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山西名医七十证治验案 铁杆中医论坛——联合网络与现实，团结一切可以团结的力量，探索“精准中... 学习辅助网 www.5730.net 山西名医七十证治验案山西名医七十证治验案 阎荣科七十证治验案1(完美版) 内容提要 仲景著《伤寒杂病论》，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出辨治原则，使医理与临证紧密结合。历代医家奉为圭臬，但其文也奥，其理至深，给后学带来诸多不便。闫荣科先生致力于《伤寒杂病论》临床研究，研索了一套应用《伤寒杂病论》之，阎荣科七十证治验案即是闫先生(山西人)应用经方的实录。本书从临床角度展现了《伤寒杂病论》古方的博大精深，也是闫先生对仲景学说的古风薪传。 1 ?发热? 案一:麻黄汤证 沈某，男，30岁，忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，臭气熏人，其状甚悯。 过午发热，已逾七日。体温达39?，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。 定时发热之症，余多用柴胡剂取效;日晡潮热，则需承气汤以治。今患者目不眩，口不苦，咽不干，舌红润，脉不弦而浮，亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明，而仍在太阳，故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭，腠理密闭，治当麻黄汤汗之，然体质虚弱，汗之恐生变证，而不汗则邪无出路，举棋不定之际，猛悟七日未传经者，正气可支故也。遂拟原方以治，务于未前服之，以太阳病欲解时从巳至未也。 麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂 二诊:药后大汗出，热遂解，次日过午，热再未潮。 按:此发热为伤寒太阳病，非褥疮感染引起。恶寒，无汗。脉浮为之明证，故投以麻黄汤，汗出淋漓，热即退。 李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗”，即指本方而言，恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮，应属本方之禁忌，不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。 案二:桂枝汤证 陈某，女，45岁，明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎，常在门诊治疗。今感冒四日，发热(38.5?)，头项强痛，牵及背膂，转侧不灵，自汗出，微恶寒，胃纳一般，二便清调。口不渴，舌淡红润少苔，脉象浮滑。 观其脉症，此为太阳病中风，营卫不和也。虽历时四日，邪仍在表。未入少阳、阳明者，其正气可支也。治当i调和营卫，发汗解肌。行兵布阵，本当遣桂枝加葛根汤上阵，时药房缺葛根，只好命桂枝汤听令: 桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚 桂枝汤临阵受命，仅一剂，便汗出而愈。 案三:大青龙汤证 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 宋某，男，23岁。发热两月余，每日午后恶寒发热，头痛骨楚，体温达39?,40?，服止痛片暂可汗出热退。上午门诊时，体温37.8?，自谓胃纳不馨，惟思冷食。大便秘结，二三日一次，小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压，切得脉浮略数。 脉症相参，属表寒里热证，治宜表里双解，祛邪外出。拟大柴胡汤加减: 柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂 二诊:药后泄泻一次，脐周压痛消失。午后仍恶寒发热，无汗头痛，心烦思冷，皆一派太阳表实症状。窃思大柴胡汤表里双解，系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病，则非所宜也，故里实虽去，表邪未解。风寒在表，非辛温发汗不治，若得汗出，内伏之邪由表而散，其热自退。然有心烦思冷之内热证，单纯辛温发汗，显属不当，宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方: 麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚 仅一剂，汗大出，发热遂止。 按:发热两月，先后用二方两日获愈，余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后，很不以为然，谓曰:用柴胡汤者，其脉应弦，浮数脉用柴胡剂，已属不当。且表里同病，应先表后里，一开始即宜用大青龙汤，表解里自和。 表未解而予攻下，误也，幸其体质强壮，免遭不测，否则引邪入里，将有变证、坏证之患。 案四:桂枝二越婢一汤证 白某，女，75岁，神头村人。因冠心病住本院内科治疗，近感冒发热五日，症见头痛骨楚，腰背疼痛，无汗恶寒，咽干微痛，口苦，口渴思饮，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉象浮细。 脉症相参析之，酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证，然年高体弱，脉象浮细，大青龙汤发散峻猛，显然不宜。似此气血不足者，不予扶正，何以汗出热退?桂枝二越婢一汤，与大青龙汤功用相近，既能散表寒，复可清内热。惟力小性缓耳，体虚脉弱者。正所宜也。拟: 麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚 一剂症减，二剂痊愈。 案五:桂枝麻黄各半汤证 35岁，木材公司木工。感冒半月余，每日上午十时许，恶寒发热，寒多热少， 张某，男， 骨节酸楚，至子夜汗出热退。次日依然，周而复始。服解热止痛片得汗出，汗后仅可舒快一时，继而又热。体倦乏力，食欲不振，微有恶心，大便日行一次，舌淡红少苔，脉象沉缓。 患者素体健少病，病后上班依然，虽纳呆恶心，以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳;且从清便自调观之，更未进入阳明，可见正气尚足，邪仍羁留于太阳。以其势不盛，不宜峻剂发散，拟桂麻各半汤小发其汗。 麻黄7.5g 白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂 二诊:药后全身汗出津津，恶寒发热止，胃纳增加，惟劳动时汗出，此病后气阴虚损也，改用生脉散加味治之。 本帖最近评分:贡献值:+10(中大夫)祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-03-30 12:08 | [楼 主] 许先生 开坛元老 级别: 总版主 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 案六:桂枝加葛根汤证 李某，女，33岁，市邮电局职工。绝育术后十余日，发热汗出，腰背恶风，项颈不舒，脉象浮缓。 观其脉症，此乃气血虚弱，营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治，然王叔和有“桂枝下咽，阳则毙”之训，且时在盛夏伏天，白昼气温36?，故不可不慎也。 询知口不苦、不渴，再视其舌，红润少苔，知其热象不显。 津液不亏，用之无误。拟: 桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚 仅服一剂，诸症全消。 案七:小柴胡汤证其一 郝某，32岁，高城村人。体素虚弱，营养不良，产后四十日伤于寒，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，纳呆恶心，进食少许。顷刻吐出，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。脉症相参，属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。于先生荐余诊治，视其方证相合，何以不效?踌躇良久，方悟产后体虚，气血双亏，正气不足，难以鼓邪外出。譬如作战，宜增兵添将，充实武力装备，则势如泰山压顶，何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参1Og，仅服一剂，诸症皆失。 由此可见，临证必须详察证情，细析病性，丝丝入扣，格格相吻，方能效如桴鼓。 案八:小柴胡汤证其二 辛某，男，30岁，豆罗人。每日午后，寒止热即至，热去寒复生(体温39?)。热时心烦汗出，解衣揭被，寒时战栗鼓噤，厚被犹冷。俟天明汗出，其热始退。住院半月，症状依然，经各种检查，均未发现异常，遂求中医会诊。 患者面黯形瘦，二目微黄，舌尖红，苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食，口干，口苦，思饮，小便短黄，大便偏干，二三日一行。腹诊无压痛，脉浮而弦滑。 眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来，皆为少阳病证。 结合苔脉诸症分析，证为湿热郁阻少阳，枢机不利，故累日不解。幸其正气尚可，且未经汗、吐、下误治而内陷，一直居于表里之间。若鼓邪外出，则上焦得通，津液得下，胃气和顺，身热自解。然湿热之邪郁于少阳，与单纯少阳病治法不同，宜将宣化、渗利之品与和解 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 少阳之剂共冶于一炉，假三焦之道以泄之。拟小柴胡汤加味: 柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂 二诊:当晚体温降为37，2?，次日36，1?，胃纳增加，大便一日一次，黄苔变白，仍厚腻，脉弦滑。患者要求出院，遂将原方柴胡减量为12g，付与二剂。 李映淮老师评语:湿热蕴结，小柴胡汤加减治疗甚佳。 案九:小柴胡汤证其三 罗某，女，24岁，张村人。发热6天，体温39?。症见寒热往来，头痛眩晕，恶心呕吐，口苦思饮。饮后旋即吐出，寐后谵语不休，小便短赤，腹软无压痛，舌红绛。苔薄白，脉象细数。 时在三伏，阳暑为患。邪入少阳，本应和解以治。但阴津如此之亏，实为内伤重而外感轻也。叶天士云:“温邪伤液，急则变为痉厥，缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即，急宜滋阴益津，和解清热。若不滋阴，则水不济火，其热必不可退;若不清热，则热势狂盛，更易耗伤阴津。故滋阴清热，双管齐下。徐灵胎云:“发汗有二法，湿邪则用辛燥之药，发汗即所以去湿;燥病则用滋阴之药，滋水即所以发汗。”本案虽非宜汗，然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味，甘凉养阴，微苦泄热，既无滋阴恋湿之嫌，又无清热伤阴之弊。 柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂 当日下午，体温仍39?，此阴液一时难复之故，按原方续进一剂。 翌日午后，体温降至37，8?，头痛眩晕大减，呕吐亦止，知饥欲食。舌仍绛，嘱守方续服，直至舌色不绛。 按:邪入于少阳，故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪，最易伤津耗液，侵入营血，故有心烦、心悸，谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者，即其未人阳明时，绝无谵语之状;且化热伤阴较暑邪为轻为缓，虽有口渴，绝非大渴;舌质淡白或淡红，绝无绛舌，故不可单纯和解清热，而应重在滋阴。诸温病学家治温病，向以存津液为基点，实之精华也。 李映淮老师评语:阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散)加减为妥。虽在少阳，不宜柴胡。 案十:小柴胡合白虎汤证其一 杨某，男，38岁，曹张村人，五大三粗，壮实如牛。 感冒发热四天，体温高达39，8?，服发汗退热药，并输液点滴青霉素四天，热不见退，始来求诊。 患者既有寒热往来，口苦喜呕，脉象弦数之少阳证，复有头痛、骨楚之太阳病，及口干思饮、思冷、舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病，邪热炽盛，充斥三焦，弥漫表里，如此复杂，何以为治?先哲有“诸阳合病，治在少阳”之论，以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳，以各个击破。 柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米 15g一剂 翌日复诊，体温降至38，2?，头痛诸症均减，大便亦通，按原方续进一剂而愈。 李映淮老师评语:三阳合并证，余多用柴葛解肌汤加减治疗，与此方相类似也。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 案十一:小柴胡合白虎汤证其二 罗某，女，18岁，高城村人。发热两月余，每日下午体温波动于39?,40?间，至子夜热减，徘徊于37?左右。某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余，汗出热退，继而复热。自服开胸顺气丸4袋，亦不应。验其血、尿常规，均属正常。 视其面色潮红，舌质红润少苔。询知寒热往来，热时头汗如蒸。寒时战栗欲被。恶心呕吐，口干口苦，喜冷思饮，渴饮无度，大便不干，小便色黄。脉来滑数无力。 观其脉症，病属少阳阳明合病。既有表邪，复有里热，岂能舍表求里，或舍里求表?发汗未伤及气阴，开泄未形成结胸、坏病者，正气可支也。如此简单明了之证，治不如法，逶延二月之久，《伤寒论》一书可不读乎?拟小柴胡合白虎汤，以和解少阳，兼清阳明。 柴胡24g黄芩10g半夏10g人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g生姜6片红枣6枚 一昼夜连进二剂，大便三次，次日寒热解，渴饮止，诸症均失。祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-03-30 12:12 | 1 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 案十二:大柴胡汤证 吕某，女。25岁，1996年7月30日初诊。产后27日(不哺乳)内发热三次，每发热均在39?左右，经消炎、解热以治，两三天便可热退。近又发热、腹痛三天，经吊针输液、消炎退热，热未得减，腹痛不止而来门诊。 产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来。头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无，带多黄稠。腹诊:脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查:白细胞11000,mm3，中性84,，血沉94mm,h。胸片:肺(一)。B超:腹部未见异常。 脉症分析:产后瘀血未尽，蓄于胞宫，与热结于阳明，故而屡屡发热。治当表里双解，逐瘀导滞，拟大柴胡汤加味。 柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂 二诊:服后未泻，发热不退，腹痛不减，余症同前。 原方续进一剂。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 三诊:药后泄泻脓血便甚多，发热退，腹痛止，脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止，胃纳增，口苦思饮，舌苔白腻，脉象弦滑。病邪已去，正气不足，拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。 