[新版]oddi括约肌运动的研究停顿

[新版]oddi括约肌运动的研究停顿 Oddi括约肌运动的研究进展 作者:范明明，张晞文 作者单位:(上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200001) 【摘要】 Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)是包绕胆总管、胰管末端及肝胰壶腹周围平滑肌的统称，是人体一个具有复杂生理功能的肌性结构，与许多肝胆胰临床疾病的发生密切相关。随着研究的深入，SO的功能越来越被人们关注。现就SO的运动、运动的记录等方面予以综述。 【关键词】 Oddi括约肌;运动;测压;综述文献 包绕胆总管、胰管末端及肝胰壶腹周围的这部分平滑肌统称为Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)。它由4个部分组成，即胆总管括约肌(BS)、胰管括约肌(PS)、壶腹括约肌(AS)(乳头括约肌)以及纵行肌束。随着对SO认识的深入，目前已经基本摒弃SO是简单的被动器官的观点，转而认为是一个有复杂生理功能的重要肌性结构，具有调节胆囊充盈、控制胆汁、胰液排出及维持胆道系统正常压力、防止肠内容物反流等功能。SO功能失调或障碍，可导致胆道系统、胰腺疾病及肝胆、胃肠道等疾病的发生。近几年来随着MRCP、ERCP、SO测压、核素闪烁扫描等检查手段的不断改进，关于SO功能的相关研究正逐步深入，而就其运动功能方面的研究是最基本的研究。 1 SO运动 SO是一个具有自主运动功能的器官。正常人消化间期SO 运动存在着两种形式:紧张性收缩和时相性收缩。前者主要是起到抗返流以及调节流入十二指肠的胆汁和胰液流量的作用，后者一方面对前者有辅助功能，另一方面则通过主动的节律性收缩来保持胆管内胆汁动态的流动，以防止细菌滞留和堵塞。也有研究表明人SO时相性收缩的主要功能是使壶腹部远端充满胆汁，而对推进胆汁进入十二指肠的作用则较少[1]。紧张性收缩的电生理特征主要是呈慢波改变，为自发性、肌源性的(也可能是Cajal源性)[2-4]。时相性收缩发生于紧张性收缩的基础上，电生理呈快波改变，传导方式分为顺行性、逆行性、同步性三种。整个运动呈一个动态的周期性变化过程，并与胃肠道移动性运动复合波(migrate motor complex，MMC)密切相关。在十二指肠MMC?时，SO表现为规律的最大幅度和频率的时相性收缩和动作电位，与十二指肠MMC?的时相收缩频率相同，呈明显相关[1，4]。SO的收缩活动是呈位相性的，从SO运动起源处向近端或远端推进[1]。 SO运动的功能效应是泵还是阀，即SO的收缩是加速还是阻碍胆汁流动一直是讨论的话。一般认为，SO是泵还是阀，主要取决于动物的种类。在人、狗、猫是阀，而在负鼠、草原犬鼠和兔子则为泵[4]。但也有研究认为SO的功能可随外界环境因素而在泵与阀之间进行转换，例如澳洲负鼠在胆总管低压时为泵，而在高压时为阀[5]。 2 SO运动的记录方法 SO运动的记录主要分为直接记录和间接记录。 2.1 直接记录 SO测压(SO manometry，SOM)是直接记录SO运动的主要方法，即通过记录SO内压力变化直接观察SO的机械活动。 2.1.1 灌注式测压:自Nebel等于上世纪70年代首次使用内镜下灌注的单腔测压管测量SO的压力以来，这方面的研究就一直在不断深入。其基本原理是通过水灌注系统向测压管内注水，水从导管末端侧逸出时所要克服的压力即为SO压力。该压力通过水柱传导至体外压力换能器并转化为电信号，经记录仪和计算机处理后，即可得到压力曲线图及数值。 SO测压直观地反映SO的运动情况，对胆胰疾病的诊断、分类及疗效判定具有重要意义。