细菌性肝脓肿临床路径（2011年版）

细菌性肝脓肿临床路径（2011年版）一、细菌性肝脓肿临床路径住院流程（一）适用对象。第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0）行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。2.体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。3.实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。4.影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。1.全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。2.全身使用抗菌药物。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在B超引导下行穿刺。4.切开引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。（四）标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）消化系统肿瘤标志物；（4）心电图、胸部X线平片；（5）肝胆彩超、CT或MRI及术前定位。2.根据患者病情可选择：肺功能、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏检测等。（七）抗菌药物的选择与使用时机。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：气管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。3.手术内置物：无。4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）。5.输血：根据术中出血情况而定。6.病理:术后标本送病理行石蜡切片（必要时术中行冰冻病理检查）；取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。（九）术后住院恢复5-9天。1.必须复查的检查项目：血常规，肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。2.术后用药：支持治疗用药。3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据血培养或脓液培养+药敏检测结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3-6天。4.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。5.术后饮食指导。（十）出院标准。1.体温正常、引流通畅或已拔除。2.常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。4.伤口无感染征象，也可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.术中发现胆管癌、肝癌，进入相应路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，转入相应临床路径。二、细菌性肝脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0）行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天 日期 住院第1天 住院第2-4天（术前准备日） 主要诊疗工作 ·询问病史及体格检查·完成住院病历和首次病程记录·开化验检查单·上级医师查房·初步确定诊治方案和特殊检查项目 ·手术医嘱·住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等写·完成术前小结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）·向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项·签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书·必要时预约ICU 重点医嘱 长期医嘱：·外科二级护理常规·饮食：根据患者情况决定·患者既往基础用药·使用广谱抗菌药物临时医嘱：·血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血·凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查·心电图、胸部X线平片·腹部B超、上腹部CT平扫+增强或上腹部MRI·必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、胃镜、超声内镜、钡餐·必要时女性患者行盆腔CT或B超 长期医嘱：·外科二级护理常规·患者既往基础用药·使用广谱抗菌药物临时医嘱：·术前医嘱：·常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行肝脓肿切开引流术/肝脓肿穿刺引流术·备皮·药物过敏试验·术前禁食4-6h，禁饮2-4h·必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物)·麻醉前用药·术前留置胃管和尿管·术中特殊用药（如抗菌药物、胰岛素等）·备血 主要护理工作 ·入院介绍·入院评估·执行入院后医嘱·健康教育·活动指导·饮食指导·病人相关检查配合的指导·心理支持 ·健康教育·饮食：术前禁食、禁饮·术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物·告知患者及家属手术流程及注意事项·静脉取血·手术备皮、配血、药敏试验·术前手术物品准备·促进睡眠（环境、药物）·心理支持 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 日期 住院第3-5天（手术日） 术前与术中 术后 主要诊疗工作 ·麻醉准备，监测生命体征·施行手术·保持各引流管通畅·解剖标本，送病理检查 ·麻醉医师完成麻醉记录·完成术后首次病程记录·完成手术记录·向患者及家属手术情况 重点医嘱 临时医嘱：·手术开始前30min使用抗菌药物·术中液体治疗·术中相应治疗（视情况） 长期医嘱：·肝脓肿术后常规护理·一级护理·禁食·监测生命体征·吸氧·记录24小时液体出入量·常规雾化吸入Bid·术后镇痛（酌情）·肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量·胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）·尿管接尿袋记尿量·使用广谱抗菌药物·营养支持治疗·监测血糖（视情况）·必要时测定中心静脉压·必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱：·肝脓肿脓液细菌培养及药敏·液体治疗·必要时术后当天查血常规和血生化·明晨查血常规、生化和肝功能等·必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等 主要护理工作 ·术晨按医嘱留置胃管、尿管·健康教育·术前更衣·饮食指导：禁饮、禁食·指导术前注射麻醉用药后注意事项·安排陪送病人入手术室·心理支持 ·术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动·禁食、禁饮·密切观察患者情况·疼痛护理·生活护理（一级护理）·皮肤护理·管道护理及指导·营养支持护理·心理支持（病人及家属） 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 日期 住院第4-7天（术后第1-2日） 住院第6-9天（术后第3-4日） 住院第8-14天（出院日） 主要诊疗工作 ·上级医师查房·观察病情变化·观察引流量和性状·检查手术伤口·分析实验室检验结果·维持水电解质平衡·评估镇痛效果·住院医师完成常规病程记录 ·上级医师查房·观察腹部、肠功能恢复情况·观察引流量和性状·检查手术伤口，更换敷料·根据引流情况决定是否拔除引流管·住院医师完成常规病程记录书写 ·上级医师查房·明确是否符合出院标准·完成出院记录、病案首页、出院证明书等·出入院处·通知患者及家属·向患者告知出院后注意事项，如康复、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等·出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 重点医嘱 长期医嘱：·一级护理·禁食·记录24小时液体出入量·常规雾化吸入Bid·肝脓肿引流管接负压吸引并记量·胃管接负压吸引并记量（视情况）·患者既往基础用药·使用广谱抗菌药物·营养支持治疗（肠内或肠外营养）·监测血糖（视情况）·必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱：·液体治疗及纠正水电解质失衡·必要时测定中心静脉压·根据病情变化施行相关治疗 长期医嘱：·二级护理·流质饮食·使用抗菌药物·肝脓肿引流管接袋、记量临时医嘱：·液体治疗及纠正水电解质失衡·更换手术伤口敷料·根据病情变化施行相关治疗 出院医嘱：·出院后相关用药·定期门诊伤口换药及拆线·门诊拔除引流管 主要护理工作 ·体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动·饮食：禁食·疼痛护理·生活护理（一级护理）·观察患者引流管情况，腹部体征及肠道功能恢复的情况·皮肤护理·营养支持护理·心理支持（病人及家属）·康复指导 ·体位与活动：自主体位，鼓励离床活动·指导流质饮食·协助或指导生活护理·观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况·营养支持护理·康复指导 出院指导：·办理出院手续·复诊时间·作息、饮食、活动·服药指导·日常保健·清洁卫生·疾病知识及后续治疗 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名