李映淮老师评语:产后发热，属热入血室。伴有阳明腑实证，用大柴胡汤加减，较为恰当。然从症状上看，应加桃仁、红花，减去蝉衣、僵蚕。 案十三:白虎加人参汤证 罗某，40岁，本家境欠丰，子女众多，40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱，为风寒所袭，初发热恶寒，头痛骨楚，某医注射安乃近以治。汗大出而热不退，恶寒停止而恶热开始，虽解衣揭被，仍呼热甚。五内俱沸，大渴引饮，昼夜四壶，渴犹不解。翌日中午，邀余出诊。患者面红目赤，烦躁不宁，头汗蒸蒸，舌红少津，脉象洪数。 此太阳病汗不得法，致邪传经入里，白虎加人参汤证是也。遂书:党参15g，石膏30g，知母10g，甘草6g，粳米30g。彼虑中药不能速效，惧黑夜漫长，焚灼难熬，不欲购药。此前，余尚无用此汤之经验，然观其状，确与白虎加人参汤证吻合，深信仲圣不会误人，故力保速效，劝其快服。并晓之不治则阳明液亏，厥阴风动，变证将生之害，若城门失火，必殃及池鱼。患者疑信参半，勉强服之。日晡，热未再增，口渴亦减。至暮，热渐减退。迨凌晨，身凉神爽矣。此六九年冬季之事也。 案十四:大承气汤证其一 杨某，男，45岁，体素甚健，前五日伤于寒，头痛发热，自服止痛片四片，致汗大出，热不解反盛，日晡益剧。夜间谵语(齿介)齿，如见鬼状，全家惊恐不安，请余出诊。入室秽气袭人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不恶风、恶寒者，显示表证已过。察舌苔，黄腻厚浊，尖有芒刺。诊其脉，沉滑有力。触胸腹，体若燔炭，烙手异常，脐左坚硬，疼痛拒压，皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。 观其脉症，知为汗法不当，致邪传经人里，阳明腑实证已成，如火燎原，其势造极。急宜釜底抽薪，谨防热极生风。拟大承气汤: 川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂 承气汤果然勇冠三军，旗开得胜，当晚即便通痛止，热退神清。遂按兵束甲，嘱饮食养息。 李映淮老师评语:大承气汤证，为燥实证，舌苔应干燥有芒刺，或老黄有裂纹，此例黄腻厚浊，应适当加减为妥。 若属上湿下燥者，宜仿曹(颖甫)氏之治，当用大陷胸汤。 案十五:大承气汤证其二 阳明腑实证，中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡，有村民贾某，男，28岁，素体壮鲜病，近秋收中伤于寒，恶寒发热，头痛骨楚。某医与十神汤，大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续于40?左右，已八日矣。余入室，秽气甚重，患者裸卧于炕，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸。大论云:阳明之外证。身热，汗自出，不恶寒，反恶热，与此证若合符契。 又询知额痛如裂，谵语妄言，大便已五日未行。手触胸腹，灼热如烙，脐周胀痛拒压。舌苔黄燥，脉象沉滑。 观其脉症，知邪热内盛，燥屎已成，气血沸腾，胃家实是也。急宜攻下燥屎，抽薪止沸， 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 拟大承气汤治之: 川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g 仅此一剂，泄泻三四次，当晚便身凉而安。如此重症，疗效之捷，舍承气汤奚为? 案十六:葛根黄芩黄连汤证 张某，1岁，其母在儿科随拙荆进修。某日造舍，云其子发热、泄泻已十日，日十余行，暴注下迫，肛门红赤，体温高达39?，汗出咳喘。化验白细胞14000,mm3，大便脓细胞++。解热、消炎五日不效，遂住院。静脉输多种抗菌药物、强的松龙，并注射柴胡、安痛定，枕冰袋，浴酒精，体温仅降低一时，继而又热。复降复热，如此四日仍无转机。时余因踱骨骨折，在家休养，未能亲睹，不便以治。 奈彼坚恳书方，便据所供之症，管窥蠡测，酷似表里俱热证。遂运筹帷幄，书葛根黄芩黄连汤以治。窃思，即使差之毫厘，亦绝不至谬之千里。 葛根15g黄芩6g黄连4.5g甘草6g一剂 药后麻疹遍出，泄泻止。嗣后，发热渐减，疹亦如期以退。 按:本案麻疹旬日不得透发而泄泻者，皆因屡屡降温，冰伏其邪，不能外达，而假肠道出也。故凡临证，首须知犯何逆。因势利导，随证治之，切忌见发热即予解降也。 1964年冬至1965年春，忻州麻疹流行，几比户皆然，小儿大多感染，少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰，甚至于夭亡。彼时条件所限，且承袭陋习，皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内，绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄，随师临床，目睹甚多。凡发热三日，疹出三日，退疹脱屑三日，遍身尤以手足心出透者为顺，人极安和。若喘咳抬肩，鼻扇胸高，指纹透关射甲者，病属凶险。凡此病者，早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效，多能控制病情，不致形成心衰。 如今注射麻疹疫苗，症状多不典型，也非终身免疫，故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿，必验其口，两颊臼齿处有针尖大小白色疹点，周围红晕者，麻疹之先兆也，西医称弗可氏斑。遵“麻不厌透”之说，及时宣透发表。大有事半功倍之效。祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-03-30 12:17 | 2 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 案十七:气虚发热其一 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 赵某，女，40岁，奇村人。上午身热已逾三月，手足心尤甚。常欲掌心贴壁，以取快于一时。午后，热势渐退。 全身倦怠，乏力欲寐，饮食少思，口不干，不苦。视其体胖面腴，舌质淡白，苔薄白，诊得脉来沉细。 脉症相参，发热乃中阳虚弱，元气外越，即《素问?阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度，中气损伤，少火失养而外越，故而发热也。遵《素问?至真要大论》“劳者温之”之旨，及先哲“壮火不可纵，少火不可抑”之说，拟施甘温除热法。 党参15g 白术15g黄芪30g当归10g附子6g 白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚三剂 二诊:热稍减，原方加附子至9g，三剂。 三诊:热退，神沛，纳增。嘱其继服三剂。 按:阳气虚弱，则阴血生化不足，心神失养而离宫自燃，故见上述热象。午前属阳，阳气为用，故阳气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长，气旺能生血，血足火自降之理，用辛甘大热之品，补阳气以生阴血，诸症得以痊愈。 若阴虚火旺，则绝非本法所宜。 李映淮老师评语:阳虚发热，以气虚症状着眼，治宜甘温除热。如用附子，应有畏寒喜温，甚者手足发冷等症状。此例手足心热，似无用附子之必要。 案十八:气虚发热其二 范某，男，67岁，退休干部。患胃癌，在山西大学三院化疗两月余，因白细胞减少至2600,mm3。中断化疗。回家疗养。出院一周后发热(体温39?)，家庭病床医师每日输400万单位青霉素，注射柴胡针，热不见退，后加青霉素800万单位，发热依旧，已持续五日矣。询知骨节痛楚，喜喷嚏，纳谷不香，大便三日未行，口干不思饮。望其头秃齿缺，耳枯颜苍，舌淡白，苔白腻。诊得脉浮滑数。证属正气虚弱，风寒袭表，腑气不通。拟参苏饮加川军表里双解。药后微汗出，轻泻一二次。至此，本应邪去热退，然过午体温复又上升至39?，骨节疼痛，神疲不支。诊其脉，浮数无力。 脉症相参，诊为气虚发热。盖经化疗，兰艾俱焚，白细胞减少，中气虚损，急需扶正以益之，若一味祛邪，只能更伤正也。遵甘温能除大热之说，拟四君子汤加减: 党参30g白术15g茯苓10g炙草6g黄芪15g葛根15g二剂 嘱其药后如发热益甚，烦躁不安，切勿惊慌，佳兆也，乃邪气外达所致。后闻果然面赤躁扰，稍顷即止。当晚热减，二剂热退。 案十九:阳虚发热 于某。女，35岁，令狐村人。素为形瘦颧赤阴虚之体，今春分娩亡血过多，产后疲于教学之劳，以致阴血一亏再亏。近月余，每过午至夜半，身热如焚，五内俱沸，烦躁懊恢，难以成寐，且倦怠乏力，不耐繁劳，心悸头晕，腰酸耳鸣，胃纳不振，大便干秘，口燥咽干，思饮喜冷。舌质红瘦，脉来细数。 审症察脉，发热由阴虚而起。盖其生产亡血，加之用脑劳心，阴血暗耗，致阴愈虚而阳愈亢，热自骨蒸，故欲饮冷以自救:髓海空虚则脑转耳鸣，胫酸眩冒;阴血不足，不能上承于心而心火独旺，是以心悸少寐;胃阴不充，故而纳谷呆滞。王冰“寒之不寒是无水也，壮水之主。以制阳光”，“内热不解，屡清之而火不退者，阴不足也”之论，正合此病。原非实热，故不宜苦寒直折，当甘寒滋阴。 清热为宜，所谓补北泻南是也。若阴液得复，热自退矣，此求本之治也。然滋阴最慢，髓 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 海难填，须有精卫之志。 愚公之顽。若三五剂不效，便改弦易辙，恐赤壁之焰，永不熄矣。拟方: 二地各12g丹皮10g知母10g鳖甲15g山药15g麦冬15g黄柏10g 7剂后，热渐减轻，连服18剂，热始退尽。 按:午后发热，一般为阴虚之热，然不可一概而论，如温病亦午后发热，其必兼有卫、气、营、血各阶段之症状;伤寒阳明病日晡潮热，必兼脐腹疼痛、拒压等里实症状;血虚肝郁亦有暮热现象，然必兼有胸胁苦满、脉象沉弦等郁结之症;湿热逗留气分，亦午后发热，其特点为汗出热不退，且有舌苔腻、脉滑数等症。故需细细辨析。察识同中之异，方不致误。 案二十:阴阳两虚发热 张某，男，57岁，忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余，近因外感症状加重，发热不退，于1980年3月1日入住内科。 住院后检查:体温38，4?，脉搏98次，分，呼吸30次，分，血压130,90mmHg，双肺有干哕音，且伴有哮鸣音，右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示:两肺纹理增粗、紊乱，阴影呈条索状、斑点状，肺动脉段明显突出，右心室扩大。心电图提示:电轴右偏，肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日，未见明显变化，遂行会诊。 发热于午后至子夜，其不恶寒，知表邪已解。刻下咳嗽气短，动则加剧，夜间明显，痰多而不利，面色晦暗，眩晕失眠，胃纳呆滞，口舌糜痛，小便频数，大便溏，日一行，口干唇燥，喜冷思饮。舌质红嫩无苔，脉来细数。 脉症分析:久病缠身，肾阴亏损，难以纳气归根，故动则喘息，倦怠神疲。发热眩晕，口舌糜痛，皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑，而非红瘦干涩;大便溏，而非秘，是为阴阳俱虚之候也。，治当阴阳双补，于滋阴壮水剂中少佐温阳之品，拟肾气汤加减: 熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂 二诊:身热已退(36.1?)，口舌糜烂减轻，已不疼痛。 仍动则喘息，眩晕寐差，口苦心烦。原方去肉桂，加黄芩10g，丹皮10g，地骨皮15g，二剂。 三诊:身复热(38.7?)，午后至子夜持续不降，舌又糜痛，不能人寐。询之，知其发热时双足冷至膑膝，喜生冷，然食后痰涎顷刻增多。由此观之，久病阴虚，阴损及阳，单纯滋阴而不壮阳，则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理，宜壮水益火，务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减: 熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂 四诊:发热尽退，肢温神沛，咳喘亦轻，嘱服金匮肾气丸以善后。 按:身热于午后至子夜，热时足c冷至膝，不烙不蒸，故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥，思饮思冷。然非大渴引饮，且多食水果，痰即增多，由是观之，证非实热。 乃虚热也。盖久病缠身，阴损及阳，肾不作强，不能纳气归根而动则喘息、短气不续;脾失健运，难以散精化湿而食少痰多，眩晕便溏;心血不足则面晦无华，舌尖糜烂。 心悸少寐，脉见细数。阴阳两虚，则阴阳双补，本属正确之治，而惑于口苦心烦，去掉肉桂，并加苦寒之黄芩，致症状加重，实属误治。复用原法，诸症始解。可见阴阳两虚证，惟 Posted: 2009-03-30 12:20 | 3 楼 许先生 开坛滋阴益阳方能功成。祝大家都成为铁杆中医 元老 级别: 总版主 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 2 ?恶寒? 案一:麻黄细辛附子汤证 张某，女，42岁，市Zhengfu干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视，之后渐现腰脊酸痛，眩晕头痛，小便频数，咳则遗尿等肾虚症状。取环后，除经量减少外，其余诸症并未消失。常找余诊治，服滋补脾肾之品，症状多可减轻。 今时近立冬。气温下降，彼外出感寒，归来即恶寒不已，时欲添加衣被。不汗出，不发热，鼻塞，流清涕，吸入冷空气后眼泪如泉，口干不欲饮，舌淡红，苔薄白，脉象沉细。 观其脉症，知其少阴虚弱，真阳不足，复为风寒侵袭。不温其阳，何以作汗?汗不得出，邪何以解?拟麻黄附子细辛汤: 附子10g麻黄6g细辛6g一剂 二诊:药后微汗出，诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。 案二:麻黄附子甘草汤证 刘某，女，29岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳，胃纳不振，经常泄泻。近又感受风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒，咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂改服中药。 恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之症，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口虽干而不欲饮，皆一派阳虚症状。由是观之，此乃太阳少阴两感证也，当温阳解表以治，拟仲圣麻黄附子甘草汤加味: 麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂 二诊:药后周身汗出，诸症消失，改拟归脾丸善后。 按语:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者，后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓:“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。 案三:大青龙汤证 元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光。寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年已不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，归途便觉恶寒，全身不适，至家恶寒益甚。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 虽厚被重重，空调调至26?，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽，无痰。