目前标准三腔侧孔测压管(直径1.7 mm)与低顺应性毛细管水灌注系统连接的SO测压是评估人SO功能的金标准[6]，可记录到十二指肠压力、胆管或胰管的压力、SO基础压力、时相性收缩的频率及振幅，并可推导出SO的长度及运动传导方向，记载的压力信息较为全面，也是目前较为常用的测压方法。其缺点是:?腹压改变、测压导管本身导致的动力学改变以及长时间的水流灌注可人为地升高胰胆管内的压力[7];?不可避免地患者活动、十二指肠蠕动、SO的蠕动等因素造成测压管在SO内有位移时可能会使基线不平稳，并可能记录到假性收缩[8]，造成结果误差和结果分析的困难，甚至测压管脱落;?插管的成功率低，ERCP下插测压管的成功率仅为70%[9];?程序较为复杂，难以普及;?测压后有3%,30%[10-11]的胰腺炎发生率;?人SO测压时多为ERCP下，为减少患者痛苦[12]，不能长时间测压，难以完整记录到一个SO运动周期的压力变化[6]。 为了部分解决上述问题，可使用带导丝侧孔的测压导管，即先插入导丝，再顺导丝插入测压导管，可大大提高成功率;另外，中央带吸引通道的测压导管或检查后放置胰管引流管[13-14]、测压后使用SO舒张药等措施可减低胆胰管内压力，避免胰管测压[15]，减少胰管测压时间，测压后减少胰液分泌，预防性使用非甾体类药物[14]，均可减少胰腺炎的发生。 2.1.2 微传感器测压(microtransducer SOM):1974年有报道在导管上安装一个迷你压力传感器可用于内镜下测压，随后，自制的微传感器被用于测量SO压力。其主要是采用生物力学新材料制作微小计量器、压力感应器组成的微型换能器，安装在测压管上，直接感受管腔内压力，外端直接与记录仪相连接，从而记录SO的压力变化。目前微传感器测压已经广泛用于SO测压，可以较准确地记录SO的压力[7，16]。 优点:?灵敏度高，可记录压力的急速变化，性能稳定可靠，实验的可重复性好;?微传感器可尽量做得很小，减少导管直径对压力变化的影响[7]，更接近生理条件;?无需灌水，因而设备及操作相对简单[7，16]，且不影响SO活动，适合长时间测压，并可植入体内测压，记录的信息比较丰富;?胰腺炎发病率低[16]且程度轻，是一种安全的测压方法。缺点:?传感器易损坏，相对昂贵，目前经过改进后的微传感器4-French[17]可部分克服该缺点;?不能记录SO运动的方向。 2.1.3 袖套式测压(sleeve SOM):袖套感应器是一个灌注管道的测压管，用一个袖套样的感应器套在测压管上，记录的是全长上感应的最高压力。与标准测压相比，记录的基础压、时相收缩的幅度和频率均无明显差异，相关性很强，敏感性和特异性均较高[8，18]。目前亦有测压采用此方法。 优点:?由于记录的是感应器上的最高压力，因此由导管移动引起的压力变化假象少，基线比较平稳，结果容易解读[8，18];?灌注量少，而且可以反向灌注[8]，因此胰腺炎的发病率低于标准测压。缺点:?以前较标准测压插管测压成功率低，改进的可以过导丝的测压管，成功率已经达到标准水平[8];?亦不能记录SO的运动方向。 2.1.4 离体SO运动的记录:从昏迷或刚死亡的动物腹腔中迅速取出SO，剔除周围组织，在Krebs液中制备离体SO标本，做成SO肌环，放置于灌流肌槽中，一端固定于肌槽底部，一端连接在张力换能器上，载有一定的负荷，由此可将肌条张力的变化输入进生理记录仪，记录平滑肌条的等长收缩图形。可以通过改变溶液药物、电解质等浓度或予以电场等外来刺激，记录其张力、收缩振幅和频率等收缩活动的变化来评估实验效应[19-20]。 优点:?避免了体内神经、激素及体液的复杂环境，量效关系明显，实验效果明确，结果容易解释[21]，尤其是对那些成分较复杂的试剂，比如中药等;?实验简单，容易操作。