二级综合医院评审实施细则（护理组）

二级综合医院评审实施细则（护理组） 合肥市二级综合医院评审标准实施细则 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 评审方法 评价 5(1(1院领导履行对护理工作领导～对护理工作实施目标管理～协调与落实全院各部门对护理工作的支持～具体措施落实到位。 【,】 1(有在院长,或副院长,领导下的护理组织管理 1(查阅前一年的医院文件、办公会记录、院体系～定期专研究护理管理工作～实施目标管 长查房记录等。 理。 2(按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设臵名录5(1(1(1 2(查医院管理岗位护士职称、学历、分布和 ,试行,》标准配臵各层次护理管理岗位和人员～考核记录。 有在院长,或副 岗位职责明确。 3(查护士定期考核档案。 院长,领导下的 3(根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的护理组织管理体 考核～建立护士执业记录。 系～对护理工作 【,】符合“C”～并 实施目标管理。 查评审期内护士长考核记录。对科护士长、落实岗位职责和管理目标～对各层次护理管理者 护理部考核应与绩效挂钩。 有考核。 【,】符合“B”～并 查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。 护理管理体系有效运行。 1(查阅医院护理十二五规划和年度计划内容5(1(1(2 【,】 和方向与护理发展一致程度。 医院有护理工作1(有护理工作中长期规划、年度计划～与医院总 中长期规划、年2(抽查1位护理部工作人员,或主管院长,体规划和护理发展方向一致。 度计划和年度总掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全2(相关人员知晓规划、计划的主要内容。 结。 体护士。 1 【,】符合“C”～并 查医院对护理的经费支持～年度计划完成有措施保障落实护理工作中长期规划～有效执行 90%。 年度计划并有总结。 【,】符合“B”～并 查规划计划落实100%～工作质量、护理成效有对规划和计划落实情况的追踪分析～持续改进 有显著变化。 护理工作。 5(1(2执行二级,医院-科室,护理管理组织体系～逐步建立护理垂直管理体系～按照《护士条例》的规定～实施护理管理工作。 【,】 有建立护理垂直管理体系的工作～逐步实行查医院护理管理垂直体系建立文件。 二级,护理部—护士长,护理管理。 【,】符合“C”～并 5(1(2(1 二级,护理部—护士长,护理管理组织体系完善～查二级体系的职能与运行情况。 执行二级,护理有效运行。 部-护士长,护理【,】符合“B”～并 管理组织体系。 1. 与相关科室及职能部门至少每半年有一次联 席会议或其他协调机制。 查联席会议记录 2. 对开放床位大于300张的医院～应执行三级,护 理部—科护士长—护士长,护理管理组织体 系。 【,】 1(根据护士条例查护士的权益保障情况。 1(按照《护士条例》的规定～制定相关制度～实2.抽查2%护士资格证～无资格证护士查在岗 施护理管理工作。 情况。 5(1(2(2 2(依法执行护理人员准入管理。 按照《护士条例》【,】符合“C”～并 护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗的规定～实施护主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的 位责任制的落实方面等相关资料。 理管理工作。 监督检查 【,】符合“B”～并 查相关资料及护士待遇逐渐提高。 对落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。 2 5(1(3建立护士岗位责任制～实施护理人员分级管理～落实责任制～明确临床护理内涵及工作规范～对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 1(查医院根据《安徽省医院护理岗位设臵名【,】 录,试行,》标准设臵各护理岗位情况,查阅1(实施护理人员分级管理～制定与落实护理岗位护士分级、岗位职责文件。 职责。 2(查1位科护士长、2位护士长、4位护士2(护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 对岗位的认知。 5(1(3(1 3(有统一管理的护理人员分级管理档案。 3(查医院护士定期考核档案。 建立护士岗位责 任制～推行责任【,】符合“C”～并 制整体护理工作1(有责任制整体护理工作规范明示～并有效执行。 1(查4位护士执行规范情况。 模式～明确临床2(科室能定期自查、分析、整改。 2(查科室执行规范检查的记录。 护理内涵及工作3(主管部门履行监管职责～有定期监管检查的结3(护理部督查记录及分析整改情况。 规范。 果反馈和整改意见。 【,】符合“B”～并 1. 有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整科室及护理部提供相关资料 体护理工作”取得成效。 2. 对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 5(1(4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确～落实护理常规、#操作规程#等～有相应的监督与协调机制。 【,】 1(查评审期内目标及标准制定、传达情况、 1(有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 执行情况。 2(相关人员知晓上述内容并履行职责。 2(抽查1位管理人员对内容的知晓。 【,】符合“C”～并 5(1(4(1 1(查科护士长和护理部对目标落实的检查记1(科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标实行护理目标管录。 准实施护理管理。 理责任制、岗位2(查护理部目标检查落实情况～体现PDCA2(护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有职责明确。 理念。 定期的检查、评价、分析、反馈～有整改措施。 【,】符合“B”～并 提供季度、年度对设立管理目标、护理检测对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪 指标有评价有改进的案例。 和成效评价～有持续改进。 3 1(抽查护理部近5年规章制度和规范、标准 【,】 的制修订情况～体现责任制整体护理和《临 1(有护理常规和操作规范并及时修订。 床护理实践指南,2011版,》要求。 2(对护理核心制度,分级护理、查对、交接班、2(对分级护理、查对、交接班、安全输血等安全输血等制度,和岗位职责有培训、考核。 制度有培训、考核记录。 3(相关护理人员掌握上述内容并执行。 5(1(4(2 3(查4位护士的执行或知晓情况。 落实护理常规、 操作规程等～有【,】符合“C”～并 相应的监督与协1(护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制1(查科室对护理常规、操作规程、护理核心 调机制。 度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 制度落实情况记录。 2(护理部履行监管职责～有定期检查、分析、反2(查护理部督查记录～体现PDCA理念。 馈～有改进措施。 【,】符合“B”～并 护理常规、操作规程、护理核心制度落实好～持提供改进的总结数据～有成效。 续改进有成效。 【,】 1(各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护1(查科室专科护理常规内容。 理常规。 2(查4位护士对常规的掌握情况。 2(护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.查相关材料 5(1(4(3 3.有专科护理质控措施,见第七章第三节, 护理单元有专科【,】符合“C”～并 护理常规～具有1. 在实施专科护理常规过程中～定期补充、修改1. 查常规补充、修改与完善情况。 专业性、适用性。 3. 与完善。 2. 抽查2名护理人员知晓情况 2. 相关人员均知晓～执行到位。 【,】符合“B”～并 1(专科护理落实好～能体现对质控措施落实有分1(提供相关材料 析有评价。 2(根据科室新开展的技术、项目有常规的完 2(对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常善记录。 规补充和完善。 4 【,】 1(有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与1(查规定与程序。 