自视感冒，先服“快克”，继又连服“速效感冒冲剂”6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润，苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38，8?。 乙酉之运。岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤: 麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚， 嘱急煎温服，覆被取汗。 晚lO点，任某来电讲，药后大汗淋漓，诸症悉已。本帖最近评分记录:贡献值:+10(中大夫)祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-03-30 12:24 | 4 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 自汗 芍药甘草附子汤证 许某，女，65岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热(体温39?)。自服APC 4片，致 大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。 患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温，胃纳呆钝 ，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。 综观此病，既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证，有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦 非。乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟: 白芍10g附子10g炙草10g 一剂症减，二剂痊愈。 按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证，以脉微细、但欲寐 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 、无汗恶寒为主症，绝无汗出不止，口渴思饮;桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未 解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚 证。故遵《伤寒论》:“发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。 四逆汤证 挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟， 言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4?，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支( 剂量不详)，输毕归。 子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻 ，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。 观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也 。拟四逆汤: 附子3g干姜3g炙甘草3g 上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及拂晓，一剂已尽，汗渐止。面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回 ，犹仍不足。 改用桂枝汤以温阳益阴:祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2011-12-06 07:28 | 5 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 阎荣科七十证治验案2 2 ?咳嗽? 案一:小青龙汤证 赵某，26岁。新产满月，由并州返忻州。途中感受风寒，致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。 望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。 观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮。拟小青龙汤加味: 麻黄6g桂枝6g 白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片 二剂 药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀，因乳汁不足，要求同治，遂拟六君子汤加味治之。 按:小青龙汤证病机，系外有表寒，内有水饮，致肺失宣降，通调失职。临床以冬春较多见，然炎夏之际恣意饮冷，贪恋空调，或泳池久浴，雨淋露袭，及久服、过服清凉药、消炎药，皆可形成小青龙汤证。 临床有久咳不愈者，虽无恶寒发热之表证，但喉痒即咳，咳痰不爽，日轻夜重，口渴不思饮，或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧者，亦小青龙汤之适应证也，切不可早用寒凉，冰伏其邪。 干姜、细辛、五昧子用量以3,5g为宜。三者不可或缺，曹颖甫视三药为一药，深得仲圣之真谛也。 案二:麻杏甘石汤证 李某，28岁。妊娠七月，患风温，发热，咳嗽，鼻衄。 经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，咳则牵引胸、胁、腹疼痛，且尿随咳而遗。食欲可，大便干，口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。 咳而遗溺，膀胱咳也。妊子后，血聚于下焦养胎，上焦相应缺血，加之风温高热，耗伤肺阴，肺叶受灼，故燥咳不已;金不制木，木反侮金，胁为肝之分野，故咳引胁痛;肺为水之上源，主周身之气，行宣降之令，与膀胱司气化，通水道，今肺气郁闭，宣降失职，致州都决渎不利，是以遗溺。治宜滋阴清热，宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味: 麻黄10g杏仁10g石膏30g黄芩10g 白芍10g甘草6g沙参15g百合15g玉竹15g 一剂症减，二剂痊愈。 按:某医谓妊娠后子宫压迫膀胱，故尿频。咳嗽则腹内压力增大。故尿随咳而出，似乎言之有理，然本方未能减轻子宫对膀胱之压力。何以尿频、遗尿俱止? 案三:桂枝加厚朴杏子汤证 蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院治疗七天，疗效甚微，求服中药。刻下，咳痰甚多，清稀白沫，倚息不得平卧，恶寒发热、汗出头 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 痛等表证始终未解，口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。 观其脉症。知病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。 今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮，且痰涎清稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味: 桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂 二诊:咳嗽喘促减轻，可平卧。进食及活动则发热汗出，汗后微恶寒，为外邪未净，阳气已虚。守原方并加党参10g，附子6g，二剂。 三诊:咳喘停，痰涎净，恶寒发热止，出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复之故，改用圣愈汤善后。 李映淮老师评语:本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。 《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。 案四:柴胡桂枝汤证 智某，女，32岁，六家庄人，1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周，夜问较甚，痰清稀有白沫，时发热，自汗出，微恶风寒，胃纳不振，恶心欲吐，二便正常，口苦，咽微痛，不思饮，不思冷。舌淡红润，苔薄白，脉象弦缓。 脉症分析:发热、汗出、微恶风寒，为太阳病中风桂枝汤证;不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦，乃少阳病小柴胡汤证。由是观之，病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛，又时在五月，桂枝辛温，宜与不宜?察其不思饮，不思冷，苔白不黄，知热象不盛，故不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之: 柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂 仅进一剂，咳嗽即止，二剂后胃纳醒，呕恶止，诸症尽失。 案五:悬饮咳嗽 郭某，男，33岁，忻县陶瓷厂工人。发热五日，伴胸痛、咳嗽、短气。血沉48mm,h。X线示:胸水至第四肋。 诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月。效果不显，要求会诊。患者发热恶寒已罢，惟仍咳嗽，胸痛，痰多清稀，倚息不得卧，纳呆神疲，大便二日一行，小便正常，舌淡红少苔，脉弦滑数。 观其脉症，病属悬饮。今表邪已解，且体壮脉实，当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将，而非和平使者。然不入虎穴，焉得虎子!拟: 控涎丹4.5g，红枣10枚，去核煎汤，晨空腹送服。 二诊:药后呕吐痰涎甚多，并泄泻水样便四次，胁痛、咳嗽减轻，痰仍多，呈白沫状，胃纳增加，口苦，舌淡红少苔，脉弦滑。饮邪已衰其半，拟小柴胡汤以和解化饮: 柴胡15g黄芩9g半夏15g党参10g甘草6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂 三诊:胸痛、咳喘减轻，痰由稀变稠，口渴思冷，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。作x线检查，胸水消失。此饮邪已净，证从阳化。仍拟小柴胡汤加减: 柴胡15g花粉15g苏子15g党参10g甘草6g石膏30g二剂 按:《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”病悬饮者，若体壮脉实，且无表证，峻剂攻逐应为首选。衰其半后，据阴阳之消长，寒热之变化。予以调理。本案下后，师“温药和之”之教，用干姜、细辛温化，后口渴思饮，证从阳化，改用清热生津法，诸症始得消失。可见药随证变，如影随形，始可奏效。若拘囿成规，岂非舟剑之愚? 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 案六:膀胱咳 李某，28岁，高城村人。产后月余，咳嗽喘促，息短声低，气不能续，难以平卧，小便频数，随咳而遗，颜面胱白，睑颐浮肿，饮食不振，大便干秘，口苦，舌质淡红，脉象虚数。 脉症相参，诊为膀胱咳，属肾阴亏损，肺气虚弱，古人有表在肺、本于肾之说。盖新产之后，肾阴不足，难以纳气归根，故而喘也;肾虚则失约于膀胱，故小便频数，咳而遗尿;虚则子盗母气，致肺失宣降而咳嗽浮肿，不得平卧。遵损者益之，散者收之之旨，拟麦味地黄汤加味: 熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g益智仁10g三剂 二诊:咳嗽气短大减，纳食增，咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。 按:本案新产脉弱。咳嗽遗溺，昭示本在肾而标于肺。 肾为封藏之本，肺司制节之令，二脏虚损，封藏无力，制节不行，故随咳而溲。陈修园治五淋，取上窍通，下窍泄之理，余则封上窍，以闭下窍，咳溺俱愈，理同而法异耳。 咳喘浮肿不得卧，似水饮上泛，细辨非也。本案产后脉象虚数，乃肾虚冲气上逆，故不用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤治饮，而施以补肾纳气法。若为水饮，痰涎必多呈清稀白沫，或呕或利，且应有白腻苔、水滑舌等症象。 《素问?咳论》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“膀胱咳状，咳而遗溺。”曾随续维乔先生治一膀胱咳，彼属外感，用麻黄汤加竹叶一剂而愈。并谓余云:“表实证用太阳经药麻黄以宣之、腑药竹叶以导之。”诚经验之谈也。 案七:肝咳 李某，女，45岁。咳嗽3年余，一日咳嗽3,7次，每次约3分钟，无痰，咳时两胁及少腹牵引疼痛，剧则呕吐，鼻衄，有似小儿百日咳状，杂治不效。询知饮食一般，大便干秘，二三天一次，眩晕腰困，口苦思冷。舌质淡红少苔，脉象沉弦。 观其脉症，知为肝咳，由肝火犯肺，木反侮金而来，拟四逆散加减: 白芍15g柴胡10g甘草6g桑白皮15g地骨皮15g瓜蒌15g苏子15g青黛3g乌梅15g三剂 二诊:咳嗽次数减少，程度减轻，脉沉弦，左尺弱。脉弦主肝旺，尺弱示肾虚。木反侮金者，乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承，肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减: 生地24g山药12g乌梅10g茯苓10g 白芍15g甘草10g苏子15g丹皮10g五剂 三诊:咳大减，日仅一次，时仍呕吐。近偶触右耳门穴，即引发咳嗽，视之不红不肿，惟不可抚按。疑似风热内郁，故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之: 麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草3g桑叶10g蝉衣10g桔梗10g芦根10g二剂 四诊:仅服一剂，咳嗽无减反增，一日可达六七次，悉知用药有误，复拟滋肾柔肝法: 沙参15g麦冬15g乌梅15g白芍15g柴胡15g黄芩10g苏子15g甘草10g羚羊粉2g(冲) 三剂 五诊:咳嗽复减，嘱守方续服三剂。 按:《素问?咳论》云:“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”本案属肝咳，初拟清肝之剂业已见效，后宗肝肾同源之理，予以滋肾柔肝，症状得以缓减，是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症，另辟蹊径。误用宣散，致咳嗽增剧，实乃治肝咳之教训也。 《素问?脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”、“肺欲收，急食酸以收之”之论，经此一 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 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就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。 鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图!教训之深，故而志之。 李映淮老师评语:从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因:一、正衰邪盛，救治无效;二、诊断有误;三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。 逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。 案三:枳实薤白桂枝汤证 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。 此哮喘证也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味: 黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂 二诊:哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟: 山药15g芡实15g龙牡各15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g(冲) 三剂 三诊:症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味: 枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂 四诊:喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g，三剂。 五诊:症状基本消失，原方续服三剂而愈。 按:饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背;湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚;阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹，枳、朴、半夏行气化滞。 因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气。 两次补益不效，更证证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢?海论》云:“气海有余者，气满胸中。愧息面赤;气海不足，则气少不足以言。”今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微;且虚喘者喜温喜按，得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从症。 案四:参附汤证 闫某，男，68岁，形体清癯，逢冬咳嗽哮喘，已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗，症状得缓。近因感冒，喘息复重，其子邀余出诊。患者面色暗淡。病骨支立，枯瘠可畏，喘息抬肩，呼长吸短，喉中痰声辘辘，颈部青筋怒胀，既不得平卧，亦难以端坐，双手扶席，状若犬蹲，以口呼吸，不能言语，做手势示意，惟恐气断不续。四肢厥冷，头汗津津，三日水谷少入。舌淡白。滑嫩无苔，脉沉细微，若有若无。 观其脉症，此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下，浊阴泛于上，阳脱危象已显，急宜回阳固脱，以安固未绝之阳。驷追已失之阴。拟参附汤加味: 人参10g附子10g山萸10g五味子10g 嘱令频频饮用，一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温，喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤，久服缓图。 按:阴盛阳虚，逼阳上脱，若不急于回阳救逆，百死无一生。故用参、附回阳益气，加山萸、五味子，固脱救阴。本证虽日阴盛阳虚。实则阴阳两虚，尤以阳虚为甚，故须阴阳双补。张锡纯先生云:“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之。为第一救脱药。”其性温味酸，既可 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 固涩，又不碍回阳。然虚损至此，已步膏肓，回天实难。时过月余，闻其喘息复发，遂绝人间烟火。 案五:礞石滚痰丸证 吴某，女，18岁。13岁患哮喘，吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学，剧烈时喘息抬肩，胸满目胀，口唇青紫，讲话殊难，呼吸达33次,分，心率136次,分，曾多次拨打120求救。 望其形寒畏冷，虽未至冬，已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大，喘音响亮。询知不咳嗽，痰不多，咳出甚难。虽注意保暖，常戴口罩，躲避异昧，远离海鲜，然每年仍多次发作。口不苦，不思饮，不敢食水果，二便正常。阅其病历，所服汤药为小青龙汤、生脉汤，丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹，无所苦，切其脉，沉滑数。 观其脉症，一真一假，孰真孰假?剖析以辨。从吸冷犯病，厚衣严裹犹仍畏寒，不思饮，不敢食冷观之，似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓，且胃纳甚佳，由是辨之，症为假，脉属真，焉有阳虚寒盛而消谷易饥?显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效，更证其非寒也。遂改弦易辙，一反其道，拟王硅之礞石滚痰丸，一次6g，一日2次。 二诊:药后当晚，哮喘即停。连服五日，自觉轻劲多力。篮球场上，雀跃甚欢。痰热已去，改小柴胡汤和之: 柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g红枣10枚茯苓15g五剂 三诊:哮喘未发，体无不适，惟咽干思饮，为防复发，嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈，当年考入厦门大学，至今健康无恙。 按:《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”其为病，多反复发作，甚者缠附终身，故有“名医不治喘”之说。其治法，先哲有“其标在肺，其本在肾”， “发时治肺，平时治肾”之论。本案原亦遵此法规，奈何囿于症状，而忽略脉象，将热作寒，以致痰热不得清化。 “能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉!祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2011-12-06 07:29 | 6 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-04-05 小 中 大 阎荣科七十证治验案3 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 3 ?喷嚏? 阳虚喷嚏案 杜某，女，38岁，木芝村人，1994年4月13日初诊。每日早晨6点15分左右，喷嚏狂作，涕泪滂沱，鼻塞不通，至8点餐后自止。已历三年。自谓感冒，服多种感冒药不效。 喷嚏，系人体排除鼻内异物之本能反射，为肺气开启，御外之正常现象。偶尔几声，周身清爽舒泰，然如此之喷嚏，虽非大病，亦甚感苦恼，当属怪病之列。经诊之，有腰脊酸痛，口干咽干，思饮思冷，经行先期，量少质黏，舌红少苔，脉象细数等一派肾阴虚损症状。盖肾阴虚，肺阴亦虚，子盗母气使然。虚则不能纳气归根，致肺气上逆而喷嚏不止。原非感冒，故非感冒药所能愈也。治宜滋阴补肾，润肺敛金。拟六味地黄汤加减: 生地24g山药12g山萸12g丹皮10g沙参15g百合30g白芍15g当归10g石膏30g三剂 二诊:喷嚏明显减少，鼻塞、多涕亦随之减轻。知已中鹄，原方续进三剂。喷嚏遂止。 4 ?咽痛? 案一:麻杏甘石汤证 司机辛某，男，40岁，病咽痛发热，耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓，注射青霉素五日，又服牛黄解毒丸，不效，遂来门诊。诊其脉，滑数有力，热盛之候也。询知由外感而起，至今仍发热，微恶寒，头痛骨楚，口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄，扁桃体焮红肿大，双侧皆有米粒大小之脓点。 观其脉症，此寒邪袭肺，肺热为表寒所束，所谓寒包火是也。治宜解表祛邪，切不可忽视表证而专事清热。 《孙子兵法》云:“不攘其外，何以治内。”病于此时，苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味: 麻黄7.5g杏仁10g石膏15g甘草6g银花15g薄荷6g二剂 药后当晚，热退痛止。二剂尽，竟可驶车南北矣。 按:外邪在表，宜因势利导，宣散其邪，据风寒、风热之不同性状，择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻，徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里，投用苦寒之品，往往冰伏其邪，延长病程或变生它证，不可不慎也。 案二:麻杏甘石汤合小柴胡汤证 张某，女，38岁。咽痛四日，发热(39?,40?)恶寒，头痛骨楚。注射柴胡、安痛定，静滴青霉素四天，汗不出，热不退，咽喉疼痛非但不减，反增恶心呕吐，嗌不容粒，心烦，遂停用西药，改求中医。望其面红唇赤，舌质红，苔薄白，咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行，口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。 病在太阳，宜解表散邪。因治法不当，邪不得解，循经内传，步入少阳之域。今表邪甚嚣，宜太阳、少阳同治，庶免邪热内陷益深。拟麻杏甘石汤合小柴胡汤: 柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g麻黄10g杏仁10g石膏30g葛根30g生姜6片一剂 二诊:当晚汗出热退，咽痛大减，翌晨大便一次，恶心呕吐亦止。脉仍滑数，知邪尚未全净，仍宜从表而解。 拟: 麻黄10g杏仁10g石膏15g甘草6g桔梗15g二剂 三诊:咽痛止，夜间口干思饮，舌质红，脉沉细，此热邪伤阴证也，拟麦味地黄丸善后。 5 ?不食? 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 案一:黄芪建中汤证 郭某，男，18岁，本就脾胃虚弱，少食不化，自认为饮食积聚，两日服开胸顺气丸六袋(6g,袋)，若贫者遭劫、困者被掠，致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄，体倦无力，饮食不思，食后气逆欲吐，腹痛肠鸣，大便干秘，心下悸动，小腹下坠，喜温喜卧。诊腹软而不痛，舌淡红，苔薄白，脉象弦细无力。 脉症分析，证属脾胃虚弱，运化无力，肝木乘土，升降失调。治当温补脾胃，和肝缓急。拟黄芪建中汤治之: 黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片 红枣5枚饴糖30g三剂 二诊:药后思食，惟食后心下胀满，恶心减轻，腹痛下坠亦止，大便仍秘，口干口苦，脉弦细弱。此脾胃虚弱，一时难复，培土建中，法不可更。拟六君子汤加减: 党参15g 白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂 三诊:诸症减轻，日趋向愈，嘱服参苓白术散以资巩固。 案二:桂枝汤证 张某，女，43岁，教师。学生高考教务繁多，日无寸闲。考后集训时，又饮食不洁，患赤白痢疾，经中西医杂治，下痢得止。然饮食不思，见食生厌，四肢倦困，精神日益不支，已持续两月之多，渐步虚劳之途。医见腹背恶寒，冷则腹胀，更不欲食，用理中辈温中祛寒不见效应;复因发热汗出，五内俱焚，心烦不寐，投滋阴清热剂，亦无济于事。望其面色萎黄少华，形瘦骨立，仿佛弱不胜衣。 舌质淡红，苔薄白微腻。询知时发热，自汗出，微恶寒，稍劳便肢体、颜面浮肿，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲饮。腹诊心下悸动，切得脉象弦细。 观其脉症，知为脾胃虚弱，表里不和，故有上述寒热诸症，此时以寒治热，或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。 和表里。盖脾为营之源，胃为卫之本，阴阳和，营卫谐。 则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味: 桂枝10g白芍10g炙草6g茯苓10g生姜5片红枣5枚三剂 二诊:知饥思食，恶寒发热减，精神大好，原方续进五剂。 三诊:诸症皆失，惟时寐差，拟归脾丸善后，并嘱饮食调理，以补虚弱之躯。 案三:调心汤证 岁，1991年3月1日初诊。产后悲于子夭，不欲饮食，多嗳逆，喜叹息， 张某，女，37 大便二日一行，医以为肝郁宿食，屡屡攻下消导，致脾胃生机益弱，气血化生日少，非但胃纳无增，反致心烦心悸，少寐多梦，自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医，以为心脾两虚，投养血归脾丸多剂少效，迁延七月，日趋益重，遂赴忻求治。观其面黄少华，精神萎靡，舌尖红，苔薄白，语声低微，呼吸气促，腹诊柔软不痛，切脉沉弦细弱。 基于五脏相关，阴阳互根之理，本案病因原非脾虚，乃肝气郁结。心气、心阴两虚。治宜舒肝达木，补心阴，益心气。设木气条达，心君气阴充足，则土气自舒，纳运复常。拟刘绍武老师调心汤: 柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g百合30g乌药10g瓜蒌30g丹参30g郁金10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣lO枚 连进十剂。胃口大开，诸症亦减，嘱持方续服五剂。 按:张锡纯《医学衷中参西录》云:“心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便”，所谓益火生土是也。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 6 ?心下痞? 案一:半夏泻心汤证 陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳逆吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多，症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。 审症察脉，此乃中州虚弱，升降失司，形成上热下寒之痞塞局面。论其治则，单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当，宜苦辛兼用，补中健脾。拟: 半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂 二诊:痞满大减，诸症亦轻。上方再进三剂。 一按:半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用，以心下痞满，口苦心烦，冷则不适，脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。 李映淮老师评语:半夏泻心汤为治痞良方，一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒，应以黄连汤为宜。 案二:柴胡桂枝干善汤证 张某，女，45岁，河拱村人。中年丧偶，失伴孤鸿，人生旅途之不幸，养老抚幼之艰辛，招致胸脘胀闷，纳化呆滞。遇事惊悸，夜间不寐等诸多病证附身。某医院诊断为神经衰弱、轻度胃下垂(钡餐)，经治不效。 患者胸胁苦满，咽中梗塞，如有炙脔，肩背发冷，口干苦，不思饮。不思冷，冷则肠鸣，腹内不适，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。舌淡红，苔薄白，脉弦细。 腹诊，心下痞满，腹皮薄弱，无抵抗。 观其脉症，知为肝气郁结，犯胃克土，加之体劳心瘁，心脾两虚。