静脉血栓栓塞性疾病

nullnull概述概述主要疾病：肢体静脉、腔静脉和肺动脉的血栓形成或急性栓塞。静脉血栓栓塞症 VTE静脉血栓栓塞症 VTE肺血栓栓塞症PTE(与肺栓塞区别？) 下肢深静脉血栓形成DVT VTE=PTE+DVT DVT与PTE在发病上的一致性—同一种疾病在不同阶段、不同部位的现 观念观念发现DVT一定要警惕PTE 出现PTE症状要找DVT DVT50%要形成PTE;确诊PTE可找到80%-90%DVT肺栓塞-深静脉血栓形成 —国内外共同面对的实际情况肺栓塞-深静脉血栓形成 —国内外共同面对的实际情况高发病率(王深明，20/1一生中发生DVT，住院病人20%-50%，手术科室↑)_ 高病死率 高致残率 多发而少见（临床能确诊的近端DVT仅占1/3） —根源：高漏诊率、高误诊率 后果严重(VTE可导致术后病死率增加2倍) —及时准确诊断、规范治疗至关重要null疾病的性质：临床各科的急危重症，发病急，病情重，预后差。三大病因三大病因血液高凝 血管损伤 血流滞缓血管壁损伤血管壁损伤1物理因素：高血压、外科手术、机械性创伤（挤压伤、挫伤）等 2生物因素：细菌、内毒素、病毒、动脉粥样硬化斑块等 3化学因素：CO、乳酸、儿茶酚胺、尼古丁、化学药物等 4免疫因素：免疫复合物、补体、白介素、异种蛋白等 血液高凝血液高凝1红细胞：红细胞比容↑、红细胞变形性↓（刚性↑ ）、红细胞聚集性↑等 2白细胞、血小板：数量、聚集性↑。 3血脂：脂蛋白、胆固醇、甘油三酯水平 与血浆粘稠度呈正相关。 4血浆大分子蛋白：纤维蛋白原、球蛋白↑（老年人、恶性肿瘤）；白蛋白/纤维蛋白原↓见于肾病综合征;骨髓瘤IgG、IgM ↑ 血流速度血流速度挤压、休克等导致血流速度减慢 病史和危险因素病史和危险因素创伤、手术、肿瘤、妊娠及产后、长期卧床、高粘滞综合征、易栓症、高龄、肥胖、静脉曲张性疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血液疾病、避孕药等。疾病发生与患者的关系疾病发生与患者的关系患者的种族 患者的年龄 患者的性别 患者的家庭（遗传基因） 患者的原发疾病 患者所受创伤的部位、严重程度疾病发生与医生的关系疾病发生与医生的关系VTE的诊断和预后与医生的重视程度和风险意识 VTE与治疗原发病的术式选择、麻醉方式的选择 VTE与围手术期的预防措施 VTE相关医疗纠纷与医生的告知义务（知情同意）DVT发病率DVT发病率美国每年有25~50万人患深静脉血栓性疾病，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72％。国内下肢深静脉血栓形成的患者也逐年增多，静脉疾病发病率高于动脉疾病10倍，而以下肢静脉疾病最多见。 肺栓塞PTE发生率肺栓塞PTE发生率北京阜外心血管病医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占其心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。 国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%~24%，其中老年人中高达49%。肺栓塞发生率肺栓塞发生率流行病学调查：美国每年发生肺栓塞的人数多达65万~70万，在心血管疾病中，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，是第三位常见的急性心肺血管疾病，其中有15~20万人死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。 肺栓塞发生率肺栓塞发生率在法国，肺栓塞每年新发患者超过10万例，英国约为6.5万例，意大利约为6万例。肺栓塞随患者年龄增加其发病率逐渐增高，60岁以上老年人易患肺栓塞，发病率占25%~63%，80岁以上患者达70%，故肺栓塞又有“老年人的沉默杀手”之称。 肺栓塞的死亡率 肺栓塞的死亡率 美国每年大约63万例肺栓塞患者中，11%在1h内死亡，其余89%患者有机会得到治疗，但能被正确诊断及治疗者只有29%，而得到合理治疗者病死率只有8%，未能被正确诊断的患者病死率为30%。 null肺栓塞的误诊率和漏诊率 肺栓塞的误诊率和漏诊率 即使在现代先进诊断技术高度发展的今天，肺栓塞的漏诊率仍高达70%以上，生前确诊者只有20%~30%。北京阜外医院资料表明其误诊率为79%。国外尸检肺栓塞的漏诊率为67%，误诊率为63%，诊断正确率仅为33%。肺栓塞若能得到正确的诊断和治疗，存活率可达92%，肺栓塞的早期正确诊断和及时正确的治疗非常重要。 肺栓塞的复发率 肺栓塞的复发率 急性肺栓塞复发率可达到50%，以4~6周内复发的危险性最大，其中1/2可能是致死性的，及时诊断并合理治疗后的肺栓塞复发率可降至5%。 外科患者的发病率外科患者的发病率创伤与手术破坏了机体的凝血平衡，发生静脉血液淤滞、血管壁功能失调及凝血机制改变，从而导致深静脉血栓形成-肺栓塞发生 。 null尸检：胫骨骨折45%~60%、髋骨骨折50%~75%、脊髓损伤50%~100%的患者发生深静脉血栓形成；创伤患者约15%并发肺栓塞，骨盆骨折25%、脊柱骨折14%的患者并发肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞。 临床表现（VTE）临床表现（VTE）肿胀 疼痛 浅静脉扩张 全身症状 肺栓塞肺栓塞症状肺栓塞症状非特异性：呼吸费力、急促、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等等 典型症状: 1、突然发生的呼吸困难 80%-90%；2、胸痛50-90%；3、咳血10-30% 最典型症状：翻白眼或大叫一声、心脏骤停猝死。