5(1(4(4 程序。 2(查近5年资料修订情况及培训执行情况。 能提供体现适时2(修订后的文件～有试行—修改—批准—培训— 修订并有修订标执行的程序。并有修订标识。 识的护理制度～【,】符合“C”～并 1(查护理部一位管理人员对修订规定与程序修订部分均遵守1(相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 的知晓情况。 相关法律、法规2(护理人员知晓修订后的相关制度。 2(查临床2位护士对新制度的掌握情况。 和规章。 【,】符合“B”～并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价～有对修订后制度的执行情况有追踪与评价～持续改 资料显示成效。 进有成效。 【,】 1(查近1年护理管理制度培训计划及落实原 1(有护理管理制度培训计划并落实。 始资料。 5(1(4(5 2(护理人员掌握相关护理管理制度。 2(抽查2位护士长对制度的掌握。 定期开展护理管【达到“B”级】符合“C”～并 理制度的培训～查护理部资料。 护理部对培训落实情况有检查和督促。 有培训记录。 【,】符合“B”～并 对培训后的效果情况～有追踪与评价～有持续改查效果改进资料。 进。 二、护理人力资源管理 评审标准 评审要点 评审方法 评价 5(2(1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准～同工同酬。 1(查医院护理人员管理规定、岗5(2(1(1 【,】 位职责和工作标准及与医院适合有护理人员管理规定～对各项护1(有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责情况。 理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准。 和工作标准～有考评和监督。 2(查护理部、科护士长、护士长、2(相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 护士各1人对岗位的认知情况。 5 【,】符合“,”～并 1(各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要1(查制定相关文件。 求。 2(查护理部、科护士长的考核记2(职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核～包括录。 工作数量、工作质量等内容。 【,】符合“,”～并 对考核记录有追踪评价～体现成 对护理人员管理工作有追踪和评价～持续改进有成效。 效。 1(查新护士、各层级护士、专科 护士、卫生厅要求的特殊岗位护 【,】 士资质管理制度,所需教育、技 1(有各级护理人员资质审核规定与程序～并执行。 能、知识和其他要求,及履行情 2(相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 况。 5(2(1(2( 2(随机抽查各岗位护士的知晓及对各级护理人员资质进行严格审执行情况。 核。 【,】符合“,”～并 1(抽查护士资质符合管理要求。 1(相关人员符合相关执业资质的要求。 2(查护理部监管记录。 2(主管部门监管并执行。 【,】符合“,”～并 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷～有追踪追踪1%护士每一年再评价情况体 和评价～持续改进有成效。 现成效。 1(查聘用人员资质、岗位技术能【,】 力及要求。 1(有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 5(2(1(3 2. 查聘用人员薪酬的相关制度、 2(有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 有聘用护理人员资质、岗位技术规定及医院执行情况。 3(聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 能力及要求、薪酬的相关制度规3(抽查5位聘用人员知晓情况。 定和具体执行方案～并有执行记【,】符合“,”～并 录。 1(有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管查人事处聘用人员均有与医院 理的用人机制 统一聘用的聘约～医院有管理制 2(聘用护理人员符合相关聘用的要求。 度～抽查2位聘用人员聘约。 6 抽查20名聘用护士～采用座谈会【,】符合“,”～并 或书面调查的形式调查聘用护士 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 的满意程度。 【,】 1( 查人事部门相关资料。 1(有保障护理人员实行同工同酬～并享有相同的福利待 2(查近3年医院护士的离职率。遇和社会保险,医疗、养老、失业保险,的制度。 护士每年离职率?10% 2(护理人员每年离职率?10%。 5(2(1(4 【,】符合“,”～并 有全院护理人员的人员名册、薪抽查检查前至少12个月医院护士落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利 酬、享有福利待遇、参加社会保工资、奖金、社会保险等情况。 待遇、社会保险等待遇。 险等信息～落实同工同酬。 1.抽查20名护士～采用座谈会或 【,】符合“,”～并 书面调查的形式调查其满意程 1(护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 度。 2(护理人员每年离职率?5%。 2. 查近3年医院护士的离职率。 护理人员每年离职率?5%。 【,】 1. 查护士防护制度及医疗保健1. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务服务相关规定。 的相关规定。 2.查看相关规定 2. 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.抽查2名护士知晓情况。 5(2(1(5 3. 护士均知晓。 护理人员能够获得与其从事的护 查化疗科、感染性疾病科、放射理工作相适应的卫生防护与医疗 【,】符合“,”～并 介入科、消毒供应中心、血液透保健服务。 保障上述制度和规定得到落实。 析室、手术室等岗位护士防护执 行情况。 【,】符合“,”～并 查防保科记录追踪评价情况～对 对上述制度落实情况作有追踪和评价～持续改进有成效。 存在问题有持续改进案例。 5(2(2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致～有护理单元护理人员的配臵原则～有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5(2(2(1 【,】 有护理单元护理人员人力配臵的1. 护理部管理全院护士信息～掌握全院护理岗位和护士1(查人事处全院护士、岗位设臵 7 依据和原则。 分布情况～按照医院的规模合理配臵护士。 及分布。 2. 护理部制定有护士人力调配方案或措施～可以对全院2(查护理部相关方案或措施和调 护士进行调配 配记录。 3. 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平 3.查科室能级管理规定和护士与 4. 每位护理人员平均负责病人数?10人～并体现护理病人的能级对应是否符合。 人员能力与病人危重程度相符的原则。 4(查内科、外科各2个病房的排 班～每个病房询问护士长、不同 年限护士共3人对责任制分工方 式和病情掌握情况。 1.查科护士长调配记录。 【,】符合“,”～并 2.责任护士包病人落实及护士安1. 科护士长可以在科室、病房层面调配护士 排与病人病情能级对应情况(查 2. 每位护理人员平均负责病人数?8人～并体现护理人近一年排班表、护理病历～及询员能力与病人危重程度相符的原则。 问病人)。 【,】符合“,”～并 查近一年来护理人员与病人的分1. 每位护士平均负责病人数?6人。 配比例、护士能力体现能级对应 2. 能够依据护理人员能力、专业特点～合理配臵护理人动态管理情况 力资源～效果良好。 【,】 1(护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定～1(查看人力调配方案、调配记录、 有执行方案。 机动护士名单及使用情况。 5(2(2(2 2(相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的2.查护理部1位管理人员的知晓有各级护理管理部门紧急护理人主要内容与流程。 情况 力资源调配的规定～有执行的方3.机动护士占护士总数达到3%-5% 案。 【,】符合“,”～并 1(有护理人员储备～可供紧急状态或特殊情况下调配使1.查护理人员储备名单～现场模 用。 拟。 2(对储备人员有培训、考核。 2.查培训考核相关资料。 3. 