肝郁则胸胁苦满，脉象见弦;心虚则心悸少寐，体倦乏力;脾虚则运化维艰，纳谷呆滞。治宜先调肝胃，后补心脾，拟柴胡桂枝干姜汤: 柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂 二诊:脘胀减轻，纳谷增加，大便一日-一次，睡眠较前好转，肩冷亦轻。效不更方，原方续服三剂。 三诊:脘胀已止，诸症均轻，睡眠仍差，舌淡红，少苔，脉弦细弱。观其脉症，木土已化敌为友，肝脾亦各司其职，补益心脾，时机已熟。拟归脾丸，早晚各服1丸(10g)，嘱其调节情绪，豁达宽容。 呃逆 半夏泻心汤证 王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。 望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚，呃声长而洪亮。询知胃纳可;不恶心，大便日一行，小便清白，口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。 脉症分析:呃逆一证，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效;脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋覆代赭汤以治。 今咽红、咽痛，为上热之候;服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 下寒者，必中焦痞结也。 故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减: 半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚二剂 一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。 7 ?呕吐? 案一:黄连汤证 张某，女，54岁，后郝村人。呕吐三月矣，每餐必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，或疑胃有肿物，作钡餐造影，未见器质性病灶。化验肝功能:TTT 10U，TFT+，GPT 70U，诊断为慢性肝炎，转中医科治疗。 患者虽病三月之久，但精神尚可。纳后消化迟钝，嗳气泛酸，吸入冷空气，呕吐便顷刻发作。大便稀溏，日行二三次。口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉沉细弱。腹诊:心下痞，腹软，无压痛。 观其脉症，此乃脾胃虚弱，上热下寒证也。已结成痞，非辛苦同行，何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重，拟黄连汤原方治之: 黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂 二诊:呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术15g，茯苓10g，三剂。 案二:干姜黄芩黄连人参汤证其一 郑某，女，45岁。素体弱多病，或失眠，或腰痛，口不离药。今年盛夏之际，突然呕吐，自以为暑湿为患，服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入，入则即吐。观其面色萎黄少华，形体瘦削，神气疲惫不堪，舌红少津，苔薄而微黄。切其脉，滑数无力。诊其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，心下、脐周俱无压痛。 《素问?至真要大论》云:“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，皆属于热。”本案脉症相参，显非暑湿所致。 询知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌红苔黄，脉象滑数，一派胃火炽盛症状跃然眼前，此中虚而胃热也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐势如此之盛，须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策，若衣伪装混入敌营者，为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤: 干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g 嘱令频频饮之，仅进一剂，呕吐便止。 按:王冰云:“食入即吐，是有火也。”今口苦思冷，溲赤便干，舌红苔黄，脉象滑数，皆属胃热冲逆之证，故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕，对中虚热甚，或寒热相杂，热甚于寒者，甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方，适宜于寒热夹杂，寒甚于热者。可相参而体会之。 案三:干姜黄芩黄连人参汤证其二 杨某，女，27岁，董村售货员。夏秋间患痢疾、呕吐，经治疗。痢疾痊愈而呕吐不止，杂治不效，已历月余。患者倦怠神疲，面黄色淡，饮食入口，顷刻即吐。纳呆胸满，口干口苦。大便干秘，二三日始一行。舌淡红，苔白腻，脉滑无力。腹诊:心下拒压。 呕吐始于痢疾，至今仍苔腻脉滑，显系湿热未净，浊气上逆。心下不压不痛，压之则痛，为湿热互结之结胸证也。拟小陷胸汤治之: 瓜蒌30g半夏15g黄连6g生姜6片 二剂 二诊:呕吐仍不止，大便干秘带血，心下仍拒压，口干口苦，不思饮，不思冷，下肢不 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 温，脉舌同前。此中虚而寒热相格也。拟干姜黄芩黄连汤合小半夏汤: 干姜6g黄连6g黄芩10g党参10g半夏15g生姜5片二剂 三诊:一剂呕吐止，二剂大便畅，诸症随失。嘱令饮食调理。 按:上有热，下有寒，寒热相格，故拒食不入。入即吐焉。寒热痞阻，升降失调，故胸胀便秘。《方函口诀》本方后注云:“此方治膈有热，吐逆不受食者，与半夏、生姜诸止呕吐药无寸效者有特效。”由此信然。 案四:吴茱萸汤证 田家庄同学解某之父，52岁，在乡躬耕。呕吐已历月余，日不间断，有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐，或暮食朝吐者，翻胃也，本属难治之病，于乡里服药数剂。 毫不见效。自认已成癌症，大限将至，不再求治。解某大孝，素以承颜顺志为众称赞，泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修，故有先诊之机。解翁皓首苍颜。形容憔悴，舌质淡，苔白滑。询知呕吐物多为清水，少有食物，手足不温，脉象弦细。一俟诊毕，即悉知病因，谓之易治。 无需找余师。之所以敢夸海口者，因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显，如呕吐清水，手足不温，舌苔白滑，脉象沉细，比比皆是。并无实证、热证兼夹，非丝萝藤缠，迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方: 吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂 二诊:呕吐止，手足转温，脉舌同前。原方三剂，呕吐再未发生，遂欣然归乡。 按:吴茱萸汤出自《伤寒论》厥阴篇，为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。 案五:小柴胡加芒硝汤证 刘某，女，77岁，解村人。今冬某日，候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床，乞余为之先诊。 谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐，乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属认为年事已高，大限将至，已备后事矣，然又不忍视而待毙，遂来求诊也。 观其皓首苍颜，发稀齿缺，病骨支立，色天少泽，瞑目不语，呼之，目睁有神，舌淡红，苔黄腻。答问之声虽微，然语有伦次，询知身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频。十余日未得更衣，小便不利，口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊，腹皮薄软，心下痞满，右胁下硬满，左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。 脉症相参，断为肝胃不和，谷道闭塞，阳明已实，中气大虚之证。窃思，人之将死，必有阳气亡脱之象，或气促大汗，或下利不休，或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶，黄昏之阳，然尚未至油尽灯枯，病邪亦未步肓之上、膏之下，汤液应可及也，故勉力一试。其法当匡扶正气，攻下通幽。腑气通，升降行，生化始能复常，二法不可或缺。若以病重体弱，视硝、黄如虎狼，不敢越雷池一步，必致真阳沉沦，难以回春。虽仲圣有伤寒呕多，虽有阳明病不可攻下之训，然不予攻下，何以止吐?呕吐不止，水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下，余以为系指单纯用承气汤而言，若和解少阳，兼治阳明，当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减: 10g枳实10g白芍15g一剂 柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g生姜10g芒硝 未时进药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阖家惶恐，子夜吐泻俱作，先下黑色硬粪，后泻脓状黏便。次日，精神大好，饥而索食。此乃三日后电话询知也，因未能亲睹色脉，嘱以就 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 地寻医调理云。 上吐下泻 中阳虚冷证 聂某，男，26岁，石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。 每日过午即吐，吐出物多为清水，少有食物。泄泻一日少则三四次，多则十余次，便中有完谷，无脓血。胃纳尚可，而消化力差，腹不痛，惟胀满，着凉尤甚，神疲力乏，动则汗出，口不干不苦，舌淡红，苔白腻，脉象沉细。 《素问?阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生膜胀。”脾胃虚弱，升降失调，清浊不分，寒饮内停，故而为吐为利。治当补中健脾，温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味: 党参15g 白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1 5g厚朴10g三剂 二诊:泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止，此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g，生姜10片，三剂。 三诊:泄泻止，呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻，泄泻得止，呕吐缘何不停?诊其腹，脐下动悸，上撞应手，腹肌柔软，脐周无压痛。询知腰腿酸软，切脉两尺不足。 顿悟呕吐非纯属寒饮，乃冲脉之病也。盖冲脉之为病，逆气里急，夹水饮上逆，故呕吐不止。《灵枢?动输》云:“冲脉者。十二经脉之海也，与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟: 枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g 白术15g三剂 四诊:一剂呕吐减，三剂止。守方三剂巩固之。 8 ?胃癌? 气滞血瘀兼虚证 王某，男，68岁，农民，1990年3月6日初诊。主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。 曾住忻州地区医院，作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡，表面被坏死苔，边周不整齐，隆起。 诊断为胃癌。因无力支付手术费用，出院求治于中医。 患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黄，天然失泽。胃脘疼痛甚剧，食后加重，’手不可近，夜间疼痛尤甚，呼号之声不绝，左右邻舍难以安宁，住院期靠注射度冷丁缓解。 嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎，大便十余日始得一行，未见吐血与黑便，口干口苦。舌质淡白，脉象弦细。腹诊:腹壁柔软，心下拒压，未触及症块。经化验，血红蛋白65g,L，红细胞202万,mm3，白细胞14300,mm3。 脉症分析:饮食劳倦，脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，留蓄中焦，为痰为饮;加之肝气郁结，气滞血瘀，顽痰死血互结，日久形成癌肿;癌肿更加剧脾胃之升降失司，胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈，呕吐不便，纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问?至真要大论》“坚者削之，损者益之”之旨，又参东垣“人以胃气为本，胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉，拟四逆散合吴茱萸汤加味: 柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂 嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。 二诊:药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用度冷丁。仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 三诊:疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。生机已萌，依原方加鸡内金10g，三剂。 四诊:脘痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。 脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，此乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味: 柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂 之后，诸症渐轻，乃至消失。中州脾土渐渐生化气血，敷布津液，滋生脏腑，充养肢骸。共服药36剂，面色红润，行立自如，脱肉破胭之象悄然离去，紫气东来之兆计日可待。至夏，徜徉于街衢，或与人对弈。入秋，神焕肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚归，寒耕热耘，一如既往。偶尔饮酒自乐，亦无所苦。自知癌瘤消失，不欲破费检查，经再三解释，并由余交费，方于11月29日在原医院作胃镜检查，幸如所料。 按:诸癌绝症，明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词，多疏扶正祛邪之方，效与不效者参半，亦有延生三五年者，诚治愈率极低，然亦不乏侥幸者。高兴之余，拼凑俚诗，涂鸦于后: 其一 癌字从岩像山连。 坚顽之意字中显。 啖血噬肉若魑魅， 追魂夺命似罗阎。 其二 心高气盛攀绝巅。 