜保护剂·其他特殊医嘱临时医嘱：·今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术·补液·血管活性药·血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查·输血及或补晶体、胶体液（必要时）·其他特殊医嘱 长期医嘱：·特级或一级护理，余同前临时医嘱：·复查血常规·输血及/或补晶体、胶体液（必要时）·换药·止痛等对症处理·补液·血管活性药·强心利尿药·拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱：同前临时医嘱：·复查血常规、生化全套（必要时）·输血及/或补晶体、胶体液（必要时）·换药，拔引流管·止痛等对症处理·常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 主要护理工作 ·观察患者病情变化并及时报告医生·术后心理与生活护理·防止皮肤压疮处理 ·观察患者病情并做好引流量等相关记录·术后心理与生活护理·防止皮肤压疮处理 ·观察患者病情变化·术后心理与生活护理·防止皮肤压疮处理 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士签名 医师签名 时间 住院第5-8天（术后第3日） 住院第6-17天（术后第4日至出院前） 住院第9-18天（术后第7-13日） 主要诊疗工作 ·上级医师查房·住院医师完成病程记录·伤口换药（必要时）·常规抗凝治疗 ·上级医师查房·住院医师完成病程记录·伤口换药或拆线（必要时）·调整各重要脏器功能·指导抗凝治疗·预防感染 ·上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院·完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历·向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等 重点医嘱 长期医嘱：同前临时医嘱：·复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）·输血及或补晶体、胶体液（必要时）·换药（必要时）·止痛等对症处理·常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 长期医嘱：·根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱：·复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）·输血及或补晶体、胶体液（必要时）·换药（必要时）·对症处理·抗凝治疗·复查心电图、胸部X线平片、超声心动图 出院医嘱：·出院带药·终生抗凝·定期复查·如有不适，随诊 主要护理工作 ·观察患者病情变化·术后心理与生活护理 ·观察患者病情变化·指导患者功能锻炼·心理和生活护理 ·指导患者办理出院手续·出院宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． ·无□有，原因：1．2． 护士签名 医师签名