机动护士占护士总数达到8%-10% 【,】符合“,”～并 抽查临床科室演练记录及改进情 8 1. 有紧急情况下人力资源调配演练～持续改进。 况 2. 机动护士占护士总数达到16.6% 5(2(3以临床护理工作量为基础～根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 【,】 1(根据护理工作量、患者病情和床位使用率,加床情 1(查阅护理人力资源配臵方案～况,～合理配臵护理人力～可动态达到以下标准: 各科室的护士配臵和加床时增加1) 临床一线护理人员占全院护士总数的比例?95% 护士的配臵方案,查3个加床最2) 全院病区护士与实际开放床位比不低于1?0(4 多科室配臵情况;查，,,、手术3) ，,,护士与床位数比达到2(5-3:1 室护士、母婴同室、新生儿、NICU、4) 手术室护士与手术床之比不低于3:1 PICU护士的配比。 5) 母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于 1:0.6。 2(查护理岗位说明书及履行情 6) NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5，况。 5(2(3(1 1.8:1。 3(查护士职称聘任相关制度及符根据收住患者特点、护理等级比2(有护理岗位说明书～包括工作任务和任职条件～有实合程度。 例、床位使用率～合理配臵人力例可查。 资源。 3(护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【,】符合“,”～并 1(病房护理人员总数与实际床位比?1?0(5,年度床 位使用率?93%～平均住院日小于10天,,。 查近1年医院实际床位,床位使 2(病房护理人员总数与实际床位比?1?0(6,床位使用率,与病房护士的比例。 用率?96%～平均住院日小于8天,。 3(基于病人危重程度及护理工作量配臵护理人员。 查医院不同科室护士配比与病【,】符合“,”～并 情、床位使用率适合情况～ 能够依据专业特点～合理配臵护理人力资源～效果良好。 满足病人需求。 【,】 5(2(3(2 1(有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 查资料。 对护理人力资源实行弹性调配。 2(有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效 果。 9 【,】符合“,”～并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率～在部查医院相关规定及科室调配记录 分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【,】符合“,”～并 查护理部调配记录～符合临床护 护理人员由护理部门统一调配～效果良好。 理需要 5(2(4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度～并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合～实现优劳优得～多劳多得～调动护理人员积极性。 1.查阅绩效考核制度或方案符合【,】 责任制整体护理模式要求。 1(有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及 技术要求绩效考核方案。 2.询问3位不同级别护士对绩效 2(绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 5(2(4(1 考核的认知与参与情况 建立基于护理工作量、质量、患【,】符合“,”～并 1.通过调查问卷询问护士对绩效者满意度、护理难度及技术要求1(绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询～考核的知晓途径及知晓率 的绩效考核办法与评优、晋升、知晓率?80%。 2.查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 2(绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 薪酬挂钩。 【,】符合“,”～并 通过调查问卷询问护士绩效考核绩效考核方案能够体现优劳优得～多劳多得～调动护理 的满意程度。 人员积极性。 5(2(5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位～并有实施记录。 1(查阅近3年在职培训【,】 5(2(5(1 与制度。 1(有护理人员在职继续教育培训与考评制度 有护理人员在职继续教育培训和2(分管教育人员职责和实施计划2(有护理人员在职继续教育计划～并有专职部门和专人 考评。 情况。 负责落实 3(评审前一年度经费支持记录和3(有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 设施保障情况。 10 1(培训内容符合分层次需要～查【,】符合“,”～并 培训内容、花名册、图片与被教1(培训与考评结合临床需求～充分体现不同专业、不同育者相符。 层次护理人员的特点～并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2(查财务处年度经费中有护理培2(常规培训经费列入年度预算。 训经费。 【,】符合“,”～并 有培训效果评价～有效果提高数 制度完善、内容详实～效果明显。 据。 1(根据安徽省专科护士培训计 划～急诊、ICU、伤口造口、糖尿【,】 病、手术室、新生儿重症监护、1(根据医院功能及需要～培养临床所需的专科护理人员。 血液净化均有专科护士并发挥作2(有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施用。 等资源保障。 2(医院有用于培训的专门场地及3(按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求～有本院设施～有师资名单。 专科护理人员培训方案和培养计划。 3(根据医院实际情况～对肿瘤专 科护士等有培训方案和计划。 5(2(5(2 【,】符合“,”～并 落实专科护理培训要求～培养专1(根据临床需要～恰当培养和使用专科护理人才。 科护理人才。 对培养的专科护士应有使用机2(有培训效果的追踪和评价机制。 制、激励措施和评价机制～90%仍 3. 有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训在本专业岗位。 基地。 培养的专科护士100%仍在本专业【,】符合“,”～并 岗位。 1(有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基至少有1个省级专科护士培训基 地。 地～基地有不断改进的培训内容、2(根据评价结果～持续改进培训工作～效果良好。 培训方式等～培训人员评价满意 度高。 11 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评审要点 评审方法 评价 5(3(1根据分级护理的原则和要求～实施护理措施～有护理质量评价标准～有质量可追溯机制。 1(检查医院分级护理制度制定及是 否适合科室特点。 【,】 2(抽查不同科室4名护士对分级护1(依据《综合医院分级护理指导原则》～制定符合理内容、标准的掌握情况。检查内医院实际的分级护理制度。 科、外科各2个病区共8名责任护士 2(护理人员掌握分级护理的内容～提供的分级护理对所负责重症患者2人、一级护理患措施与患者实际情况相符。 者2人分级护理执行情况。 5(3(1(1 3(有护理级别标识～患者的护理级别与病情相符。 3(抽查2位患者护理级别与病情相根据分级护理的 符情况。 原则和要求～实施 护理措施～有护理【,】符合“,”～并 质量评价标准～有1(科室对分级护理落实情况进行定期检查～对存在 质量可追溯机制。 问题有改进措施。 科室、护理部对分级护理检查记录～ 2(主管部门对分级护理落实情况进行定期检查～评以及对结果的整改情况。 价、分析～对存在的问题～及时反馈～并提整改建 议。 【,】符合“,”～ 对分级护理落实情况有追踪和成效评价～有持续改有追踪评价～有改进数据。 进。 5(3(2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南,2011版,》等文件要求～规范护理行为～措施落实到位。 【,】 5.3.2.1 1. 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原依据《护士条例》、则》、《临床护理实践指南,2011版,》等文件要查相关资料 《综合医院分级求～制定相关制度及实施方案。 护理指导原则》、2. 开展相关培训和教育。 