恨无青萍弄短剑。 我愿天公铸新锥。 更抽鬼蜮三百鞭。祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2011-12-06 07:29 | 7 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 最后登录:2012-04-05 小 中 大 9 ?结胸? 案一:小陷胸汤证 罗某，男，体素健，古稀之年，仍勤于躬耕。1973年10月1日，大雨滂沱，田间遭淋，归来便感不适。翌日心下胀满，烘砖温熨，以求轻快，见食生厌，恶心呕吐，大便溏薄，一日二行，小便黄浊，口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数，皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹，心下板硬疼痛。 薛生白《湿热病篇》云:“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白，口渴不思饮。”若结于心下，按之痛者，名小结胸。治当清热利湿，通结下气，遵《素问?至真要大论》“燥胜湿，寒胜热”，“湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味: 黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂 二诊:胀满大减，纳食增加，按压心下已不觉痛，板硬亦不似先前，舌苔白腻，脉滑不数，原方加苍术15g，二剂。 按:结胸一证，出自《伤寒论》，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证，为湿热互结而成。本案湿重于热，湿为阴邪，得阳则化，故而喜温，烘砖温熨，不可以此视为中寒而用辛温:口干为湿热中阻，津液不能上承，更不可误为阴虚而以滋润。二者之别，在思饮与否。 案二:大陷胸汤证 闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀。求服中药。 右侧少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中辘辘水声，清亮可闻，恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。 审症察脉，病属结胸。结胸一证，为水热互结而成，水热痞阻于中，致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方: 川军10g芒硝6g甘遂3g(冲) 大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泻数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂，疼痛尽失。 三味廉药，得免金刃之苦，诚幸事也。 10 ?脘痛? 案一:黄连汤证 孙某，男，55岁，南高村人。脘腹疼痛，已历年余。 痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效?再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。 视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。 证候分析:受冷则腹痛泄泻为肠寒之证，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛同施。 拟黄连汤原方: 黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂 二诊:脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲10g，连服五剂而愈。 按:《伤寒论》:“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”盖脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，脾胃虚弱，则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。 故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而疼痛消失。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 案二:小陷胸汤证 张某，男，66岁，忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天，呕吐不便，“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城，岂知一路颠簸，矢解痛止，梗阻竟开。住院一周，康复出院。居家五日，疼痛复起，呕恶不食，胀满不便，症状一如前昔。张翁不愿进城，求服中药治疗。望其白发苍颜，肌瘦神衰，舌淡红，苔腻微黄。切其脉象，浮滑略数，触其脘腹，心下拒压。 浮数为阳热，滑脉主湿痰。综观脉症，属湿热结胸，痹阻于中，致升降失职，呕恶不圊。治当清热燥湿，以通其结，因非大热大积，故不宜硝、黄、甘遂，而宜力轻性缓之小陷胸汤: 瓜蒌30g半夏15g黄连10g 一剂便通痛止，二剂思食脉和。 按:结胸证为热与水结，缺一则不成结胸。若纯属热结千胸，可见心中懊(忄农)，口苦脉数;纯系水饮滞留胸胁，当有胸胁疼痛，短气，不得平卧等症状。 大结胸病位在心下至少腹，小结胸病位在心下。二者不仅部位不同，腹诊亦有区别，大结胸硬满而痛。手不可近，小结胸不按不痛，按之始痛。病因为湿热互结，故宜清热燥湿，辛开苦泄，痞开结散，疼痛自止，故不可一见脘痛，便投枳、朴。 案三:小承气汤证 张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象沉弦。 心胃痛，有九种。分别辨识，本例当属血瘀为患。书谓:久痛人络。久病宿瘀。仲圣云:腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味: 枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂 二诊:服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。 按:胃溃疡，服碱性药、解痉药，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂，脉络损伤，溢血与食物凝集，宿占于内，痹塞不通，故而疼痛。血为阴，故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。 案四:十枣汤证 杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。 观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜，询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹。 心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张讨伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟: 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂 病家持方买药，某院医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。 按:《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。 此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂、戟、芫峻剂攻下，川军、黄柏以去积热，白术、大枣甘温护胃，药少而力专也。 十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方证相吻，慎之再慎也。 李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。 案五:四逆散证 霍某，女，46岁。言称素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行，腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。 肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝，必香燥伤阴，若专事滋阴，则更忌腻滞，清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热，濡津和胃，滋疏同进，则无单一用药之弊。拟四逆散加味: 柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂 二诊:心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。 李映淮老师评语:滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。 案六:柴胡桂枝汤证 吕某，女，47岁，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。 乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。 观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。 柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂 二诊:胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。陈修园谓:“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。 腹痛属脾胃虚弱，寒邪直中者，理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别:理中汤以下利为标，附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 案九:真武汤证 王某。女，54岁，忻县蔚野人，1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查:体温36，2?，脉搏72次,分，血压110,70mmHg，白细胞7600，mm3，肝脾不大，诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天，其效不显，要求会诊。 患者面色暗黄，全身水肿，下肢尤甚，口唇略青，舌质淡红，舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史，冬重夏轻年前十月感冒，咳嗽气短甚急，至今仍倚息不得平卧，痰涎稀薄呈沫。最苦者，新增气上撞心，疼痛欲死，一日数发，发时四末厥冷，冷汗淋漓，浑身战栗不已。五日中饮食不进，亦未大便，且眩晕，呕吐，小便不利。诊其腹，当脐动悸，胃脘拒压。切其脉，沉缓无力。 综观脉症，当属痰饮为患。盖肾为水脏，职司开合肾阳衰微，寒邪内盛，不能温化水液，致水饮上逆，故而气上撞心，呕吐眩晕，咳逆倚息不得平卧;水饮外溢肌肤，是以周身水肿，小便不利。且肾虚则冲脉不固，冲脉之为病，逆气里急也。治当温阳化气，利水降冲，拟真武汤加味治之: 附子10g茯苓30g 白术15g 白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂 次日，腹痛止，冲逆不再，咳嗽气短大减，可平卧，食欲醒，精神明显好转，效不更方，原方再进二剂。 按:冲脉，奇经八脉之一，为肾脏之辅弼，以气化相通。其为病，逆气里急。肾虚则冲气不敛，夹饮上逆，故有奔豚见症。温肾阳以化水饮，降冲逆以缓里急，实为治疗要旨。依法试之，果然应手。 腹胀 厚朴生姜半夏甘草人参汤证 马某。男。43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医不察证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹，口称憋胀欲裂，呕吐清水。 口干不欲饮，更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。 由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看，便知其胀属虚，而非实滞，故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复。 弥漫之浊气自然无存。拟: 厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂 二诊:药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻，呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。 按:腹胀一证，当明虚实，分寒热，辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多，伴有少食不化，子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀，便用枳、朴、硝、黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。 11 ?腹痛? 案一:芍药甘草汤证 韩某，女，12岁，南关小学学生。《素问?上古天真论》云:“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”今不满二七，业已潮汛，且量多期延。初因害羞不愿就医，后失血甚多，出现神疲眩晕，心悸短气，难以上学，始来就诊。化验检查，血红蛋白60g,L， 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 红细胞170万，mm3。余用滋阴补肾法以治，诸症减轻。因血红蛋白未达正常，继续服药调理。近三日，过午腹痛，时轻时甚，用手按压，痛可得缓，夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦，饮食、二便亦正常。舌淡红，苔薄白。脉弦细略数。 观其脉症，知崩漏日久，阴血大损，脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛?以午前属阳，阳气为用，尚可帅血运行，是以不痛;午后属阴，阴血为用，血运不畅，故而痛也。治当补血通痹，缓急止痛。拟: 白芍15g炙甘草15g二剂 二诊:疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。 按:芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。 方中芍药敛阴和肝，逐血痹，畅血行。甘草补中和中，以滋血源，故对阴血亏虚之挛急疼痛，不论其在何部位。均可用之。二药用量相等，否则效果较差。 案二:桂枝加芍药汤证 黄某，女，64岁。腹满时痛四年余，久治不愈。今春在省城某医院就诊，经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆，行手术切除。术后满痛依然，多发生于夜间，痛时喜按，或蜷卧亦可得减。胃纳不香，口不干、不苦，不思饮，不泛酸，微嗳逆。大便一二日,行，鸭溏不畅。望其面色萎黄少华，鼻头微青。形体消瘦，舌润微暗，苔白腻。腹诊:腹皮薄弱，腹肌挛急，关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。 证属脾胃虚弱，寒凝血滞。治当温经化瘀，缓急止痛。 