先天性肠闭锁的影像学诊断

放射学实践 2008年 3月第 23卷第 3期 Radiol Practice，Mar 2008，Vol 23，No．3 先天性肠闭锁的影像学诊断 3l3 · dx JL影像 学 · 朱立春，胡克非 ，王昶 ，王悦 【摘要】 目的：探讨 x线平片、消化道造影及 CT检查对先天性肠闭锁的诊断价值。方法：回顾性 4O例经手术 病理证实的先天性肠闭锁患者的影像学资料。4O例均行腹部立住和正侧位摄片，其中 8倒同时行上消化道碘水造影，26 例行碘水 灌肠造影 ，3例行 CT平扫和增 强检查 。结果 ：主要 X线表现 ：高位 小肠梗 阻 10例 ，低位 小肠 或结 肠梗 阻 3O例 ； 腹腔内胎粪钙化 5例，包裹性气腹 2例 ，风兜征 8例，胎儿型结肠 24例，结肠宽径接近正常 2例。主要 CT表现：十二指肠 闭锁处呈截断状 3例。结论：X线平片对先天性肠闭锁的诊断及确定闭锁部位有重要价值，消化道碘水造影是确诊本病 的重要依据 ，CT可作为补充检查手段 。 【关键词】 肠 闭锁 ；放射摄影术 ；体层摄 影术 ，X线计算机 【中图分类号1 R814．41；R814．42；R725．7 【文献标识码】A 【文章编 号1 1000—0313(2008)03—0313—03 Imaging Diagnosis of Congenital Intestinal Atresia ZHU Li—chun，HU ke-fei，W ANG Chang，et a1．Department of Radiolo— gy，Anhui Provincia1 Childen S Hospita1，Hefei 230051，P．R．China [Abstract] 0bjective：To investigate the value of radiography，contrast study of gastrointestina1 tract and CT in the diagnosis of congenital intestinal atresia．Methods：Retrospective analysis of imaging studies was performed in 40 patients with surgery and pathology proved congenital intestinal atresia．All 40 patients had abdominal radiographs with upright an— terior—posterior view，A—P and lateral decubitus views，8 patients had simultaneous upper GI tract study with iodine solu— tion，26 patients had iodine solution enema，3 patients had CT scanning without and with contrast administration．Results：On radiograph，there were high intestinal obstruction (n一 10)，low intestinal obstruction(n一30)，intra—peritoneal meconium calcification(n一 5)，encapsulated pneumoperitoneum (n一 2)wind pocket sign dilataion of intestine ahead of the atresia (n一8)，fetal type micro—colon(n=24)，the diameter of colon were close to normal(n一2)．The major CT finding was duo— denal atresia in 3 cases．