12 《临床护理实践【B】符合“C”～并 指南,2011 版,》护理部应根据已制定的相关制度及实施方案～定期查护理部资料 等文件要求～规范对各科室开展检查落实措施到位情况～有记录。 护理行为～措施落 【A】 符合“B”～并 实到位。 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价～规提供相关资料 范护理行为进程中体现有持续改进事实。 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 【,】 1(医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服 务领导小组～医院各部门分工明确～有具体的工作 职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案～有明确的工作目标、1(查资料。 进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 2(查文件及现场提供保障措施情况。 5(3(3(1 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干,重点3(查科护士长、护士长、临床护士优质护理服务落是新护士和专科岗位护士,培训的工作方案或计划。 的知晓情况。 实到位。,?重点, 4(有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考 评激励机制。 5.有优质护理服务的目标和内涵～相关管理人员知 晓率?80%～护理人员知晓率100%。 【,】符合“,”～并 1-2(实地查看落实情况 1.改革护理分工方式～实行责任制整体护理模式。 3.每个病房抽查2名护士对患者病2.落实责任制整体护理工作职责。 情掌握情况 3.责任护士每天评估患者～掌握所负责患者的诊疗4.查看科室排班表 护理信息～开展健康教育、康复指导和心理护理。 5(查考评激励机制是否体现优酬、4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得～并与薪等相结合情况。 酬分配、晋升、评优等相结合。 6(提供50%病房名单。 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。 13 【,】符合“,”～并 1(实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施提供追踪和成效评价资料及医护人 有追踪和成效评价～体现有持续改进过程 员满意度的调查。 2(患者与医护人员满意度高。 5.3.4 实施责任制整体护理～责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责～为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 【,】 1(抽查内科、外科各2个病房排班 1(根据“以病人为中心”的整体护理工作模式～制表,请每个病房2个责任护士陈述每 定实施方案～体现护理人员工作中的责任制。 日工作内容和流程。 2(依据患者需求制定护理计划～充分考虑患者生理、2(查16个患者护理计划制定是否考 心理、社会、文化等因素。 虑其生理、心理、社会、文化等因素。 【,】符合“,”～并 5.3.4.1 1(依据患者的个性化护理需求制定护理计划～护理实施“以病人为中 人员掌握相关的知识～并结合患者实际情况实施“以心”的整体护理～1(查4个病房8位护士对患者帮助病人为中心”的护理～并能帮助患者及其家属了解为患者提供适宜情况 患者病情及护理的重点内容。 的护理服务。,?2(查科室检查记录。 2(科室对落实情况进行定期检查～对存在问题有改重点, 3(查护理部督导记录及改进资料。 进措施。 3(主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～ 对存在的问题～及时反馈～并提整改建议。 【,】符合“,”～并 提供追踪评价～有改进数据。 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 5(3(5有危重患者护理常规～密切观察患者的生命体征和病情变化～护理措施到位～患者安全措施有效～记录规范。 【,】 1(查科室资料及护士能力情况。 5(3(5(1 1(护理人员具备的技术能力包括:危重患者护理常2(随机抽查4位护理危重患者的护护理人员具备危规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估士对知识的培训和考核情况。 重患者护理的相与处理、紧急处臵能力等。 3.查风险评估和护士安全防范措施关知识与操作技2(护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考及执行情况。 核合格。 能 。 4.查4位护士的掌握情况。 3(有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范 14 措施。 4(护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【,】符合“,”～并 1(由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施查护理部培训考核情况 护理。 2(主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 【,】符合“,”～并 对危重患者护理工作中存在问题与缺陷改进措施有提供持续改进资料 追踪和成效评价～体现有持续改进过程。 1. 危重患者护理常规及技术规范～【,】 工作流程及应急预案资料。 1(有危重患者护理常规及技术规范～工作流程及应2.查危重患者交接、身份识别、风险急预案。 评估与告知相关制度与执行情况。 2(有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.随机抽查4位护士对知识的掌握5(3(5(2 3(护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 情况。 有危重患者护理 【,】符合“,”～并 常规及技术规范、1(查科室风险评估和安全防范落实1(密切观察危重患者的病情变化～有风险评估和安工作流程及应急情况。 全防范措施。 预案～对危重患者2(查质量监测指标使用及实施监测2(根据专科特点～使用恰当的质量监测指标并实施 有风险评估和安记录。 监测。 全防范措施。 3(查护理部对指标监测落实情况追3(主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～踪～提供追踪评价资料～有改进数据。 对存在的问题～及时反馈～并提整改建议。 【,】符合“,”～并 提供应用质量监测指标～持续改进危 应用质量监测指标～持续改进危重患者护理质量。 重患者护理质量资料。 5(3(6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5(3(6(1 【,】 1(查围手术期护理常规、对大手术有围手术期的护1(有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 患者施行术前评估并有处臵流程。 理常规和处臵流2(对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作～2(现场检查护士的执行情况和教育程～并有效执行。 有记录。 记录情况。 15 【,】符合“,”～并 1(执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程～1(现场检查护士的执行及记录情况 有记录。 2(有主管部门对围术期护理质量的 2(主管部门定期开展围手术期护理评价～改进相关评价和相关改进。 工作。 【,】符合“,”～并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措提供持续改进资料。 施有追踪和成效评价～体现有持续改进过程。 5(3(7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务～及时观察、了解患者用药和治疗反应。 【,】 1(有医嘱核对与处理流程。 1(查查对制度与护士的处臵流程。 2(有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服2(查2位护士的执行情况。 务～有记录。 3(查制度与流程。 5(3(7(1 3(有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度4(现场抽查2位护士对上述制度与执行查对制度～能与流程。 流程的掌握情况。 