22个专业95个病种中医诊疗方案758611024

22个专业95个病种中医诊疗758611024 痴呆(血管性痴呆)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断:参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断(草案)》(2002年)。 1(血管性痴呆 1.1临床很可能(probable)血管性痴呆 (1)痴呆符合DSM—?—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 (2)脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。 影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。 (3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 (4)支持血管性痴呆诊断:?认知功能损害不均匀性(斑块状损害);?人格相对完整;?病程波动，多次脑卒中史;?可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;?存在脑血管病的危险因素。 1.2可能为(possible)血管性痴呆 (1)符合上述痴呆的诊断; (2)有脑血管病和局灶性神经系统体征; (3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。 1.3确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。 1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆) (1)意识障碍; (2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等); (3)全身性疾病引起的痴呆: (4)精神疾病(抑郁症等)。 注:当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。 2.痴呆程度评定:采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，按照CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。 3.血管源性认知障碍(vase:ular cognitive impairment，VcI):参照Rock—wood诊断标准。 3.1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知 检查的证实。 3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项: (1)急性起病;(2)阶梯式恶化;(3)波动性病程;(4)有自动恢复期;(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如:心律失常，术中低血压);(6)局灶性神经系统症状;(7)局灶性神经系统体征;(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。 3.3影像学检查提示为血管源性，包括: (1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血;(2)腔隙性梗死;(3)白质缺血性改变。 3.4 VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。 3.5 VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD))的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和,或影像学缺血病灶表现。 3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合: (1)多发性皮质性卒中;(2)多发性皮质下卒中;(3)单个关键部位卒中;(4)脑室周围白质改变;(5)未见病灶。 3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度; (1)极轻度:患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害;或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好;(2)轻度:原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如:开车、结账、打电话、服药)变得难以完成;(3)中度:不能完成中等难度的自我照料活动， 如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走;(4)重度:不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。 如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—cI:ND,如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD;如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD;但如果有^J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD,VDa。 (二)证候诊断 1(肝肾阴虚，痰瘀阻络证:多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。 2(脾肾阳虚，痰瘀阻络证:神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。 3(痰瘀化热，上扰清窍证:表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌 苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。 4(肾精亏虚，髓海不足证:记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1(肝肾阴虚，痰瘀阻络证 治法:补益肝肾，化痰通络。 推荐方药:知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。 中成药:复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。 2(脾肾阳虚，痰瘀阻络证 治法:健脾益肾、化痰通络。 推荐方药:还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。 中成药:复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 3(痰瘀化热，上扰清窍证 治法:清热化痰，通络开窍。 推荐方药:涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。 中成药:病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。 4(肾精亏虚，髓海不足证 治法:补肾填精，益髓增智。 推荐方药:补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。 中成药:复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 (二)针灸疗法 (1)治法:采用辨经刺井法、颞三针治疗。 (2)主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。 (3)配穴:少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。 (4)取穴及操作 ?取穴 颞三针:“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会;第二针通过手、 足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴;第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。 ?针刺操作 头穴:平刺，针刺得气后以180,200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。 ?疗程:每日1次，每周针5次。 (三)康复疗法 一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。 (四)推拿疗法 有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准):疗效指数=(疗前积分一疗后积分)?疗前积分×100, ?临床缓解:用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数?95,); ?显效:服药后，症状和体征明显改善(70,?疗效指数<95,); ?有效:服药后，症状和体征有改善(30,?疗效指数<70,); ?无效:服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30,)。 2(临床总体印象、日常生活能力评定标准: 2(1临床总体印象一变化量表; ?未评，记0分。 ?显著进步，记1分。 ?进步，记2分。 ?稍进步，记3分。 ?无变化，记4分。 ?稍恶化，记5分。 ?恶化，记6分。 ?严重恶化，记7分。 2(2Barthel指数(Brothel Index，BI): 包括10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0，5，10，15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。 3(认知功能评价(ADAS—cog)量表 ADAS分为认知(ADAS—Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0(无错误或无损害),70分(严重损害)。非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范I蜀均从0(无损害或 未出现症状),5分(严重而持久的症状)。 (二)评价方法 l.有效性 (1)主要疗效指标 中医症状:采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。 患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。 认知功能:采用简易精神状态检查(MMSE)、画钟测验(CDT)，ADAS—cog评价。 (2)次要疗效指标 非认知特征:采用神经精神指数(NPI)问卷。 日常生活能力:采用Barthel指数(Barthel Index，BI)。 总体印象:采用基于临床医生访谈时总体印象改变(CIBIC—pluS)。 2(疗效评定指标 (1)终点指标评定:痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。 (2)认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定 采用计算公式:[(治疗后积分一治疗前积分)?治疗前积分]×100,，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。 (3)中医症状评定标准 采用计算公式:[(治疗后积分一治疗前积分)?治疗前积分]x 100,，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。 头痛(偏头痛)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社，2009年)。 (1)主要症状:头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 (2)辅助检查:应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。 2(西医诊断标准:参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(:ICHD—II)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。 (1)偏头痛不伴先兆 A、至少5次疾病发作符合标准B—D。 B、每次疼痛持续4—72小时(未治疗或治疗无效)a. c、至少具有下列之中两个特征:?单侧性;?搏动性;?程度为中度或重度(日常活动受限或停止);?因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。 D、发作期间至少具有下列的一项:?恶心和,或呕吐;?畏光和怕声。 E、不能归因于另一疾病。 (2)偏头痛伴典型先兆 A、至少2次疾病发作符合标准B—D。 B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱:?完全可逆的视觉症状， 包括阳性的表现(如:点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损);?完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木);?完全可逆的言语困难性语言障碍。 c、以下标准至少二项:?双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;?至少一种先兆症状逐渐发展历时>/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/>5分钟:?每种症状持续? 5分钟且?60分钟。 D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。 E、不能归因于另一疾病。 (3)偏头痛其他类型 (二)证候诊断 1(肝阳上亢证:头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。 2(痰浊内阻证:头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 3(瘀血阻络证:头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。 4(气血两虚证:头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。 5(肝肾亏虚证:头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 l.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂 (1)肝阳上亢证 治法:平肝潜阳，熄风止痛。 推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。 (2)痰浊内阻证 治法:燥湿化痰，降逆止痛。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。 (3)瘀血阻络证 治法:活血化瘀，行气止痛。 推荐方药:桃红四物汤加昧。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。 (4)气血两虚证 治法:补气养血，缓急止痛。 推荐方药:八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。 (5)肝肾亏虚证 治法:滋养肝肾，育阴潜阳。 推荐方药:镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生麦芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。 2。对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。 3(辨证选择口服中成药 可辨证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。 (二)静脉滴注中药注射液 在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。 (三)其他治法 1(一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。 2(根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。 主穴:风池、太阳、百会、合谷。 配穴:瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交;痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉;肝阳头痛可配太冲、太溪;气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里;阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。 3(可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。 (1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10,15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺;得气后，向右轻轻捻转针柄180,360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250,500次,分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180,360度，留针5分钟;如此反复操作5次后出针。 注意事项:在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。 (2)热敏灸疗法:热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2,3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。 (3)浅针疗法 取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻;痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻;风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法;湿盛，加脾俞(双侧)， 用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。 (4)火针疗法:取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。 4(根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。 5(相关中医诊疗设备 光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。 (四)内科基础治疗 如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。 积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物;停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物;注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。 (五)护理 护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护 理等，并注意做好健康宣教工作。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(发作期疗效评价参照以下标准(参考European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006年((EFNS guide]ine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force))、2009年((guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force))): (1)治愈:用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次 发作。 (2)有效:用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其 后48小时内并维持疼痛减轻。 (3)无效:用药72小时内头痛无明显缓解。 2(预防性治疗的疗效评价按以下标准:利用头痛日记记录治疗 前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的 分级，并根据积分法判定疗效。疗效指数 临床控制:临床症状、体征积分改善>,95,。 显 效:临床症状、体征积分改善?’70,cZ95,。 有 效:临床症状、体征积分改善>,30,<70,。 无 效:临床症状、体征积分改善<30,。 (二)评价方法 选用症状记分法+疼痛量表测定法来评价 1(症状记分法 (1)主症 头痛发作次数:0分:无发作。 3分:每月发作2次以下(?2次)。 6分:每月发作3—4次。 