肺栓塞鉴别诊断肺栓塞鉴别诊断1．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。 肺栓塞鉴别诊断肺栓塞鉴别诊断一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现（冠状动脉痉挛）。心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞 Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的"诊断陷阱"。 肺栓塞检查肺栓塞检查肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法（金标准），适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。磁共振（或MRA）螺旋CT三维重建为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查D-2聚体检测（原理 纤维蛋白单体 ） 敏感性高，但肿瘤、感染、手术创伤均可引起升高，故特异性低（假阳性率高） ,<200ug/L阴性；>500ug/L阳性。null怀疑肺栓塞而没死亡的病人一定要注意DVT检查。（有症状的DVT15%-20%）病理变化病理变化继发性血栓 血管壁炎症null①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。 血栓发展与蔓延血栓发展与蔓延病变类型病变类型 静脉血栓和血栓性静脉炎 中央型、周围型、混合型DVT股青肿、混合型DVT股青肿、混合型辅助检查辅助检查Doppler超声：有无血流和流速 彩色超声：管腔、管壁和周围组织 静脉造影：顺行、逆行、同位素（不作常规检查）鉴别诊断鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢淋巴水肿 下肢急性动脉栓塞 下肢软组织感染 小腿肌纤维炎 软组织血肿与肿瘤nullnull外科医生需要注意的事项外科医生需要注意的事项围手术期的VTE相关危险因素（创伤、制动、卧床） 发生VTE的危险度评估分层（高、中、低） 尽量不用止血药物 溶栓抗凝治疗增加术中出血吗？ 创伤后DVT是先手术还是先治血栓？ 手术做得漂亮就不会得VTE吗？ 溶栓抗凝治疗影响刀口愈合吗？ 出院后还需要长期治疗吗？治疗治疗药物治疗 手术治疗药物治疗药物治疗溶栓疗法： 尿激酶（静脉注射、导管介入） 链激酶（有抗原性） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA） 重组型t-PA（rt-PA） 葡激酶（Sak）null抗凝疗法：肝素、低分子肝素、华法令、新抗凝、水蛭素 解痉疗法：罂粟碱、己酮可可碱、血管舒缓素、丁咯地尔 降纤疗法：蛇毒制剂 祛聚疗法：阿司匹林、西洛他唑、低右抗凝治疗抗凝治疗一、维生素K拮抗剂 华法令-修饰凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的氨基酸残端，从而影响这些凝血因子的合成。 交替（肝素）二、肝素、低分子量肝素二、肝素、低分子量肝素 来源：动物猪、羊等的肠粘膜提取粘多糖 机理：负电荷（硫酸根）、凝血酶原氨基酸残基 肝素副作用:1/3小分子起作用，2/3大分子出血 低分子量肝素：抗凝血Ⅹa(外源性激活、快)活性强，出血副作用小，半衰期长 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：严重并发症，多发生于首次应用肝素后5-15天，停用换直接凝血酶抑制剂。三、直接的凝血酶抑制剂三、直接的凝血酶抑制剂机理：直接与凝血酶的活化位点结合而抑制凝血酶活性。 1：比伐卢定、来匹卢定：与凝血酶1：1形成高亲和力、不可逆复合物。 2：阿加曲班:合成的左型精氨酸衍生物，可逆。 3：美拉加群:类似纤维蛋白肽A的二肽，能与凝血酶的活化位点结合发挥抗凝作用。中医中药治疗中医中药治疗辨证施治：湿热下注、血脉瘀滞 治疗原则：清热利湿、活血化瘀 常用方剂：四妙勇安汤加味 活血化瘀疗法：口服、静脉滴注 外治疗法：活血利湿手术治疗手术治疗取栓术：foget导管取栓、溶栓null超声溶栓术null腔静脉滤器放置术null手术指证：仅适用于急性期DVT病人（原则上是新鲜血栓形成的确实 病期不超过3d，特别是发生股青肿病人） null下腔静脉滤器放置绝对适应症：反复发作的下肢深静脉血栓形成；下肢深静脉血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌；抗凝治疗时仍有肺栓塞发生；肺动脉取栓术后而DVT依然存在；其他下腔静脉阻断措施失败，可能造成肺栓塞的情况。 相对适应症：下肢深静脉血栓形成手术取栓、经导管溶栓、血栓消融和腔内成形前；髂静脉或下腔静脉漂浮血栓；脓毒性肺栓塞；严重心肺血管疾病、肺动脉高压或肺动脉床闭塞>50%。防护防护抬高患肢，促进静脉血液回流。 预防肺栓塞 早期预防后遗症VTE的相关问题和建议VTE的相关问题和建议预防VTE用什么药物？什么时间用药？(手术3月，肿瘤终生) 预防VTE仅靠药物吗？(弹力袜、间歇性充气加压泵) 术后如何指导患者肢体的活动？ 已发生VTE是多活动肢体还是静卧？ VTE患者需要多学科会诊吗？ 腔静脉滤器放还是不放？预后预后生命预后 肢体预后nullnull