【doc】腰骶及会阴部严重大面积撕脱伤21例的治疗

【doc】腰骶及会阴部严重大面积撕脱伤21例的治疗 腰骶及会阴部严重大面积撕脱伤21例的治 疗 (一一/仁 1996年6月 第17卷第2期 首都医科大学jun1996 Journal0fCapitalUniversityofMedicalSciencesVo1.17No.2 ^毛^,B孑青, 腰骶及会阴部严重大面积撕脱伤21例的治疗 首都医科大学附属北京红十字朝陌医院骨科沈守信张则曲铁兵 随着交通事故的日渐增多,严重大面积 撕脱伤已是较为常见的创伤之一.腰骶及会 阴部严重大面积撕脱伤病情复杂,合并症较 多,临床抢救和治疗具有特点,如处理不当, 会直接影响疗效和预后.现将我院1984, 1995年收治住院的腰骶及会阴部严重大面 积撕脱伤病人共21例报告如下. 1临床资料 本组病例中男6例(28.6%),女15例 (71.4),年龄19,57岁(平均46.7岁)工 人9例,农民6例,干部4例,学生2例.受伤 原因:2O例病人均系汽车轮撞击伴严重捻挫 或碾压致伤,1例从轧钢机轴上坠落致伤.受 伤时躯干急剧地扭曲,牵拉,挤压,碾挫,使肢 体大面积皮肤在深筋膜面撕脱或潜行剥脱, 引起广泛皮下血管梗塞,继而形成血栓,使供 应皮肤的血液循环遭到严重破坏. 根据损伤面积大小与合并损伤情况,将 损伤程度分为3度:I度:腰骶或会阴部损伤 面积大于25cm×25cm;I度:合并骨与关 节损伤;I度:合并其他脏器损伤.本组21例 病人中,I度3例,I度14例,?度4例.21 例病人中,9例合并创伤失血性休克,1例在 抢救过程中出现急性呼吸窘迫综合征. 本组病人2O例做了急诊彻底清剖,采用 不同类型的植皮方式修复创面.因术后有不 同程度感染坏死,而进行了多次清创植皮手 术.最终使创面完全愈合.2O例病人中,手术 次数最少2次,最多6次,平均手术次数3.2 次另1例腰骶部大面积闭合性潜行剥 收稿日期-1995-06—28 脱伤.合并脑外伤和创伤失血性休克.脑部手 术后1周,局部血肿破溃,旋行切开引流,清 创缝合,置管冲洗,伤口95以上I期愈合, 后经换药治愈.伴有骨与关节合并损伤者,在 彻底清创的基础上,均做了I期处理.根据不 同情况,骨折用钢板或髓内针等固定,骨折均 如期愈合.合并膀胱,直肠,阴道损伤者.分 别在清创同时做了修复手术.本组因属较严 重损伤病例,住院时间较长,最短50d,最长 205d,平均1005d.治疗病人全部存活,1 例女性病人出院后5a自然产子.5例因不同 程度伤残,失去劳动能力,但可自主生活其 中1例因双侧髋部癜痕挛缩,关节强直,骶部窦道长期未愈,生活难以自理.随访时间最短 的8个月,最长的10a,平均5.2a. 2讨论 本组伤后送达医院时间,最短0.5h,最 长2.4h,平均1.1h.经抢救休克及初步处 理(包括必要的术前准备),至手术开始时间, 最短2h,最长9.4h,平均6.1h.尽量缩短 术前准备时间,尽早手术可为减少感染,提高 植皮成活率提供较为有利条件. 彻底清创是防止感染使创面顺利愈合的 基础和关键这里强调的是"重复"清创的重 要性,包括用肥皂水刷洗,大量自来水冲洗, 3过氧化氢处理,0.1新洁尔灭溶液浸洗, 再用大量生理盐水冲洗.与此同时初步去除 严重污染,砂粒异物和挫伤坏死的组织在消 毒铺巾后,要再次进行彻底清创,剪除一切失 活组织,并仔细止血,为植皮提供一个良好的 软组织床.