遵照医嘱正确提4(护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 供治疗、给药等护【,】符合“,”～并 理服务～及时观1. 科室有分析、改进措施～相关记录完整 察、了解患者用药提供科室和护理部检查、督导记录。 2. 主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～及治疗反应。 对存在的问题～及时反馈～并提整改建议。 【,】符合“,”～并 有评价机制保证制度流程的执行与有监督与评价机制～有分析、改进措施～相关记录 改进～相关记录完整。 完整。 5(3(8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【,】 5(3(8(1 1(在输血前严格执行查对制度～确保准确无误。 遵照医嘱为患者现场抽查实施情况或护士对规范的2(按照输血技术操作规范进行操作～观察记录输血 提供符合规范的掌握情况 过程。 输血治疗服务。 3(有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 16 【,】符合“,”～并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度查制度与流程 与流程。 【,】符合“,”～并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措查督察记录并体现持续改进 施有追踪和成效评价～体现有持续改进过程。 5(3(9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 【,】 1(有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与现场检查制度与流程与人员掌握情 流程。 况 2(护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【,】符合“,”～并 5(3(9(1 1(护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液 有保障常用仪器、泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器现场抽查5位护士的掌握程度 设备和抢救物品等常用仪器和抢救设备。 使用的制度与流2(对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措 程。 施。 【,】符合“,”～并 1. 查科室对落实情况的追踪与成效1(对各科室落实情况有追踪和成效评价～有持续改评价～有持续改进 进。 2.查护理部对各科室落实情况的追2(意外情况的处理及措施～全部符合处理预案的要踪与成效评价～持续改进 求。 5(3(10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【,】 5(3(10(1 1(有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、为患者提供心理检查内外各2个科室资料及资料的健康促进等资料～方便护理人员使用。 与健康指导服务传达情况 2(护理人员知晓主要内容。 和出院指导。 3(通过多种方式将上述内容传提供给患者。 17 【,】符合“,”～并 1(对指导内容及时更新。 查资料更新及提供体现教育有效性 2(能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 的相关资料 3(对指导效果进行分析评价～有记录。 【,】符合“,”～并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中科室及护理部提供持续改进资料 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价～体 现有持续改进过程。 5(3(11有临床路径与单病种护理质量控制制度～按流程提供符合规范的护理服务。 【,】 1(按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求 有相应临床路径护理文本和单病种质量管理标准。 2(有健康教育和康复指导的内容与时机～并执行。 3(对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、查资料和2名护士的知晓情况 5.3.11.1有临床 培训与考核～包括患者的知情同意。 路径与单病种护 4(知晓本岗位相关临床路径工作流程。 理质量控制制度～ 5(对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行质量控制流程～有 满意度调查。 可追溯机制。 ,可选～县级医院【,】符合“,”～并 必选, 及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷～对存在查督导护理变异因素记录资料 问题与缺陷进行总结分析～提出改进措施。 【,】符合“,”～并 对实施过程和效果进行评价分析～质量管理持续改提供检查实施效果～体现不断改进 进有成效。 5(3(12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5(3(12(1 【,】 查阅护理文件书写和管理的相关规按照《病历书写基1(有护理文件书写标准及质量考核标准。 定, 本规范》书写护理2(护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签 抽查2份护理记录和2名护士对规范文件～定期质量评字。 18 价。 3(护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 原则的掌握情况 【,】符合“,”～并 查看护理部对运行护理质量评价考 主管部门对运行的护理文件进行质量评价～有考核 核情况 记录。 【,】符合“,”～并 科室及护理部对护理文书的质量有 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 追踪评价和持续改进 5(3(13建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 【,】 查护理查房、病例讨论、疑难护理问 1(有定期护理查房、病例讨论制度。 题进行护理会诊制度～至少每季度组 2(有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 织1次 5(3(13(1 【,】符合“,”～并 定期进行护理查1(落实护理查房、病例讨论和护理会诊～解决患者查近1年相关资料及查房和会诊质房、护理病例讨 实际问题。 量 论。对疑难护理问2(明确护理会诊人员的资质要求。 题组织护理会诊。 【,】符合“,”～并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价～体提供持续改进资料 现有持续改进过程。 四、护理安全管理 评审标准 评审要点 评审方法 评价 5(4(1有护理质量,安全,管理组织～职责明确～有监管措施。 5(4(1(1 【,】 有护理质量与安全1(在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管查完善的组织资料、明确职责和年度 管理组织～职责明理组织～人员构成合理、职责明确。 计划。 确～有监管措施。 2(有年度护理质量工作计划。 19 【,】符合“,”～并 护理部明文规定有专职人员负责护1(护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 理质量管理～定期质量反馈～按时质 2(护理质量工作计划落实到位。 量督察。 3(设专职人员负责护理质量管理～有考核记录。 【,】符合“,”～并 对各科室有评价和指导意见～体现持对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措 续改进。 施。 5(4(2有主动报告护理安全,不良,事件与隐患信息的制度～改进措施到位。 【,】 1(实行非惩罚性制度～有护理人员主动报告的激 励机制。 查制度及制度落实情况～对未造成不 2(有护理人员主动报告护理安全,不良,事件的良后果的事件无惩罚～有制度或实例 教育和培训。 可查 3(有多种途径便于护理人员报告医疗安全,不良,5(4(2(1 事件。 有主动报告护理不【,】符合“,”～并 良事件制度与激励1(护理安全,不良,事件与医疗安全,不良,事措施。 查网络建设和4位护理人员的知晓～件统一报告网络～统一管理。 追踪护理部和科室登记的一致性 2(护理人员对不良事件报告制度的知晓率大于 90%。 【,】符合“,”～并 1. 提高安全,不良,事件报告系统的敏感性。 各层级不良事件报告例数与国家基 2. 