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颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)

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颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.临床表现:(1...
颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)
颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.临床表现:(1)病史:多有头部外伤病史;(2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤;(3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷;(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。2.辅助检查:(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;(2)头颅CT扫描(含骨窗像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;(3)血常规。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,手术摘除游离骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。(四)标准住院日为9天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。(六)术前准备(适于急诊手术)。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规,血型;(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸部X线平片;(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情,建议选择的检查项目:(1)颈部CT扫描、X线平片;(2)腹部B超;(3)年龄>65岁的患者,行心肺功能评估、超声心动图。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。(八)手术日为入院当天行急诊手术。1.麻醉方式:全身麻醉。2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。3.手术内置物:颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。4.术中用药:抗菌药物、脱水药。5.输血:根据手术失血情况决定。(九)术后住院恢复≤8天。1.必须复查的检查项目:术后当日和术后第7天复查头颅CT(加骨窗像)(如患者病情发生急剧变化,随时安排复查);血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。3.术后用药:抗菌药物、脱水药,有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。(十)出院标准。1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。4.非急诊患者不纳入本路径。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:9天 时间 住院第1日(手术当日) 住院第2日(术后第1天) 主要诊疗工作 ·病史采集,体格检查,完成书写·相关检查·上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备·向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书·安排急诊手术·术后观察切口敷料情况;观察神经功能恢复情况·完成手术及术后记录·向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 ·临床观察神经功能恢复情况·伤口换药,观察伤口敷料情况·复查术后头颅CT·复查血常规及血生化·完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱(术前):·术前禁食水临时医嘱(术前):·备皮·抗菌药物皮试·急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查·头颅X线平片、CT扫描·心电图、胸部X线平片 长期医嘱(术后):·一级护理·禁食水·生命体征监测·术中用抗菌药物·补液治疗临时医嘱(术后):·根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱:·一级护理·术后流食·补液治疗·生命体征监测·抗菌药物·抗癫痫治疗(酌情)临时医嘱:·头颅CT·血常规·肝肾功能+电解质·换药 主要护理工作 ·入院护理评估及宣教、手术前宣教·观察患者一般状况及神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·完成术前准备·遵医嘱给药·术后心理护理及生活护理·完成护理记录 ·观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液·遵医嘱给药·预防并发症护理·术后心理、基础护理·遵医嘱留取化验标本,监测指标变化·完成护理记录 病情变异记录 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3日(术后第2天) 住院第4日(术后第3天) 住院第5日(术后第4天) 主要诊疗工作 ·临床观察神经功能恢复情况·完成病程记录·拔除引流(酌情)·伤口换药(根据有无引流定) ·临床观察神经功能恢复情况·完成病程记录·停抗菌药物 ·临床观察神经功能恢复情况·上级医师查房·完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱:·普食·一级护理临时医嘱:·根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱:·普食·一级护理临时医嘱:·根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱:·普食·一级护理临时医嘱:·根据病情需要下达相应医嘱 主要护理工作 ·观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液·预防并发症护理·完成用药及术后宣教·术后心理、基础护理·完成护理记录 ·观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液·预防并发症护理·术后心理、基础护理·根据患者病情需要完成护理记录 ·观察患者一般状况及切口情况·观察神经系统功能恢复情况·预防并发症护理·协助患者进行肢体活动·根据患者病情需要完成护理记录 病情变异记录 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第6日(术后第5天) 住院第7日(术后第6天) 住院第8日(术后第7天) 住院第9日(术后第8天) 主要诊疗工作 ·临床观察神经功能恢复情况·伤口换药,观察切口敷料情况·完成病程记录·查看化验结果 ·临床观察神经功能恢复情况·完成病程记录 ·临床观察神经功能恢复情况·复查头颅CT·完成病程记录 ·根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线·确定患者能否出院·向患者交代出院注意事项、复查日期·通知出院处·开出院诊断书·完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱:·普食·二级护理临时医嘱:·换药·血常规、肝肾功能+电解质 长期医嘱:·普食·二级护理 长期医嘱:·普食·二级护理临时医嘱:·头颅CT ·通知出院·出院带药 主要护理工作 ·观察患者一般状况及切口情况·观察神经系统功能恢复情况·预防并发症护理·协助患者进行肢体活动·根据患者病情需要完成护理记录 ·观察患者一般状况及切口情况·观察神经系统功能恢复情况·协助患者进行肢体活动·出院指导·根据患者病情需要完成护理记录 ·观察患者一般状况及切口情况·观察神经系统功能恢复情况·协助患者进行肢体活动·根据患者病情需要完成护理记录 ·完成出院指导·帮助患者办理出院手续 病情变异记录 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 无有,原因:1.2. 护士签名 医师签名
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