9分:每月发作5次以上(>,5次)。 注:如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发 作。 头痛持续时间:0分:无发作。 3分:每月平均发作时间?12小时。 6分:每月平均发作时间持续>12小时?2天。 9分:每月平均发作时间持续>2天。 头痛程度分级:0分:不痛。 3分:疼痛量表测定数字为卜3.5。 6分:疼痛量表测定数字为>3.5且?6(5。 9分:疼痛量表测定数字为>6.5—10。 伴随症状: 0分:无。 1分:伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项。 2分:伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。 3分:伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。 (2)次症:其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。 2(数字疼痛量表测定法数字疼痛分级法(NRS):0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。(卜3(5为轻度，3(6—6(5为中度，6(6-10为重度) 心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXHj，T19—2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)。 (1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。 (2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。 (3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 2(西医诊断标准:参照《室性心律失常的治疗指南》(ACC/AHA/ESC制定，2006年)。 (1)临床表现症状:最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥;较轻的室性期前收缩常无临床症状。 体征:心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能昕到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。 (2)心电图特征 ?提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。 ?室性早搏的类型:室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动 后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律;每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律;连续发生2个室性早搏称成对室性早搏;连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对问期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。 (3)病情分类 ?按发作频率分类偶发室性期前收缩:EcG示<5次/min，DCG示tc.30次/h; 频发室性期前收缩:EcG示>5次/?in，DcG示>30次/h: ?按形态分类 单源(单灶):同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同; 多源(多灶):同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同: 多形(联律间期相同，形态迥异):同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。 (4)病情分级: Myerburg室性早搏危险程度分级 室性早搏的频率分级 室性早搏的形态分级 0无 A单形、单源 1少见(?1次,h) B多形、多源 2偶发(1-9次,h) c连发、成对(2次连发) 3常见(10-29次,h) 成串或连发(3—5次连发) 4频发(>,30次,h) D非持续性室速(6—30次连发) E持续性室速(?30次连发) (二)证候诊断 1(气阴两虚证:心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。 (心脾两虚证:心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，2 舌淡苔薄白，脉细弱结代。 3(阴阳两虚证:心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。 4(痰瘀互阻证:心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。 5(气滞血瘀证:心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。 6(痰火扰心证:心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1(气阴两虚证 治法:益气养阴，安神定悸。 推荐方药:生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。 中成药:稳心颗粒、参松养心胶囊等。 2(心脾两虚证 治法:健脾益气，养心安神。 推荐方药:归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。 中成药:归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。 3(阴阳两虚证 治法:滋阴补血，通阳复脉。 推荐方药:炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。 4(痰瘀互阻证 治法:化痰泄浊，活血化瘀。 推荐方药:二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。 5(气滞血瘀证 治法:活血祛瘀，理气通脉。 推荐方药:血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。 6(痰火扰心证 治法:清热化痰，宁心定悸。 推荐方药:黄连温胆汤加昧。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、胆南星。 (二)辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。 (三)针灸治疗 1(体针疗法 主穴:内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用2,3个穴位。 配穴:气虚加脾俞、足三里、气海;阴虚加三阴交、肾俞;心脉痹阻加膈俞、列缺; 阳虚加关元、大椎;痰湿内蕴加丰隆、脾俞;阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针20,30分钟。 2(耳针疗法 选穴:心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。 方法:每次选3,4穴。中度刺激，留针30,40分钟。留针期间捻针3,4次，每日1次。 (四)护理 起居:居室环境安静;生活起居规律，适当休息，避免过劳。 饮食:应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品;体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。 调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(中医证候疗效评价标准:参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。 显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少?70,。 有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少?30,。 无效:临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30,; 2(西医疗效判断标准:参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。 显效:室早完全不发作或偶有发作(EcG示<5，次/分，DCG示c:30次/小时)。 有效:室早发作减少60,以上(时间和次数)。 无效:达不到显效或有效标准者。 (二)评价方法 1(中医证候评价:按照中医证候积分量表进行积分评价。 2(西医疗效评价:按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。 3(生活质量评价:基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(sF_36健康简表)评分进行评价。 哮病(支气管哮喘)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH,T5—2008)。 (1)发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。 (2)呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。 发作前多有鼻瘁、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。 (3)有过敏史或家族史。 (4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿哕音。 (5)血嗜酸性粒细胞可增高。 (6)痰液涂片可见嗜酸细胞。 (7)胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。 2(西医诊断标准:参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。 (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下l项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性FEVl增加?12,，且FEVl增加绝对值/>200 ml;呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率>---20,。