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评准差异不大,提供持续改进资料 价～体现有持续改进过程。 5(4(3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5(4(3(1 【,】 有针对不良事件案1(护理不良事件有成因分析和讨论。 查分析资料和教育资料。 例成因分析及讨论2(定期对护理人员进行安全警示教育。 记录。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告 20 【,】符合“,”～并 1. 科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总1. 提供科室年度书面总结 结 2. 提供通过不良事件案例成因分析3. 2. 护理部应用不良事件案例成因分析结果～修订结果对制度流程改进的案例。 护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 【,】符合“,”～并 对修订后的工作制度流程有进一步1(修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 的追踪及评价。 2(对各科室落实的成效～有评价与持续改进。 5.4.4 有护理风险防范措施～如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。,按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求 执行, 【,】 1(有防范患者跌倒、坠床的相关制度～并体现多 部门协作。 2(对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、 用药变化再评估～并在病历中记录。 3(主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有5.4.4.1 记录。 ,原3.7.1.1,对患4(医院环境有防止跌倒安全措施～如走廊扶手、查资料及2个科室4位患者落实情况 者进行风险评估～卫生间及地面防滑。 主动向高危患者告5(对特殊患者～如儿童、老年人、孕妇、行动不知跌倒、坠床风便和残疾等患者～主动告知跌倒、坠床危险～采险～采取有效措施取适当措施防止跌倒、坠床等意外～如警示标识、防止意外事件的发语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 生。 6(相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报 告程序。 【,】符合“,”～并 1(有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 至少每个季度有统计分析资料～评估 2(高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?率符合标准。 90%。 【,】符合“,”～并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评 21 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?95%。 估率?95%。 【,】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处查资料。 臵预案与工作流程。 【,】符合“,”～并 1. 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知5.4.4.2 晓率?90%。 ,原3.7.1.2,有患查护士的知晓情况和高危风险患者2. 采取措施的监测结果～包括成功地减少跌倒损 者跌倒、坠床等意入院评估情况。 伤和任何非有意的后果～有可能发生“跌倒、外事件报告制度、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率处臵预案与可执行?80%。 工作流程。 【,】符合“,”～并 1. 规章制度和,或,程序支持在院内持续性减少 患者跌倒所导致伤害的风险。 提供相应制度和程序,实地查看 2. 有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风 险患者入院时评估率?95%。 【,】 1(有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 查资料及2个科室4位病人落实情 2(有压疮诊疗与护理规范。 况。 3(高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。 5.4.4.3 (原3.8.1.1)有压【,】符合“,”～并 疮风险评估与报告1(职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进查护理部督导记录及改进情况。 制度～有压疮诊疗措施。 及护理规范。 2(对发生压疮案例有分析及改进措施。 【,】符合“,”～并 高危患者入院时压疮的风险评估率1(持续改进有成效。 ?95%～年度改进有成效。 2(高危患者入院时压疮的风险评估率?95%。 5.4.4.4 【,】 ,原3.8.2.1,落实1(有预防压疮的护理规范及措施。 查资料及护士的执行情况。 预防压疮的护理措2(护理人员掌握操作规范。 22 施。 【,】符合“,”～并 职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进措查护理部督导记录及改进情况。 施。 【,】符合“,”～并 非预期压疮事件发生为零。 落实预防压疮措施～无非预期压疮事件发生。 【,】 1(有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。 查资料及2个科室4位病人落实情2(有管路滑脱护理规范。 况。 3(高危患者入院时的风险评估率?90%。 4(护理人员掌握工作规范。 5.4.4.5有管路滑【,】符合“,”～并 脱风险评估与报告1(职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进制度～有护理规范。 查护理部督导记录及改进情况。 措施。 2(对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。 【,】符合“,”～并 高危患者入院时管路滑脱的风险评1(持续改进有成效。 估率100%～年度改进有成效。 2(高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。 5(4(5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【,】 1(有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理1.查临床护理技术操作常见并发症5(4(5(1执行临规范。 的预防与处理规范。 床护理技术操作常2(有护理技术操作培训计划并落实到位。 2.查考核情况。 见并发症的预防及3(护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种3.现场提问4位护士的掌握情况。 处理指南。 注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及 处理流程。 【,】符合“,”～并 1(将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处 理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。 查手册及考核记录。 2(主管部门定期进行临床常见护理技术操作考 核。 23 【,】符合“,”～并 1(临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理护士按照规范正确执行～护理部有评 规范 价与改进的记录 2(对各科室落实的成效～有评价与持续改进。 5(4(6有紧急意外情况的应急预案和处理流程～有培训与演练。 【,】 1(有重点环节应急管理制度。 2(对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标查资料和随机2位护士的掌握情况。 本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3(相关岗位护理人员均知晓。 5(4(6(1 【,】符合“,”～并 有重点环节应急管1(应急预案有培训或演练。 1.查培训及演练资料 理制度～有紧急意 2(护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者2.现场查看护士防护执行情。 外情况的应急预案实施治疗及护理时防护措施到位。 