Conclusion：Plain X-ray films provided important information in showing the location of intestines atresia． Intestinal contrast studies were reliable in localizing the exact obstructed po sition． CT was an important supplemental examination． [Key words] Intestine atresia；Radiography；Tomography，X-ray computed 先天性肠闭锁是新生儿较常 见的消化道畸形，亦 是新生儿急腹症之一。文献口。 报道肠闭锁发生率为 1／5000~1／20000，男性多于女。其病理类型多样 ，临床 表现各异，早期诊断困难，并严重威胁患儿生命。笔者 回顾性分析本院自2000年以来收治的经手术病理证实 的 40例先天性肠闭锁的 X线、消化道造影及 CT表现， 探讨其影像学特征，旨在提高对先天性肠闭锁的认识。 材料与方法 1．临床资料 本组 40例患儿中男 33例，女 7例；日龄 4 h～ 15 d，5 d以内就诊者 29例(72．5 )；早产儿 8例；低体 重)L(~25oo g)7例，体重最低为 1400 g。1例产前 B 超检查提示消化道畸形 。主要 临床表现 ：所有病例均 有呕吐，除 3例呕吐物为淡黄色液体外，均为胆汁样或 粪样物 ；19例有正常胎粪排出史 ，9例解灰 白色胶冻样 作者单位：230051 合肥，安徽省立儿童医院放射科 作者简介：朱立春(1972一)，男，安徽肥西人，主治医师，主要从事 d,JL影像诊断工作。 便，12例未解胎粪；全腹膨隆 25例，22例可见胃肠型。 2．手术结果及合并症 本组 40例先天性肠闭锁均经手术及病理证实 ，包 括十二指肠闭锁 8例(乳头上型 3例)，空肠闭锁 8例， 回肠闭锁 22例 ，结肠闭锁 2例 。其 中，隔膜型闭锁 15 例 ，盲袋型闭锁 18例 ，多发性 闭锁 6例，Apple-peel 1 例。同时合并肠扭转坏死 7例，肠重复畸形 粘连索带 致 内疝嵌顿 1例 ，脐膨 出脐环压迫 1例 ，卵黄管 (美克 尔憩室)索带压榨 4例 ，胎粪性腹膜炎 7例 ，肠旋转不 良1例，21—3体综合征 1例，短肠综合征 1例。 3．影像学检查 本组 40例均行腹部立位正侧位 X线摄片，其 中 8 例同时行上消化道碘水造影，26例行碘水灌肠造影，3 例行 CT检查。X线摄片使用 GE 65KW 高频摄片 机 ；消化道造影使用 Siemens 800mA数 字 胃肠机 ，对 比剂采用 76 泛影葡胺或欧乃派克 ，经 胃管注入；CT 检查(适用于可疑十二指肠或空肠 近端 闭锁)用 Piker Ultra Z螺旋 CT机 ，主要对上腹部十二指肠行横轴面 扫描 ，扫描层厚 2 mrh，层距 2 mm。 维普资讯 http://www.cqvip.com 结 果 1 ． X 线 表 现 10 例 rfl高 位 小 肠 闭 锁 10 例 ， 低 位 小 肠 或 结 肠 闭 锁 3() 例 。 其 中腹 部 讧 位 平 片提 示 舣 泡 卅 4 例 (图 1 )， 表 现 为 胃及 十 二 指 肠 内 各 仃 一 个 气 液 平 面 ， 中 下 腹 部 肠 管 1人J 无 气体 ；平 片提 示 巾泡 衙 、 三 泡 秆 或 凹 泡 征 共 8 例 ． 表 现 为 胃 、 _卜二 指 肠 及 窄 肠 1人】丌丁见 多 个 短 气 液 平 面 ． 腹 部 其 它 部 位 朱 见 充 气肠 管 ；平 片 显 示 rII 上 腹 部 见 多个 大 小 不 等 的 阶 梯 状 液 平 而 ． 液 平 L 方 肠 管 积 气 扩 张 ． 下 愎 部肠 管 『人】无 气 体 1 2 例 (俐 2 )；腹 部 外 形 高 度 嘭 降 ． 