符合l,4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 (二)病期诊断 1(急性发作期:指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 2(慢性持续期:是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。 3(缓解期:指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 (三)证候诊断 1(发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者) (1)风哮:时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻瘁、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。 (2)寒哮:喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 (3)热哮:喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 (4)虚哮:喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。 2(缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者) (1)肺脾气虚证:气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。 (2)肺肾两虚证:气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数;或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药和中成药 1(发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者) (1)风哮 治法:祛风涤痰，降气平喘。 推荐方药:黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。 (2)寒哮治法:宣肺散寒，化痰平喘。 推荐方药:射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。 (3)热哮治法:清热宣肺，化痰定喘。 推荐方药:定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。 (4)虚哮治法:补肺纳肾，降气化痰。 推荐方药:调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。 2(缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者) (1)肺脾气虚证治法:健脾补肺益气。 推荐方药:玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。 (2)肺肾气虚证治法:补益肺肾，纳气平喘。 推荐方药:补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。 中成药:金水宝、补肾防喘片、六昧地黄丸等。 (二)静脉滴注中药注射液 1(痰热证可选取清开灵注射液。 2(阳虚证明显可选用参附注射液。 3(气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。 (三)针灸治疗 可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、 热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘;虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。 (四)其他疗法 根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如:穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。 (五)当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧;痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰;喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用:BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。 (六)内科基础治疗 参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。 (七)护理 1(起居护理:哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位;寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖;热哮证患者的室温宜偏凉;痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。 2(给药护理:中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服;哮喘发作有规律者，可在发作前1,2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。 3(饮食护理:注意饮食调护，保持大便通畅;饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物;喘憋多汗者，嘱多饮水。 4(情志护理:解除患者思想顾虑，消除紧张心理;满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。 5(健康指导 (1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。 (2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。 (3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。 (4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。 (5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(哮喘控制测试(ACT表) 完全控制:25分; 部分控制:20,24分; 未得到控制<20分。 2(中医证候疗效判定标准 临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少>,95, 显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少?。70, 有效 临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少?30, 无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30, (二)评价方法 1(临床控制测试(AcT表) 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如:哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)，哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修 订，2008年)。 过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作 得分 1.所有时间 2.大我数时候 3.有些时候 4.很少时候 5.没有 过去四周内，您有多少次呼吸困难 1.每天不止一次 2.一天一次 3.每周3-6次 4.每周1-2次 5.完全没有 过去四周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、难闷或痛痛)您 有多少次夜间醒来或早上比平时早醒 1.每周4晚或更多 2.每周2-3晚 3.每周1次 4.1-2次 5.没有 过去四周，您有多少次使用急救药物(如沙丁胺醇) 1.每周3次以上 2.每天1-2次 3.每周2-3次 4.每周1次或更少 5. 没有 您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况 1.没有控制 2.控制很差 3.有所控制 4.控制很好 5.完全控制 哮喘控制测试(ACT表) 2(中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》 膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。 1(临床表现:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 2(影像学检查 x线检查:骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体，关节变形及半脱位。 3(实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4(具体诊断标准 (1)近1个月内反复膝关节疼痛 (2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个,m1 (4)中老年患者(?40岁) (5)晨僵?3分钟 (6)活动时有骨擦音(感) 综合临床、实验室及x线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6) 条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。 5(骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawl:?ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级: 0级:正常。 I级:关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II级:有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 III级:中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。 IV级:大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 (二)疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期: 早期:症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。