及演练。 【,】符合“,”～并 1. 重点环节应急管理措施落实到位～紧急意外情 况的应急预案及演练成效明显～并持续改进。 查持续改进的相关资料。 2. 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评 价～体现有持续改进过程。 五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 评审要点 评审方法 评价 5(5(1 有手术部,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 5(5(1(1 【,】 手术室建筑布局合1(手术室布局合理～分区明确～标识清楚～洁污区域分开。 查现场 理、分区明确～标识2(各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 24 清楚、符合功能流程3(医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 合理和洁污区域分【,】符合“,”～并 开的基本原则。 1. 手术室建筑布局合理、分区明确～标识清楚、符合功能流1现场查看 程合理和洁污区域分开的基本原则。 2.查督察记录 2. 职能部门定期进行检查～对存在的问题～及时反馈～并提 整改意见。 【,】符合“,”～并 查改进成效评价资料 护理部、院感部门对改进成效有评价 1(查手术室管理制度、工作制【,】 度、岗位职责和操作常规资料。 1(有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2(查手术室岗前培训及专科培2(有手术室各级各类人员的相关培训。 训资料。 3(根据手术量及工作需要～配备护理人员、辅助工作人员和3(查人员配臵。 设备技术人员。手术室手术间与护理人员比?1?3。 5(5(1(2 4(查重点专科的培训资料及人4(明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 建立手术室各项规员资质的认证资料。 5(手术室工作经历2年以内护理人员数占总数?20%。手术室章制度、岗位职责及5(查手术室护士手术室工作工护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以操作常规～有考核及龄、护士长职称复印件及工作年上手术室工作经验。 记录。工作人员配备限。 6(相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 合理。 6(抽查2位新护士对手术室工7(按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求～有手术室护 作制度和岗位职责掌握情况。 理人员培训方案和培养计划。 7(查专科培训计划和方案。 【,】符合“,”～并 1(保证手术室护理队伍的稳定性～手术室工作经历2年以内 1(查手术室护士工作履历 护理人员数占总数?10%。 2(提供新护士培训和考核资料～2(对新入职手术室护理人员有考核,手术室护理人员培训能手术室培训体现能及对应 体现内容与资质要求相符合。 3(对新护士的培训有追踪评价3(有培训效果的追踪和评价机制。 记录。 4. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格 和10年及以上手术室工作经验。 25 【,】符合“,”～并 1(手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资1(查护士长资历和职称复印件 格和10年及以上手术室工作经验。 2(查发文 2(有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基3(查培训改进的相关资料～学地。 员满意度 3(根据评价结果～持续改进培训工作～效果良好。 【,】 1(有手术患者交接制度并执行。 2(执行《手术安全核查》制度～有医生、麻醉师、护理人员 对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落 实情况记录。 3(有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特 殊药品管理制度～有实施记录。 查相关制度与现场执行情况 4(有手术患者标本管理制度～规范标本的保存、登记、送检5(5(1(3 等流程～有实施记录。 手术室执行《手术安5(遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药,包含使用预 全核查》制度～有患防性抗菌药,和治疗服务。 者交接、安全核查、6(有手术物品清点制度～有实施记录。 安全用药、手术物品7(有突发事件的应急预案、有演练记录。 清点、标本管理等安8(护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 全制度～遵医嘱正确 【,】符合“,”～并 用药～有突发事件的 1(有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 1(查培训和演练记录。 应急预案。 2(有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 2(有制度保证措施的落实。 3(主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查～有分析～3(有督导记录与分析 有反馈～有整改意见。 【,】符合“,”～并 随机抽查10份择期手术《手术1(对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效安全核查》实际执行率100%。 有评价与持续改进的具体措施。 科室有督察记录。 2(择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 26 【,】 1(有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准～并对 工作人员进行培训、考核及监督～有记录。 2(定期对感染、空气质量、环境等进行监测～有记录。 3(有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放 规定。 4(手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期～ 使用者知其含义。 5(5(1(4 查资料和现场 5(手术室工作区域～每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、根据《医院感染管理 当天手术全部完毕后～对手术间及时进行清洁、消毒处理。 办法》、《医院手术部 6(有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 ,室,管理规范,试 7(有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 行,》、《医务人员手 8(护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职卫生规范》、《医疗废 要求。 弃物管理条例》等要 9(对制度的执行有监管～感染控制制度与手卫生的执行率?求～建立手术室感染 85%～记录存在问题与缺陷。 预防与控制管理制 【,】符合“,”～并 度及质量控制标准～ 1(医疗废弃物处理符合规范～有交接记录。 并有培训、考核及监 2(护理人员手卫生规范落实到位～执行率?90%。 1(现场查看及考核 督。 3(认真执行职业防护制度～处理相关物品及器械时～应穿戴2.查资料 适宜的防护用具～防护措施落实到位。 4(定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【,】符合“,”～并 有对督察结果的改进 1(利用评价结果持续改进消毒及感控工作～效果良好。 现场抽查10位工作人员手卫生 2(手卫生的执行率100%。 执行符合标准 5(5(2有消毒供应中心,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 5(5(2(1 【,】 查现场及护士对流程规定与履建筑布局合理～设1(消毒供应中心/室相对独立～周围环境清洁～无污染源。 职知晓。 施、设备完善～符合2(内部环境整洁～通风、采光良好～分区,辅助区域、工作 27 相关规范要求。工作区域等,明确并有间隔。 区域划分符合消毒3(配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要～ 隔离要求。 配备相应的个人防护用品。 4(污染物品由污到洁～不交叉、不逆流。污染物品有污物通 道～清洁物品有清洁物品通道。 