充 ’ i、 扩 张 的肠 管 充 满 全 腹 。 下 腹 部 有 多 个 气 液 平 面 16 例 (罔 3 )。 另 见 腹 腔 内胎 粪 钙 化 5 例 ． 包 裹 性 气 腹 2 例 。 2． 上 消 化 道 碘 水造 影 表 现 8 例 十二 指 肠 闭 锁 盲端 均 呈 风 兜状 (图 4 )， 对 比 剂 不 能 通 过 ， 胃及 近 端 肠 管 高 度 扩 张 。 蠕 动 增 强 ． 许 见 逆 蠕 动 或 胃 一 食管 返 流 。 3 ． 碘 水 灌 肠 造 影 表 现 4 ()例 I ”38 例 表 脱 为胎 儿 型 结 肠 (H j)． 结 肠 各段 管径 细 小 ． 结 肠 袋 消 失 。 Im结 肠 怄 及 结 肠 赢 腹 部 形 态 止 常 。 3 8 例 胎 儿 忤 结 肠 巾 ， 宽 径 < 0 ． 6 C rll 者 1 l 例 ． 0 ． 6 ～ 0 ． 8 cnl 者 20 例 。 0 ． 8～ 1 ． 0 C F ll 荇 7 例 ． 其 LIl 2 例 合并 腹 腔 内胎 炎 钙 化 ；” 2 例 (2／4 0 )结 肠 宽 径 接 近 止 常 ． 结 肠 袋 减 少 或 消 l，人 ， 结 肠 榧 形 态僵 血 。 1 ． ( ” r 太 现 本组 3 例 十 二 指 肠 闭 锁 患 儿 ( 、 T 平 扫 娃 示 胃 峪 及 部 分 十 二 指 肠 渺 著 充 气扩 张 。 许 可 见气 液 平 而 。 十 二 指 肠 远 端 于 闭锁 处 突 然 淌 失 而 呈 自 ’ 袋状 ， 而 腹 部 其它 部 位 肠 管 聚集 成 团 ， 术 见 充 气 ：( ” r 增 强 除平 ¨ 所 见 外 ． 尚 可 见肠 系膜 上 动 脉 和静脉 的走 行 位 置 均 止 常 (冈 6)。 X 线 片 示 腹 部 外 形 嘭 隆 ． 全 腹 肠 管 充 气 、 扩 张 ． 下 腹 部 有 多个 气 液 平 面 。 图 4 十 二 指 肠 闭 锁 。 上 消 化 道 碘 水 造 影 示 风 兜 征 十 二 指 肠 近 段 显 著扩 张 ． 远 端 肠 管 内 fc 气 。 图 5 胎 儿 型 结 肠 。 碘 水 灌肠 造 影 示 结 肠 宽 径 仅 约 0 ． ,5 cm ? 壶腹 部 形 态 正 常 。 图 6 十 二 指 肠 闭 锁 。 C T 增 强 扫 描 示 胃及 部 分 十 二 指 肠 积 气 、 扩 张 ． 十 二 指 肠 动 静 脉 位 置 基 本 2T - 常 。 ? 维普资讯 http://www.cqvip.com 放射学实践 2008年 3月第 23卷第3期 Radiol Practice，Mar 2008，Vol 23，No．3 讨 论 先天性肠 闭锁为最常见的引起新生儿肠梗阻的原 因之一_3]。由于其病理类型多样 ，临床表现各异 ，早期 容易与其它先天或后天性消化道疾病相混淆，不能及 时明确诊断 ，从而延误外科手术治疗的时机。因此 ，对 于生后频繁呕吐、进行性腹胀 、不排胎粪 、解少许 白色 胶冻样便或有正常胎粪排出但呕吐、腹胀不能缓解者 ， 均应考虑有肠闭锁的可能 ，积极利用各种影像学检查 手段加以证实或排除，以免误诊 。本组 40例均以呕吐 为首发症状，病程 4 h--15 d，其 中 12例未排胎粪 ，9例 解灰 白色胶冻样便 ，但其 中有 19例生后有正常胎粪排 出，故不能以不排胎粪作为肠闭锁 的临床诊断指标 ]。 1．病因和病理 胚胎早期的肠闭锁可能由于小肠空化不全所致_5]： 肠壁内神经丛及神经节细胞对肠蠕动功能起主要作用， I型肠闭锁肠壁各层神经丛及神经节细胞均正常，其它 各型肠闭锁，闭锁远近端肠管各层神经丛及神经节细胞 均明显减少，其范围近端约 10 cm，远端约 2～3 cm。 2．影像学表现与手术结果的对照分析 腹部 x线平片对本病的诊断及确定闭锁部位高 低有重要价值 ，为首选 的检查方法。