不尚涩止 不避温热 治出血

不尚涩止 不避温热 推重行破——《金匮要略》对出血急症的辨治理论特色 《金匮要略》对出血的救治，不尚涩止，不避温热，推重行破，与后世止血之法相比别有特色。而于辨证中，详审虚实，明辨寒热，谨察标本，给人颇多启发。 　　        不尚涩止 出血当止血，本无可非议，要者在于以何法止之。若不辨寒热虚实，一见血证，即以炭类收敛之品急予止之，未必尽当。观仲景救治出血，并不崇尚收涩止血之法，而是注重辨证，强调审因而治，《金匮要略》数方的运用即不难看出张氏此种学术思想。如证系热者，清热泻火止血，泻心汤为其代表方，唐容川“泻火即是止血”之论即源于此；证系寒者，温阳去寒摄血，柏叶汤为其代表方；因于瘀者，行血以止血，如桂枝茯苓丸治癥病瘀血阻滞之“漏下不止”；因于虚者，补虚以固血，如胶艾汤治冲任不固、阴血不守之妇人下血等等。数方所治之血证，皆不以炭类收涩止之，而血皆止者，要在审度出血之原因，热者泻其热，寒者散其寒，热既泻，寒既散，则血无复再出。不以收涩强止其血，离经之血无以留聚，则瘀血无以生。然仲景非不用收涩之品也，审证确当，收敛亦在所必用，如桃花汤之用于下利便脓血，久利不止，滑脱不禁，非滞涩之品无以固敛其气，无以阻其滑脱，故以赤石脂等涩以固脱，亦止血之法也。可见，审因论治，治病求本，本去源清，其血自止。 　　        不避温热 出血之证，临床最忌姜、附等温热温燥之品，谓此类药既有助阳益火之弊，又有耗血动血之虞，故临床上止血每宁凉勿温。出血之证因于热者固多，而因于寒者亦不鲜见。特别是出血较久，血去过多，阳随血失，而见阳虚之证，若投以寒凉，有如雪上添霜，益虚其阳，阳愈虚则血愈溢，且多留瘀伤胃之害。故出血之因于阳不摄阴者，非温莫属。温之则阳复寒去，血之统摄有权，不止血而血自止。如《金匮要略》柏叶汤所治“吐血不止”，黄土汤所治“先便后血”，究其因皆系中焦阳虚。前者偏于胃气虚寒，血不归经而上逆；后者偏于脾气虚寒，血失统摄而下行。柏叶汤和黄土汤均系温阳止血之剂。不过，为了防止温燥动血，仲景制方极为精当，柏叶汤用干姜、艾叶温阳守中，使阳气振奋而能摄血；配苦涩微寒之柏叶降逆止血，马通（后世多用童便代）苦凉引血下行以止血。方中温凉清润并施，有温阳摄血之功，而无耗血动血之弊。黄土汤用伏龙肝、白术、附子温脾摄血，伍以阿胶、地黄养血，黄芩反佐，全方有燥有润，有动有静，温清并施，刚柔相济，尤在泾谓之为“有制之师”。因无刚燥动血之嫌，故可用于脾阳虚之多种出血证，如陈修园说：“黄土汤不独粪后下血方也，凡吐血、衄血、大便血、妇人崩漏及血痢久不止，可以统治之。” 　　        此外，脾胃阳虚之吐衄，尚可用甘草干姜汤治疗。可见仲景止血，不避温热，温之则阳能摄阴，不止血而血止。不过，上述诸方所主之出血，必伴面色淡白，或萎黄少华，口和不渴，唇白舌淡，脉虚数等症，否则用之祸不旋踵。 　　        推重行破 出血之症，本属血液离经而妄行，当忌通破之品，活血行血亦宜慎用，但出血原因莫止一端，无瘀自不必专任行瘀之品，若出血之因于瘀血阻络者，非疏导逐瘀则血莫能止。如“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止……桂枝茯苓丸主之。”此证之出血，即瘀血作祟，“所以血不止者，其淤不去故也。”瘀血内积，阻滞经隧，则不仅血液不循常道而外溢，具有碍新血之化生。此时若蹈常规一味止血，则血愈凝，瘀愈甚，血愈溢。因瘀血不去，阻滞不除，血不循经，血难止也。故仲景指出“当下其症”，用桂枝伏苓丸，俾癥化瘀去而血归其道。 　　        由此可见，仲景救治出血，不囿于常法，而是注重辨证，审因论治，体现了《内经》“必伏其所主，而先其所因”之旨。