剪下可利用的皮肤,再次用0.1 146首都医科太学学撮第l7卷 新洁尔灭溶液或抗菌素溶液(500mL生理盐 水中加庆大霉素16万U)浸洗.然后进行反 取皮,对于较大的逆行撕脱或潜行剥脱的皮 肤,一般不要姑息缝合.将其切除处理后,取 皮反植,更为安全可靠.创面的覆盖有4种方 式:?部分直接缝合;?鼓式取皮机将剥脱的 皮肤进行反取中厚皮片;?将剥脱的皮肤用 剪刀修成全厚皮片;?另取大腿中厚皮片馓 为补充应用.植皮多戳成筛状,这样可增加植 皮面积,利于积血和渗液引流术后用厚敷料 均匀加压包扎,使皮片与创面紧密接触.部 分皮肤坏死者,切除坏死组织,根据不同情况 或立即植皮,或经湿敷待肉芽创面比较新鲜 健康时,再行植皮.这个过程不宜过长,以术 后3,7d为宜一.植皮方式是:?邮票植 皮;?大张游离皮片植皮;?局部转移皮瓣. 本组有2例病人因创面很大,用皮较多.采用 腹部和头皮切取皮片植皮,均获得良好效果. 本组2l例病人中,有4例做了结肠造 瘘.其中3例乙状结肠造瘘,另1例因下腹壁 严重挫伤,大面积皮下淤血,做了横结肠造 瘘.上述4例中,有1例台并直肠损伤.在处 理会阴部皮肤撕裂伤同时,做了乙状结肠造 瘘,其余3例均在术后l周内进行.根据病情 需要,分别在4,6个月内闭瘘.全部过程顺 利我们认为,严重会阴及肛门直肠周围软组 织损伤病人.宜较早做结肠造瘘,这样做的好 处是大大减少创面及周围组织的污染.利于 伤口愈合. 会阴及阴道伤共5例,其中l例伴阴唇 撕裂,1例伴阴道环状裂伤.对于这类病人. 要清除局部血肿内坏死和污染物,彻底清创 后I期缝合因该部血运丰富.渗血较多,所 以术后要在局部较低部位放置引流阴道内 的裂伤缝合后,放置75酒精纱布卷行压迫 止血术后24,48h取出.会阴或邻近部位 有创面的病人(尤其是女病人).要用0.1 新洁尔灭溶液做会阴冲洗,2,3次/d,直至 伤口愈合.每次大便后,均要做会阴冲洗 为了及时补充血容量.对术后不能很好 进食的病人进行营养支持治疗,司做中心静 脉插管本组有5例病^做了锁骨下静脉穿 刺.给予脂肪乳,葡萄糖等,每日保证l12, l14J/kg体重的基础热量,还可以根据需 要,间断输入血浆,自蛋白,氨基酸,水乐维 他,安达美等.以利机体恢复和伤口日愈 合.一旦病情允许时,即鼓励病人早期进食. 这类病人的共同问是术后换药非常困 难.患者因腰骶部位伤面较大.或有复合伤, 难以坚持长时间俯卧使近年来,为6例成年 病人应用了垂直悬吊牵引(即改良 Bryant牵引)体位.较好地解决了这个问题. 具体方法是:双侧均施行睃骨髁匕牵引,使臀 部抬高离开床面,小腿保持水平1_立.这种体位 下换药和护理较为方便.病人也比较舒适6 例病人恢复顺利.未发生压迫性褥疮. 为了净化室内空气,防止交叉感染.?般 都把病人安放在单人房间,医护人员和探访 者进出必须穿隔离衣,戴帽子口罩.注意开窗 通风.每日用紫外线灯照射2次,每次lh.地 面用来苏溶液擦洗.定期做空气培养,本组病 人中.有l例创面合并绿脓杆菌感染. 参考文 .实用骨科学北京: l陆裕朴,胥少汀t葛宝丰 人民军医出版社,1991.848,853 2刘远达,李廉仁,徐永华肢体大面积套状撕 脱的治疗中华骨科杂志,108T,3:1g8 3徐印坎,粱铭,何清濂肢体广创伤受大面 积皮肤剥脱伤的处理.中毕外科杂志.96l, 献 gll2 4北京秘水潭医院刨伤骨科组大面积皮肤撕 脱伤剖伤骨仁毒考资料,l!i742:75 5王健,马妊取,枭撮臣夏取匣"岵疗肢体尢 面稆皮肤脱套伤中华骨科杂京.1987,2: 123