拟桂枝加芍药汤加昧: 桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂 每日一剂，且须重视饮食治疗。 二诊:疼痛明显减轻，口中和，多唾涎，此虚寒证也。 《沈氏尊生书》 “凡痛必温散，切不可补气，以气旺不通，则反甚之”，系指寒实疼痛而言，虚寒疼痛者，舍温补何以为治?拟原方加吴萸10g，黄芪15g，三剂。 三诊:疼痛止，胃纳增，大便一日一行，仍溏不畅。 嘱守方续服七剂，隔日一剂。 四诊:疼痛再未发作，精神大好，纳化一如病前，大便已成形。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。改服参苓白术散善后。 案三:桂枝加桂汤证 王某，男，52岁，地区铁合金厂工人。病奔豚已四年，间隔时间短则七八天，长则两三月。发作时有物自小腹而上，撞击心下。疼痛急迫，连宵累日，粒米不进，时或眩晕，呕吐清水。多由感寒触冷诱发，作毕，饮食、二便尚皆正常。此次又病五日矣，由其徒郝某陪同就诊。患者体质尚可，面红发热，头汗津津，小便清长，大便溏薄。舌淡红润，舌苔薄白，脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。 谓初按痛甚，继按则舒，故疼痛甚时，需人按压，不可或缺，疼痛不著时则佩戴自制铁卡(状若腰带。中心突出如拳，正对脐眼)，以代手按。 观其脉症，知属寒性奔豚，非奔豚汤所能奏效也。奔豚者，肾之病也，肾虚为本，中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤: 桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂 二诊:奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月，以防复发。 案四:理中汤证 余在高城医院供职时，邻居张某，男，35岁，素有脾家虚寒之疾，饮食多进或饭菜稍凉， 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 便脘腹胀痛，肠鸣便溏。某医院诊为慢性胃肠炎，常服胃舒平、小苏打、颠茄等抗酸解痉药。1970年农历六月，夏收忙碌之际，彼拂晓下田，冒露感寒，归来腹痛如绞，剧烈难忍，该村合作医疗所注射阿托品，不得缓解。就诊时难以安坐，两手捧腹。 蹲于地上。望其面色苍白，鼻头微青，舌淡红润，苔白滑润。切得脉象沉紧。诊其腹，满腹拒压，手不可近。 此寒邪直中太阴，脾家虚寒证也。《素问?举痛论》云:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急，引故痛。”正此证之病因、病机也。因剧痛难忍，煎药已待不及，遂以开水溶化理中丸一粒服之，杯犹在手，疼痛已止。张笑逐颜开，惊呼神药。其后，阖家有病，皆就诊于余。 案五:小柴胡汤证 梁某。70岁，唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔，因年迈体衰，刚上手术床便休克，改保守治疗，症状缓解后出院。之后，腹痛反复发作。第三次住院，体温上午37?，下午39，5?，白细胞18000,mm3。予消炎、支持以治，并服某医生小柴胡汤(去人参)三剂，腹痛不止，发热不退，请余会诊。 患者脘腹疼痛，右上腹尤甚，腹肌挛急，手不可近，寒热往来，不欲饮食，恶心呕吐，三日未便，口不苦，不渴，舌淡红润，脉弦数无力。 观其脉症。属小柴胡汤证无疑，何以服之不效?从口不苦、不渴、舌淡红润来看，知其里热不盛，且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教，今何不师之?拟: 柴胡12g 白芍15g党参10g半夏12g甘草6g生姜10片红枣5枚 一剂寒热解。疼痛止，谷道通，饮食进。续服二剂遂出院，后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩，多白芍、党参二药，却疗效迥异。经方组织结构之严谨，由此可见一斑。 案六:四逆汤证 李某，女，52岁，高城村人。褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄;闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗;询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周;痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足溅然汗出，热深厥深;脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑;呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。 《灵枢?五邪》云:“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛;阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。 若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。 拟四逆汤加味: 附子10g干姜10g炙草6g党参15g半夏10g 一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。 案七:桂枝加大黄汤证 杜某，女，34岁，奇村人。脘腹疼痛四年有余，短则二日，长则月余发作一次，多由触冷感寒而起。服理中丸，有效时多，无效时少，家中常备此药，然疼痛终未远离。 发作时剧烈难忍，上逆呕吐，持续一二时，当出现肠鸣、矢气或大便后，疼痛减缓，乃至消失。疼痛休止后，饮食起居一如往常。今晨起早着凉，疼痛又作，服理中丸3粒，痛不见缓。时余在奇村分院坐诊，视其面色白中带青，舌淡红润。苔薄白腻。切其脉，沉缓有力。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 诊其腹，腹肌紧张，脐上动悸，脐左拒压。 观其脉症。此属寒积腹痛，理中丸为虚寒而设，寒积则非其所治。服之痛减者，寒邪暂去故也，久服不愈者，积滞未根除也。治当温下并行，刚柔相济。温下之方，余喜用《伤寒论》之桂枝加大黄汤及《金匮要略》之大黄附子汤。今患者呈挛急样疼痛，且腹中上逆冲迫，显以桂枝加大黄汤为妥。方中桂、姜辛温以去其寒，大黄刚猛以荡其滞。芍、草之柔以缓其急。 桂枝10g白芍20g炙草6g川军10g生姜10片红枣5枚二剂 二诊:药后泄泻黏秽甚多，五日中腹痛再未发作，脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后，杜某陪友就诊，知疾未萌。 案八:甘遂半夏汤证 郭某，女，36岁，脐左疼痛半年矣，经某医院结肠镜检查诊断为结肠炎，杂治不愈。望其面色青黄，睑下晦暗，舌苔白腻。询知痛则欲便，便后痛止，无脓血，有完谷。 恶心欲吐，胃纳呆钝。诊其脉，沉弦有力。触其腹，脐左拒压。 脉症分析，证属饮邪为患，治宜燥湿化饮，缓急止痛，温药和之。拟苓桂术甘汤加味: 茯苓15g桂枝10g苍术15g炙草6g半夏10g白芍15g焦楂15g三剂 二诊:痛泻仅止七日，前症复作。痛时腹有头足，肠中辘辘，时则欲便，便后头足失，疼痛止。历数时，腹痛肠鸣又作，头足复起。此留饮不去，病终难除。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”分析条文，所谓“留饮欲去故也”，实留饮未去也。留饮者，乃害群之驹，乱世之寇，须攻之逐之，非温药和之所能胜任。加之为患日久，定有坚巢固穴，必须短兵相接，强攻猛逐。甘遂峻猛辛窜，用其冲锋击锐，足以胜任，于已成巢穴者，仅可挫其锋而不能荡其巢，若与甘草同用，则峻猛之品，复增顽强之性，相反相激以成，遂拟仲圣甘遂半夏汤原方进之。 甘遂粉1.5g(冲) 半夏10g白芍15g甘草6g白蜜一匙一剂 药后片刻，腹痛益剧，上下攻窜，若撕肠裂胃。后暴泻水样便数次，疼痛遂止。留饮已去，复拟苓桂术甘汤，崇土填臼。并嘱禁生冷，少肥甘，饮食调理，以防饮邪复聚。祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2011-12-06 07:30 | 8 楼 许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 87 发帖: 19815 威望: 88 点 金钱: 227 元 贡献值: 9783 点 鲜花: 917 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7211(小时) 注册时间:2007-06-08 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 最后登录:2012-04-05 小 中 大 阎荣科七十证治验案4 12 ?胁痛? 案一:小柴胡汤证 侯某，女，36岁，奇村人，1978年7月29日初诊。患肝炎三年余，几经治疗，自觉症状基本消失，然化验肝功能，总不正常。近月余，胁痛又甚，生气后明显增剧。日暮寒热，倦怠神疲，纳呆化迟，脘腹胀满，心烦易怒，口苦口渴，舌红少苔，脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验:TTT 10U，TFT++，GPT 180U。 证为肝胃不和，肝气郁结，气滞血瘀，日久形成症积。 治宜舒肝理气，活血化瘀，庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减: 柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g丹参30g郁金10g乌梅15g鳖甲15g甘草6g三剂 二诊:纳食略增，胁痛亦减，脉舌同前。原方加牡蛎30g，七剂。 三诊:胁痛已止。诸症亦轻。近因枵腹负重，致胸憋气短，时欲张口呼气，舌淡红润，脉象弦缓。此瘀积未去，复中气下陷也。拟升陷汤加减: 黄芪30g升麻3g柴胡6g桔梗6g丹参30g郁金10g牡蛎30g甘草6g三剂 四诊:短气止，余症基本消失，肝肋下已不能触及，化验检查:TTT 6U，TFF-，GPT 40U。令服逍遥丸、归脾丸，以作善后。 按:胁痛、肝大为肝气郁结，气滞血瘀所致，故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦，口渴，舌红少苔，为肝郁日久，化热伤阴，故用黄芩清热泻火，乌梅、鳖甲滋阴柔肝，软坚化症。以仲圣有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，故投党参、甘草以健脾补中。施治途中。因患者体弱病久，不胜劳累，力小负重，致大气下陷，遂改用升陷汤以升补大气，加丹参、郁金活血化瘀，牡蛎软坚散结，共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲，以病为目，故于月余间治愈三年之顽疾。 又:今日观之，本案仅可谓有效，尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝，亦无大三阳、小三阳之别，更不知表面抗体形成与否。 案二:脂肪肝 卢某，女，40岁，自来水公司干部。1982年因胁痛，腹胀，心悸，经B超检查诊断为脂肪肝、胆囊炎、胆结石。 心电图显示:窦性心律不齐，不完全右束支传导阻滞。 1985年因咳血在北京宣武医院诊断为支气管扩张。同年在解放军282医院钡剂造影，提示慢性结肠炎。初尚可带病工作，后病情发展，不得不离岗求医，在北京治疗三月亦无进展。余诊之，脉聚关而涩，舌淡红，苔根白腻。腹诊:右胁下、脐左右拒压。此乃阴阳失调，气血逆乱，多脏腑合病证也。根据刘绍武老师经验，拟调心汤合调肝、调肠汤治之。 柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g陈皮15g白芍15g大黄10g川楝子15g小茴香10g茵陈30g王不留行30g七剂 药后胁痛止，腹胀减，诸症亦轻，遂信心倍增，坚持服药180剂，症状消失，再未咳血。经B超检查，肝、胆声像正常。心电图检测亦正常。 案三:阳虚血瘀证 赵某，女，42岁。肝炎缠身多年，虽经多方医治，症状时轻时重，已步硬变之途。昨日求诊，右胁灼痛、刺痛，夜间尤甚，剧时难以入睡。体倦神疲，五心烦热，月经先期，量少 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 黏稠。纳化呆滞，大便干涩，口干口苦，思饮欲冷。望其面色暗青，两颧微赤，舌红无苔，有紫斑片片。脉弦细数。 诊腹心下痞满，脾大肋下三指，脐周柔软，无压痛。肝功能检验:TTT 19U，TFT+++，GPT 160U。 证为阴津亏损，瘀蓄肝脾。《灵枢?五邪》云:“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。”化瘀逐恶，本属正治，然患者体弱，津液又亏损如此，单纯化瘀徒伤正气。 先贤周学海谓“血如舟，津如水”，水津充沛，舟始能行，此说是也。宜遵循之。拟增液汤加味: 生地15g元参15g麦冬15g花粉15g桃仁10g红花10g丹参30g王不留行30g柴胡12g苏子15g黄芩10g三剂 二诊:症无明显变化，此阴液一时难复，瘀血短期不化故也。守方再服三剂。 三诊:胁痛略减，烦热亦轻。饮食增进。大便通畅。 舌质红赤，瘀斑依旧，脉象细数。遵原意拟: 生地15g元参15g麦冬15g花粉15g丹皮10g丹参30g桃仁10g土元10g柴胡10g五剂 四诊:胁痛基本消失，诸症均减，精神大异往昔，脉仍细数，舌体瘀斑变化不大。以王道无近功，嘱守方续服。 13 ?泄泻? 案一:桂枝新加汤证 杨某，女，36岁，农民。产后调养不当，患泄泻，消炎、止泻终不见效，业已16年矣。刻诊:泄泻日行三五次，无脓无血，着凉或多食则泻次尤勤，时有腹痛里急。纳谷呆滞，神疲体倦。寒暑反应均敏感于常人，如每至盛夏，发热多汗，肤起痱疹;至冬则形寒畏冷，厚衣早着。口不苦，不渴，舌淡红润，舌苔薄白。切其脉，脉沉弦细。诊其腹，脐下腹肌挛急。 由脉症观之，泄泻为营卫不和。中气虚弱所致。治病必求其本，故需调和营卫，补益中气，不可头痛医头，见泻止泻也。拟桂枝加芍药生姜人参新加汤: 桂枝10g 白芍15g炙草6g党参10g生姜6片 红枣5枚 三剂 二诊:大便一日一次，纳仍差，舌淡红润，脉沉弦细，原方加白术15g，茯苓10g，五剂，以巩固疗效。 按:桂枝新加汤证，系发汗后表未解而正已虚。表未解者应予解表，然正气虚则不宜单纯解表，故用新加汤以扶正解表，调和营卫。先哲谓:脾为营之源，胃为卫之本。 营卫和。则脾胃健，诸症自解。本案不耐寒，不耐热，自汗出，为营卫不和;细脉及久泻不止，示正气虚弱。故选用新加汤，非专治过汗致虚也。 案二:四逆散证 郝某，女，36岁，合索村人。泄泻半年余，日行五六次，便中带血，血色鲜红，便前腹痛里急，便后痛解，稍冷即泄泻无度。由于久病不愈，致形体瘦削，面带菜色，神疲倦怠，纳化呆滞等症状日甚一日。据云健脾温中、燥湿举陷之剂亦曾多服，终不见好。既无效应，必有其因。 诊其脉，沉而弦，按之不弱，触其腹，脐左右拒压(经外科检查，知便血为内痔而起)。 观其脉症，知非虚寒泄泻，乃肝木犯土，肠有积滞所致。肝木犯土之痛泄，其治莫如《伤寒论》四逆散。四逆散者，为肝气郁结、肝木乘土所设，非专治四末逆冷也。 而寒积于内则首推大黄附子汤，取其温以散寒，下以荡积。 今仿二方之意，合而用之。拟: 柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g川军10g附子10g细辛6g当归10g槐花15g薤白10g 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 三剂 二诊:药后泄泻脓秽甚多，脐左右压痛消失，便血减少，色泽淡红，脉仍见弦。此积滞虽去，肝逆未平。改刘草窗健脾柔肝之痛泻要方: 防风10g白术20g 白芍15g陈皮10g炙草6g槐花15g鸡内金10g三剂 三诊:腹痛止，大便日行一二次，便中无血，纳谷增加，精神大异往昔。后遂移治于脾，以脾土坤元，滋生万物也。拟理中汤加白芍、山药，五剂。 案三:生善泻心汤证 闫某，女，19岁，工人。前年病黄疸，经余治愈。今年盛夏，气温炎热，瓜果梨枣，恣意取凉，致泄泻无度。 