缺点:缺乏整体条件下调节环境，如神经、体液及神经反射的影响，结果往往与正常生理下的实际作用有一定的差距，甚至相反，比如CCK直接对SO的作用是收缩，而在整体条件下是舒张[22]，因此实验结果还需要考虑到SO的整体状态。 2.1.5 电信号与压力同时记录的方法:将电生理学与胆道动力学结合，利用前端带电极的测压导管，即肌电动力同时相复合检查系统，在SO测压的同时记录肌电变化，以此明确SO肌电活动的具体形式与各种肌电活动相耦联的SO运动。动物实验[23]已经证明其可行性及实验效应，并且已经研究出适合ERCP条件下的电机械运动同时记录的方法[24]并初步运用于临床。 优点:该方法可以同时提供电信号[25]及机械活动方面的数据，并明确其相互之间的关系，可以更好地研究生理及病理状态下的人体SO功能。缺点:测压时灌注的水可影响肌电信号的记录，且缺乏成熟的检查仪器和软件，此方法有待进一步研究。 2.2 间接记录 腹部脂餐超声、动态肝胆闪烁核素扫描[26]、ERCP、MRCP等可通过直观观察或者通过影像资料记录到SO的形态变化从而间接记录SO的运动。其方法众多，敏感性和特异性差异性较大，在此不具体阐述。 3 关于测压的几个问题 3.1 测压途经 测压管可逆行或顺行插入SO。逆行是从十二指肠大乳头开口插入，可通过切开十二指肠或经ERCP等实现。顺行是从经胆管开口(包括直接开口，经T管或借助胆管镜[27]、穿刺等)、经胆囊或经肝脏[28]等插入测压导管。其中ERCP下经SO乳头开口逆行进入SO为直接测压，比较符合生理，其他的或多或少破坏了压力环境，生理性较差。 3.2 记录时间 为避免测压所带来的胰腺炎等并发症，一般是在能取得理想的压力图形条件下尽量减少测压的时间。但有实验发现，SO测压的参数呈周期性的变化[1]，因此为准确评价SO运动功能，最好至少测量一个MMC周期的时间段[29]。但目前在人SO测压中还很难实现[6]，只有在动物实验中被采用。微传感器测压的运用可能会改善此项缺陷。 3.3 测压中用药 测压中可不使用任何药物，或者使用镇静剂使测压对象处于镇静状态，使用麻醉剂使其处于麻醉状态。由于很多药物对SO的运动都有影响[27，30]，因而为准确获得测压结果一般建议测压中除需要研究的药物外，不使用任何药物或仅使用少量安定等轻度的镇静剂。但是动物实验中很难实现。 目前动物实验可通过手术在十二指肠的大乳头对侧缘植入改装的托马斯导管(套管)，导管从右上腹戳孔引出[22]，待动物恢复后固定于巴甫洛夫悬吊带上，再行通过托马斯导管逆行插入SO测压。此方法是在动物清醒状态下测压，动物可以进食，如测压中导管用橡胶密封可维持正常的十二指肠压而不破坏正常生理状态，并可长时间测压，是动物SO测压的一种较为理想的模型。 4 展望 目前关于SO运动功能的研究在很多方面有待进一步深入。单纯的运动记录所能得到的信息相对较少，可结合其他方法:如把测压与SO的解剖相结合的矢量测压法[31]，运动与即时胆汁流量关系及与其他脏器功能联合研究;SOM结合腔内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)，即在ERCP及SOM同时观察SO的形态[32];等等。多方法结合的功能研究可提供额外的信息，更好地揭示SO功能。另外，同层动态MRCP[33]及磁共振造影剂的应用[34]等方法的出现也为无创地取得SO的运动功能的准确信息提供了可能。在将来的研究中，以上种种方法的运用将有可能充分地揭示SO运动功能，并为诊疗Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)[18，35]提供指导。 【参考文献】 [1] Bosch A， Pena LR. 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