双泡征是十二指 肠闭锁腹部平片的典型表现 ，即 胃及 十二指肠 内分别 可见一气液平面，而腹部其它肠管内未见气体，本组共 8例 ，其中十二指肠乳头上型 3例，乳头下型 5例。另 可见单泡征 、三泡征 、四泡 征甚 至五泡征共 8例 。本 组 40例 中，隔膜型闭锁 15例，盲袋型闭锁 18例，多发 性闭锁 6例，Apple—peel 1例。除 5例十二指肠闭锁 外，术中即见其闭锁原因，包括远端肠管 内有套叠肠管 4例，肠扭转坏死 7例，肠重复畸形粘连索带致内疝嵌 顿 1例，卵黄管(美克尔憩室)索带压榨 3例 ，脐膨出脐 环压迫 1例。 消化道钡餐造影能直接显示梗阻部位 ，对本病的 诊断有较大价值 ，但存在误吸的危险性，必要时可采用 碘水造影检查。本组 中上消化道碘水造影显示十二指 肠或空肠近端闭锁，盲端呈典型的风兜状表现共 8例。 根据愈近闭锁部位肠管扩张愈 明显、液平面愈宽大的 特点，有时可判断闭锁盲端所在的位置。当腹腔 内见 散在颗粒状或斑片状高密度钙化或局限性囊状影时， 应考虑肠闭锁合并胎粪性腹膜炎形成胎粪钙化或包裹 性气腹的可能。 对有正常胎粪排 出史的，X线平片诊断困难 ，可采 用稀钡或碘水灌肠造影，显示胎儿型结肠，有助于肠闭 315 锁的诊断，亦可与赫氏朋病鉴别。本病的碘水灌肠造 影特征性表现为全结肠细小 ，又称胎儿型结肠 或幼稚 型结肠E3,63，本组共 38例 。正常新生儿结肠宽径1．5-- 2．0 cm，而胎儿型结肠宽径多小于 1．0 cm，且 由于闭 锁位置高低或闭锁形成时期的不同，结肠细小的程度 也不一致。十二指肠或空肠 近端 的闭锁 ，其远端肠管 内常有较多分泌物 ，胎儿娩出后可有 正常胎粪或类似 于胎粪样物排出，结肠细小并不显著，可达 1．0 cm；闭 锁位于回肠末端或结肠时，胎儿期结肠内无胎粪通过， 结肠 发 育 不 良，结 肠 细 小 显 著，宽 径 可 达 0．5～ 0．8 cm；如为妊娠后期形成的肠道闭锁 ，结肠内有 正常 胎便 ，结肠宽径可接近正常 。另外，对于合并胎粪性腹 膜炎的患儿 ，行灌肠造影时压力不宜过大，以防穿孔。 本组中有 3例行 CT检查 。平 扫可见 胃腔 、十二 指肠或部分空肠显著充气扩张，并见气液平面，闭锁端 呈突然截断征象 ，下腹部肠管致密无气，聚集成团；CT 增强扫描可以观察肠系膜上动脉 、上静脉血管的走行 ， 对诊断与鉴别其它病变如肠旋转不良、肠扭转 、内疝甚 至环状胰腺等有重要价值。 3．鉴别诊断 高位小肠 闭锁如腹部立位平 片可见典 型之双泡 征，上消化道造影见闭锁之盲端即可明确诊断；低位小 肠或结肠闭锁，平片诊断困难，尚需行碘水灌肠造影检 查。但灌肠所见之胎儿型结肠还可见于胎粪性肠梗阻 及全结肠型赫朋 氏病 ，需鉴别 。胎粪性肠梗阻结 肠细 小显著，结肠宽径常小于 0．5 cm，且末端 回肠内可见 颗粒样胎粪充盈缺损 ，与本病不 同。全结肠型赫氏朋 病结肠细小不如肠闭锁严重 ，常有结肠框短缩 、脾曲钝 化等特点 ，尤其直肠壶腹部呈持续痉挛状态，为两者鉴 别的要点 。 参考文献 ： [1] 郭俊渊．现代腹部影像诊断学EM3．北京：科学出版社，200I．1403— 1411． E23 童尔昌，季海萍．小儿腹部外科学EM3．北京：人民卫生出版社， 1991．146—175． E33 徐赛英．实用儿科放射诊断学EM3．北京：北京出版社，1998．596— 597． E43 黄映宏，陈伟楠，郭岳霖，等．肠闭锁的临床与 X线影像分析[J]． 放射学实践 ，2004，19(7)：5I3-514． E57 尚海，王练英，李正．先天性肠闭锁肠壁肽能神经免疫组织化学研 究[J]．中华4,JL~科杂志，I998，I9(6)：366—367． [6] 杨忠，杨汉武，叶红君．先天性细小结肠症[J]．实用放射学杂志， 2003，19(7)：626． (收稿 日期 ：2007-02—19 修回 日期 ：2007-08—09) 维普资讯 http://www.cqvip.com