八味肾气丸抉隐

八味肾气丸抉隐     仲景八味肾气丸是一首脍炙人口的名方，即使不学医的人也多有耳闻。我于此方子虽然也常用，效果亦可，但总觉得有些不落底。因为世传它是温补肾阳之剂，但八两干地黄与桂附各一两的比例，怎么看也不像是补阳之药。还有，少腹拘急的原因是什么？很多上只说是肾阳虚衰，但肾虚与少腹拘急又有什么关系？三泻（丹皮、泽泻、茯苓）究竟在方中起什么作用？这三味药不是与补肾阳之旨相左吗？肾气丸之“肾气”所指的是功能呢，还是物质呢？在临证中，某些“肾虚”患者服用本方后，或效或不效，这又是什么原因？这些问题皆是引人深思的。     日本汉方医家对于腹证研究还是很精到的，他们指出《金匮》中所说的少腹拘急，在临床上可见到少腹部的腹直肌紧张，从少腹到阴股有牵引感，按诊时可以触及脐下正中有条索状物。还有一种情况，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表现为脐下少腹部的松软无力，按之没指，患者自觉该处麻木不仁、感觉减退。但这种麻木与拘急的原因到底作何解释呢？     一次偶然的机会翻阅陶弘景所著的《辅行诀脏腑用药法要》，其中引用了《汤液经法》中的小补肾汤，发现里面的一个加减法：“少腹苦迫急者，……，加牡丹皮一两。”于是乃恍然有悟，这个“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小补肾汤用丹皮来治疗少腹拘急，可见此症是因瘀血而起。仲景著《伤寒杂病论》全宗《汤液经》，可惜《汤液经》没能流传下来，但在《辅行诀》中还能窥见一鳞半爪，实在是幸甚！     回过头来检视一下仲景书中：桃核承气汤证有少腹急结，抵当汤证有少腹硬满，温经汤证有少腹里急。这些有瘀血机制的方证中，都有着不同程度的少腹拘急结满的表现，只是肾气丸证要比这几个方证来得轻缓些。《金匮·水气病篇》更有这样一段话：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”这是由于少阴少阳君相二火虚衰所引起的血阻水停，虽然男女在生理结构上有差异，各自表现为小便不利与经水不通，但气化却是无二的。再看《妇人杂病篇》： “妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者……此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”这可说是对上面理论的实践应用了。所谓“胞系了戾”不正是血水互结的具体表现吗？     原来，少腹乃少阴、厥阴之地，血室居焉。少阴主水，开窍于二阴；厥阴藏血，其经脉循股阴、入毛中、环阴器、抵小腹。男妇隐曲之证，必关乎肝肾，此肾气丸证少腹拘急、少腹不仁之所由来也。拘急是瘀，不仁是虚，然虚劳之证，虚实往往是并见的，不可局分。     这血气瘀滞与水道不利的原因，推其所致，久虚之人必有肾中元阳的不足，所以桂枝、附子是不可或阙的。但实际问题并没有这么简单。如果单是这个病机的话，那就跟真武汤证比较接近了。况且桂附只用一两，《金匮》中五条也未提出明显的寒象，如果将其率尔的解释为温补肾阳就不确切了。     问题的关键是对肾气二字的理解。气，后人固然多从功能解，但实际上古“精”、“气”二字的意义是一致的。阴不自阴，由阳故阴；阳不自阳，由阴故阳。没有离开功能的物质，也没有离开物质的功能。如《内经·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”可见，肾气即是指肾中之精气。所以说，肾气丸所补者，并非肾阳，而肾中精气。     这个观点，我们可以从神农学派的著作中得到印证。如《本经》记载，干地黄“填骨髓、长肌肉”；《别录》云，山茱萸“强阴、益精”，山药“止腰痛、治虚劳羸瘦、充五脏”；《汤液经》中小补肾汤治虚劳失精、腰痛，大补肾汤治精气虚少、腰痛、骨痿，皆是以干地黄为君药；《外台》及《千金》中以肾气丸为名的方剂中，以干地黄为君者不下七首（粗略统计）。仲师既然以干地黄来君肾气丸，若将其说成大补阳气、或者化气行水，皆非正论。     有心人可能发现，我们在临证中有时遇到阳虚体质的患者（其寒象往往并不很重），但屡投桂附却不见其热，其因维何？其实，这正是肾气不足的表现。肾中精气不足，阳气则无所依附，故虽投热药亦难见功。《内经》所说“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，正是此意。到了肾气丸证这一阶段，阴阳二气均虚，物质功能两衰，所以单补一者，皆难奏效。且又因正虚推动乏力，瘀血浊水丛生，虚实夹杂。故仲师于此际，别出手眼，拈出这一首千古名方肾气丸。     腰为肾府，腰部痠痛，可以说肾虚的特异病侯。仲景以干地八两为君，填补精髓，大建根本。可以说，在仲景药法中，地黄是补肾唯一正选佳品。景岳推之为药中四维，亦甚有卓见。山药、山萸皆是补益精气之品，如上已述；且山萸酸温，善能逐痹止痛，本经明言。桂附少用，虽有温阳之用，但意在化气，古人亦多所言及，此不赘言。但是，观《千金》、《外台》中所引剂量，桂附或二两、或三两，可见此在随证消息，亦不必拘泥。久虚则浊水瘀血生焉，茯苓、泽泻、丹皮，亦为势所必至，不必申论。     《金匮》中亦用此方来治消渴、痰饮，盖此二病皆非新恙，多为久伤，正虚、痰、血，杂踏而至，非是仅执一端所能治者。故仲师出此肾气丸，亦不得已欤！     此肾气丸若依六经辨证是厥阴方，《金匮·消渴篇》已透露之；又此证非少阴之但寒但热，已有精气耗伤，病入厥阴可知；从用药上，亦与厥阴方之寒热攻补兼施同类。此义已有同仁发明之，不赘。造次所作，不到之处，尚祈雅正。