某医用庆大霉素、痢特灵等治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重。 心下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦。舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。 证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。盖胃不和，谷不消，则嗳腐食臭;脾不运，湿不化则肠鸣泄泻。治当健脾散结，苦辛消痞。拟主姜泻心汤加味: 生姜12g炙草10g黄芩6g黄连6g干姜6g半夏15g党参10g茯苓15g红枣5枚三剂 二诊:泻止痞消，诸症随杳，嘱其饮食自调。 按:仲圣立诸泻心汤以治痞满。痞满一症，大论谓误下后邪热内陷而成。证之临床，凡脾胃虚弱，升降失职皆可成痞。本例即过食生冷，脾胃受损，运化失职而成，故不必限于误下。腹诊时心下濡软，无压痛，故虽见嗳腐，亦不宜消导，而应补益脾胃，调其寒热，辛开苦降，其痞自消。 案四:半夏泻心汤证 闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣辘辘，口干，口苦。不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹心下痞满，脐周无压痛。 观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中士，虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟: 半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂 二诊:一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。 惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。 按:三泻心汤同可治痞，临床运用以呕吐，下利为靶眼。三方不同者，生姜泻心汤偏于呕吐，用于伤食而干噫。 食臭者;甘草泻心汤偏于下利，用于中虚较甚，下利日数十行，完谷不化者;半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。 案五:小承气汤证其一 贾某，女，35岁，奇村人。泄泻20余日，服氯霉素等消炎药不效，遂进城来诊。 泄泻稀溏，日四五行，腹胀肠鸣，痛则下泄。泄后痛止，呕酸嗳腐，饮食不思，恶心欲吐。望其舌，红而少苔。 诊其脉，滑数有力。触其腹，痛位固定于脐之左右。 观其脉症，知为宿食积滞中焦而痛泻也。盖饮食自倍，肠胃乃伤。宿食不去，病终难愈。其治非攻不能去其积。，非下难以愈其泻。通因通用，正宜于此。拟小承气汤加味: 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 川军10g枳实10g厚朴10g苍术15g半夏15g莱菔子10g焦三仙各10g生姜10片二剂 二诊:泄泻停，呕恶止，胃纳已醒，惟食后消化呆钝，脉象转弱，腹诊已无压痛，遂拟参苓白术散治之。 案六:小承气汤证其二 岳某，男，21岁，学生。腹痛、泄泻四十余日，一日多则五六次，少则两三行，便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。 触其腹，腹胀如鼓，脐左右拒压。 观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈赢状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤: 川军10g枳实10g厚朴6g一剂 药后大便黏秽四五次，痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。 案七:大柴胡汤证 郭某，女，57岁，退休教师，2005年3月22日初诊。泄泻五年余，一日三四行，无脓血，便前腹痛里急，不后重，稍冷即泻，服附子理中丸不效，用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄，泻虽五年，形不瘦削，舌边尖红赤，苔白腻。询知胃纳可，足常冷，口苦，口干，思饮。诊其腹，腹满不痛，右胁下拒压。切其脉，沉弦滑。超声波提示胆囊炎。 脉症相参，此肝脾不和，中有积滞也。治当调肝导滞:寒热并行。拟大柴胡汤: 柴胡12g黄芩10g半夏12g枳实10g白芍15g大黄10g生姜10g三剂 二诊:药后泄泻数行，停药后大便日二行，呈溏便。 舌尖红，腻苔退。仍口苦，口干思饮，足冷，脉象沉弦。 积滞已去，当调肝健脾，滋阴益阳，兼理寒热。拟理中汤加味，合服乌梅丸: 党参10g白术15g干姜10g炙甘草6g黄连6g三剂 乌梅丸6粒(10g/粒)，早晚各1粒。 三诊:大便日一行，已成形，不腹痛，不里急，无一不适，询问需否用药。望其舌边尖仍红，苔薄白，切其脉，沉弦不足，嘱守方续服三剂。 案八:肾气丸证 郜某，形瘦骨立，城内七旬老翁也。每逢有疾。喜找余调理。今又患泄泻之疾旬余，无脓血，日一行，腹不痛，按亦不痛，虽里急，不后重，知非积滞。不思食，手足冷，舌淡少苔，脉沉细迟，皆属虚寒之象。盖年迈古稀，运化、传导、摄纳、封藏诸功能俱呈不足，故饮食少，涕溺多。 今既无实邪，即宜补之益之，然该补何脏?先天之肾，后天之脾。肾者，胃之关，司开阖;脾者，营之居，理升降。 设脾肾得健，则开阖复常，升降有序，虽不能返老还童，固如松柏，然亦可老干发芽，吐翠泛绿。拟金匮肾气丸加减: 熟地12g 山药12g山萸12g附子6g肉桂6g 白术15g茯苓10g故纸15g麦芽15g三剂 后郜翁来告，药后泄泻止，胃口开。嘱其饮食调理。 案九:藿香正气散证 薛某，男，33岁。自述夏季过食西瓜，遂病泄泻之疾，日三五行，无脓血，不后重，至今已五月余。健脾消导之药多尝，终无一效。历时较久，神疲体衰，面色萎黄。纳谷呆滞， 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 嗳腐食臭，腹胀脘闷，肠中雷鸣，小便黄浊，口苦口干。舌尖红，苔白腻。脉沉细略数。诊腹无压痛。 观其脉症，显系暑湿未能及时宣化，一拖再拖使然。 健脾消导乏效者，乃缺少解暑除湿之品也。拟藿香正气散加减: 藿香10g半夏10g陈皮10g苍白术各15g厚朴10g滑石10g甘草6g茯苓15g黄连3g生姜6g三剂 二诊:泄泻止，胃纳醒，苔仍白腻，脉沉细弱。此脾虚之候也。拟异功散加味: 党参15g苍白术各15g陈皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三剂 按:暑湿为患，本应祛湿清热为治，而惑于冬季，一味温补消导，致病邪缠身久久。尝忆某书，记一人于夏季日下读书，阅毕掩卷，至冬，翻书而中暑。事虽夸张，但有启于心。由是详询病史，知始由贪凉伤湿过度引起，故以上方处之。 14 ?五更泻? 礞石滚痰丸证 五更泻一证，方书多责脾肾阳虚。然究之临床，并非皆然。徐某，45岁，下佐村人。今春丧夫，顿失其伴。悲伤忧郁太过，幽情苦绪纷至。每至黎明脐下作痛，里急泄泻，泻后痛止，已历半年余。其症状不同脾肾虚寒者。为不畏寒，反畏热。常饮冷水，日夜无度。有时竟连饮两三碗方觉为快。纳谷不香，嗳逆频频，胸胁苦满，头晕目眩。 且谓服某医四神丸后胸满更甚。视其舌，质淡红，苔白腻。 诊其腹，脐周疼痛拒压。脉象沉滑有力。 综观脉症，病属痰饮泄泻。盖气郁日久，肝脾两伤，致痰饮停伏。五更为诸阳之生，痰饮从阳化热，故泻于晨。 病属实，非虚也，是以温补不效反不适也。王硅制礞石滚痰丸，专为燥痰、热痰而设，今虽无燥象，然属热无疑。 拟: 礞石滚痰丸6g，早晚各1次，连用3日。 二诊:药后泻下黏便甚多，大便已不在五更，饮冷亦随之而停。先哲李用粹云:痰即有形之火，火即无形之痰。 又云:气有余便是火。故治痰须降火，降火须理气。遵此说。拟逍遥散改汤加栀子善后。 李映淮老师评语:观其脉症，本案为肝木克土，少阳阳明合病，应与大柴胡汤为宜。 15 ?痢疾? 案一:葛根黄芩黄连汤证其一 薛某，男，26岁，令狐村人，1974年9月8日初诊。下痢三日，初时赤白相杂，赤多白少，继而纯赤，临厕甚频。 一日二十余行，肛热如烙，腹痛，里急后重，憎寒壮热，口苦，口渴思饮。舌红苔黄腻，脉浮数有力。诊腹脐左拒压。 痢疾一病，为湿热蕴滞而成，本当通因通用，予以攻下导滞，以其恶寒发热，脉象浮数，故不能舍表而不顾，宜当表里兼治。拟葛根黄芩黄连汤加味: 葛根30g黄芩10g黄连10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g川军10g白头翁10g当归6g鸦胆子30粒二剂 二诊:恶寒止，发热微，腹痛减，下痢日五六行。舌苔黄腻，脉象滑数。此表邪已去， 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 宜专于治里。拟白头翁汤加减: 白头翁10g黄连10g黄芩10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g三七3g(冲) 鸦胆子30粒三剂 三诊:下痢止，诸症失，惟感疲倦而已。因厌药苦，嘱其饮食调养。 按:虽古有无积不成痢之说，然究之临床，初痢身壮者宜攻，久痢体虚者宜涩，而协热下痢者，则宜鼓邪外出，切不可舍表求里。 案二:葛根黄芩黄连汤证其二 于某，女，16岁，学生。经常感冒，每感冒体温总达39?,40cc，前次感冒发热，余用凉膈散治愈。昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜无度，候诊间，竟如厕三次。 但热(39?)不寒，面颊红赤，口干口苦，不欲水饮，心下满闷。见食生厌，舌质红，苔薄黄，脉象滑数。 观其脉症，此湿热壅盛，表里俱热证也。治当表里双解，以祛其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味: 葛根30g黄芩10g黄连10g白芍15g大黄10g甘草6g当归10g木香6g二剂 二诊:服药当晚，体温降至37，1?，下痢日减至3,4次，仍有哝血，里急后重轻，胃纳已醒。舌苔黄腻，脉滑略数。 此表证已解，里邪未净。拟黄芩汤加味: 黄芩10g白芍30g甘草6g黄连10g川军10g槟榔10g木香6g当归10g二剂 三诊:大便日行二三次，无脓血，它无不适，惟困倦而已，舌苔薄黄，脉沉滑。原方减川军。三剂。 按:痢疾，兼发热头痛等表证者，宜先解表。表实无汗者，葛根汤治之;表虚有汗者，桂枝加葛根汤治之。皆须以葛根、桂枝表散药为主，且用量宜大。表里俱盛者，宜表里双解。若无表邪，则应专事攻下。攻下之用，务使湿热得尽，以免死灰复燃。 案三:桂枝加葛根汤证其一 贾某，男，36岁，素体健身强，为摔跤健将。因食不洁之物，患痢疾，住院三天，下痢不止，发热不退(常在38?以上)，求服中药。 患者禀赋素盛，虽下痢数日，面色不衰，舌淡红，苔腻微黄。询知发热，恶寒，汗出，痢下白多赤少，里急后重，昼夜十余行，肛门不热。口不苦，不渴，饮食不思。 脉浮滑数，诊腹不胀满，亦无压痛。 观其脉症，病属协热下痢。因表邪未解，宜用逆流挽舟法治之。然既非无汗、恶寒之葛根汤证，亦非喘而汗出、表里俱热之葛根黄芩黄连汤证，乃系表虚而里热未成之桂枝加葛根汤证。拟: 葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g当归10g木香6g一剂 二诊:下痢日行二三次，发热减(37，5?)，微恶寒。 章虚谷谓:“有一分恶寒，亦当从温散。”遵此说，复拟原方。二剂而愈。 案四:桂枝加葛根汤证其二 刘某，男，20岁，农机学校学生，1994年1月28日初诊。自谓去年八月病痢疾，里急后重，日夜无度，脓血相杂，血多脓少，经输液点滴治疗好转。之后虽无脓血，然仍日便数行，经常骨楚恶寒。近又犯病七日，便次甚频，微有淡血。痛则欲便，便后痛减，口不苦，不思饮，胃纳不香。舌淡红少苔，切得脉象弦缓，诊腹脐左拒压。 观其脉症，下痢乃表邪内陷也。以恶寒、骨节痛楚为靶眼，遵喻昌先生之意，拟辛温解 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 表法，投桂枝加葛根汤加味以治: 桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荆芥10g防风10g生姜5片三剂 二诊:骨楚止，微恶寒，腹痛大减，大便日一二行，溏稀无血。腹诊:脐左压痛消失，舌脉如前。原方再服三剂。 三诊:恶寒不再，腹痛止，大便日行一次，已成形。 舌淡红，苔薄白，脉沉滑。拟参苓白术散善后。 李映淮老师评语:本案用桂枝加葛根汤，方证相吻。 加荆、防者，显属蛇足。 师说是也。 案五:桂枝加葛根汤证其三 张某，男，30岁，工人，1993年1月3日初诊。下痢九年。初由食肉过多，继而洗澡、饮冷，次日出现脓血便。 经住院治疗，下痢止。翌年秋，复便脓血住院，经结肠镜检，确诊为溃疡性结肠炎，用抗菌药物、激素等治疗好转出院。之后，每届夏秋即病，易医众多，皆斤斤于里证惟务，用温补脾肾、涩肠止泻及灌肠诸法，效皆不佳。今又下痢月余，日三至十余行，至厕虽频，所下甚少，白多赤少，腹痛，里急后重。稍冷泻次增多，腹中气上冲逆。少腹胀满。且反复感冒，不发热或微发热，咳嗽鼻塞，痰多白稠，口不干苦。舌淡红，苔薄白。诊其咏，弦细长。触其腹，腹肌挛急，脐周无压痛。 患者下痢九年，时轻时重，时作时止，属休息痢无疑。 从脉症分析，似属表邪内陷，无积滞也。治宜鼓邪外出，从表而散，拟桂枝加葛根汤加味，投石问路，以观其变。 桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳壳10g桔梗10g前胡10g杏仁15g鱼腥草30g二剂 二诊:连续两日未便，腹隐痛，冲逆减，咳嗽轻，鼻微塞，痰仍多，舌脉同前。药已中的，原方二剂进之。 三诊:大便日一行，无脓血，腹痛、肠鸣消失，咳嗽止，鼻通畅，精神大好，如方再服三剂。 四诊:大便一日一次，偶有二次者，呈溏便。服药已一周，未感冒，冲逆减轻，吐痰仍多。舌淡红，苔薄白。 脉弦细。此表邪已净，中虚湿盛，改健脾燥湿以治。盖脾者，气血之源，脾土健运，气充血沛，正气存内，邪何以干?拟桂枝加葛根汤合桂枝人参汤加味: 桂枝10g白芍10g葛根30g党参15g白术15g干姜6g甘草6g茯苓10g陈皮15g半夏15g三剂 五诊:大便已成形，冲逆亦止。嘱守方续服三剂，并注意调其饮食，适其寒温，以防再发。 按:喻昌曰:“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗。先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外。”余遵此说，九年之疾廿日治愈，可见给邪出路为重要方略也。而一味消炎，无异于关门打狗，况且困兽犹斗，正气焉能不伤?痢之出路，不能囿于肠道一途，解表发汗亦系一径。曾有某患者献疑云:“痢疾细菌在肠道，用泻药排出体外，其理易明，然发汗治疗、能驱走乎?抑或杀死乎?”余曰:“君 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 不闻涸泽而渔、焚林而猎?”以病菌生存环境遭变，虽不杀之而又岂能不毙! 案六:桂枝加大黄汤证其一 寇某，女，36岁。妊娠期患痢疾，生产已逾五月，下痢仍然不止，日三四行，里急后重，带有脓血，受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红，苔薄白。脉弦滑。诊其腹，脐左右拒压。 妊娠期饮食不洁，胃肠损伤，湿热积滞，酿成痢疾。 耗阴亡血，伤人正气，若乱臣贼子，奸宄不禁，贻害无穷。 加之胎前产后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说，予以温通之治，并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味: 桂枝10g 白芍15g甘草6g川军10g枳实10g槟榔10g当归15g杏仁20g桔梗10g二剂 二诊:药后泄泻脓血便甚多，里急后重减，脐左仍拒一压。此病邪未净，不可姑息养奸也，宜一鼓作气，乘胜击之。守方二剂。 学习辅助网 www.5730.net 学习路上必备的交流学习网站 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net