5(护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【,】符合“,”～并 1(辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、 卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区。 2(根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量～合理配 臵清洗消毒设备及配套设施～符合规范要求。 查现场与监督记录。 3(去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实 际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递 通道,并分别设人员出入缓冲间,带,。缓冲间,带,应设洗 手设施～无菌物品存放区内不应设洗手池。 4(上述感染控制制度与措施有监管～记录存在问题与缺陷。 【,】符合“,”～并 1(对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体1(有对督察结果的改进 措施。 2(查3个护士对感染控制制度 2(感染控制制度与措施的执行率100%。 与措施的执行情况。 【,】 1.查护士长任职及人力配备45 1(根据医院规模和工作量合理配备人力～设专职护士长负责～岁以下人员超过70%～保持相对5(5(2(2 并有监督。 稳定。 实施集中管理～合理配2(应采取集中管理的方式～对所有需要消毒或灭菌后重复使用2.查医院手术室、产房、门诊、备工作人员～建立与其的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心,室,回收～集中清洗、病房等部门其器械、器具和物品 相适应的管理体制～符消毒、灭菌和供应。 的处理情况。 合卫生部管理消毒供3(开展工作人员业务技能培训～确保满足岗位需求。 3.查新进人员的培训资料和技应中心管理规范要求。 4(相关部门保障物资、水电气供应～设备运行正常,相关设备能掌握～供应室培训资料。 出现故障时～能够及时处理。 4.相关部门的应答记录。 28 【,】符合“,”～并 1( 在相关职能部门的领导下开展工作。 2(临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理,回收、查现场及登记。 清洗、消毒及灭菌,完成。 3(现场检查物资、水电气供应～符合管理规范要求。 【,】符合“,”～并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督～体现持续改进～有记查相关部门资料 录 【,】 1.查规章制度、工作流程及应急 1(科室有规章制度、工作流程及应急预案。 预案资料 2(有与临床科室联系的相关制度。 2.查相关制度与制度执行记录。 1.查规章制度、工作流程及应急5(5(2(3( 【,】符合“,”～并 预案。 建立完善的规章制度、1(规章制度、工作流程及应急预案健全～具有专科特色。 2.现场查流程符合要求。 工作职责、工作流程～2(工作流程符合规范要求。 3.每季度供应室对临床有调查符合规范要求。 3(定期征求临床意见～改进工作。 资料并有沟通记录。 【,】符合“,”～并 规章制度及工作流程及时修订、 规章制度及工作流程及时修订、完善～体现持续改进。 完善～体现持续改进。 【,】 1(有清洗、消毒、灭菌效果监测制度～有监测记录。 查检测资料与专人负责情况 2(专人负责质量监测工作。 5(5(2(4 【,】符合“,”～并 建立完善的监测制度～清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求～质量控制过程的查护理核查。 质量控制过程的记录记录符合追溯要求。 符合追溯要求。 【,】符合“,”～并 1(按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测～有1.查科室资料 记录。 2.查相关部门资料 2(相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督～体 29 现持续改进～有记录。 【,】 查岗位培训计划制定符合消毒 有岗位培训计划～体现消毒供应工作特点。 供应工作 5(5(2(5 建立工作人员的在【,】符合“,”～并 职继续教育制度～根查培训后追踪评价记录 对岗位培训有考核及效果评价 据专业进展～开展培 训～更新知识。 【,】符合“,”～并 评价与监督体现持续改进 对培训计划及落实情况有评价与监督～体现持续改进～有记录 5(5(3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 【,】 1(新生儿病室有工作制度～岗位职责～护理常规及专业技术 规范。 查资料及2位不同资历护士的 2(有突发事件的应急预案～突出专科性～对应急预案有培训。 掌握情况 3(护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预5(5(3(1 案或流程与履职要求。 有护理管理制度、规 范、岗位职责、工作【,】符合“,”～并 1.查突发事件应对能力考核。 流程、护理常规～有1(护理人员岗位职责落实到位～对突发事件的应对能力有考2. 工作制度、岗位职责和护理 突发事件的应急预核。 常规及时修订。 案或流程。 2(工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 【,】符合“,”～并 对科室落实“工作制度～岗位职责～护理常规、专业技术规范”查护理部评价与持续改进的相 的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进关资料 的具体措施。 5(5(3(2 【,】 新生儿室护理人力1(新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训～考核合格。 查资料～请2位护士叙述工作内 资源合理配备～经专2(新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责?6名普通患容。 业理论与技术培训～儿或?3名重症患儿。 30 考核合格～实施责任【,】符合“,”～并 查2位不同层级护士培训考核 制护理。 护理人员按工作年限或职称分层培训～考核合格。 情况符合要求 【,】符合“,”～并 1(对落实新生儿室护理人员配臵与能力有评价与持续改进的1.查对护士能力评价改进情况 具体措施。 2.查1年来科室排班和护理患 2(新生儿室1名护理人员负责?4名普通患儿或?2名重症患儿情况 儿。 【,】 1(有重症新生儿护理规范～新生儿病室护理质量专项考核标 准～有培训。 2(有新生儿安全管理制度～有培训。 查资料和现场考核 3(100%使用腕带识别新生儿身份。 5(5(3(3 4(新生儿室环境适宜～符合新生儿护理要求。 有护理专项质量管5(护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 理考核标准、培训及【,】符合“,”～并 记录～安全措施落实1(科室定期进行自查～对存在问题有改进措施。 到位。 查科室及护理部资料 2(主管部门定期进行检查～对存在的问题～及时反馈～并提 整改意见。 【,】符合“,”～并 按照专项护理质量管理考核标准～有考核评价与持续改进的具查专科质量标准改进情况 体措施。 1.查培训资料 5(5(3(4( 【,】 2.查新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清有医务人员手卫生1(有医务人员手卫生规范的培训。 洁消毒规范。 规范～有新生儿暖2(有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3. 查传染病患儿消毒隔离制 箱、奶瓶、奶嘴消毒3(有传染病患儿消毒隔离制度。 度。 规范～传染病患儿隔4(护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 4.随机抽查2位护士的履职情离措施到位。 况 31 【,】符合“,”～并 1(洗手和干手设施完好～护理人员洗手符合规范要求～细菌培养监测～并达标。 2(新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴～有细菌培养监测并达标。 现场查督导记录和改进目标。 3(高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施～标识清晰。 4(有专人负责新生儿室的医院感染监控工作～有监测记录～定期分析和改进。 【,】符合“,”～并 对手卫生规范等制度的执行有对手卫生规范等制度的执行有监管～执行率?95%～有持续改 监管～执行率?95%。 进的具体措施并记录。 32