x线表现(0,I级) 中期:疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。X线表现(II,III级) 晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。x线表现(IV级)。 (三)证候诊断 1(风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2(风湿热痹证:起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征:可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3(瘀血闭阻证:肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4(肝肾亏虚证:膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1(风寒湿痹证 治法:祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。 (2)风湿热痹证 治法:清热疏风，除湿止痛。 推荐方药:大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。 (3)瘀血闭阻证 治则:活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药:身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。 (4)肝肾亏虚证 治则:滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药:熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉(冲)、蜈蚣粉(冲)、地鳖虫粉(冲)。 (二)手法治疗 1(一般操作 体位:患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。 (1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。 (2)推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。 体位:患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。 (3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。 体位:患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。 (5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复3次。 (6)膝关节拔伸牵引: 治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次;然后，以同法作持续牵引约30秒(如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作)。 (7)被动屈伸，收展髋关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次;被动屈伸膝关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次。 手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法 (7);有明显关节肿胀疼痛者去手法(5)，并降低手法强度。 实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处，增加消肿止痛的作用。 手法剂量:手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。 每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。 2(按分期操作 (1)早期:重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。 第一步:患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。 第二步:医者一手扶患者踝部，一手置于胭窝处，伸屈膝关节5—10次。 第三步:患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3—5分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。 第四步:寒湿痹者，加风市、。肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。 第五步:膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5—10分钟，每天2—3次。 第六步:夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度加强，每次牵膝10此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。 第七步:双手搓揉膝关节，以透热为度。 第八步:拍法、扣击法施于膝关节。 以上手法每日1次，10次为一疗程。 (2)中期 第一步:患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。 第二步:患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。大拇指循经点按，内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3—5分钟，以酸胀为度。 第三步:肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。 第四步:膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5一10，每天2—3次。 第五步:夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每次牵膝20一30次。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。 第六步:双手搓揉膝关节，以透热为度。 以上手法每日1次，10次为一疗程。 (3)晚期:手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。 第一步:患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位卜2分钟，以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。 第二步:患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴。肾经，来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位卜2分钟，以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。 第三步:寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。 第四步:膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3—5分钟，每天2—3次。 第五步:夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12。一15。，医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。 以上手法每日1次，10次为一疗程。 (三)针灸治疗 1(体位:坐位或仰卧位，膝关节屈曲90。。 2(取穴 局部取穴:阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴:昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 3(方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75,乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10—25衄范围，捻转得气(局部疫，胀，重，麻感)后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。 4(注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。 雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。 (四)针刀治疗 分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要包括:?韧带(髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点);?滑囊(髌上、下囊，鹅足囊，胭窝囊等);?关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);?神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。松解法时注意事项:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(x线、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。 应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。 操作方法:病人先仰卧以充分暴露膝关节(膝下垫一软枕)，碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点(主要三大部分:肌腱、韧带、关节囊)进行松解治疗: 1(髌前松解 松解髌前韧带止点(胫骨结节附着处)，进行纵向剥离。松解髌下脂肪垫(从两侧膝眼处斜向45。进针，有柔韧感时进行通透剥离。然后将针刀退至髌尖两侧，直达髌下翼状皱襞。将刀口线垂直于翼状皱襞内侧切割卜2刀)。如髌骨上下活动度明显变小，可将针刀改为治髌尖下骨面内侧缘横向松解髌骨滑膜皱襞附着点，横向切割2—3刀，使其张力减低。髌骨上下左右活动度均小，可选择髌骨斜束支持带附着点。 病程过久，髌尖处可形成血管袢(小血管迂曲增生，牵拉髌骨而疼痛)，可将针刀沿髌尖左右两侧斜束支持带和髌韧带夹角部沿髌尖平行进针，切割已增生变性的血管袢，突破柔韧部分。术后可能有少量出血，需要压迫卜2分钟。当此处增生的小血管神经束被切割破坏后，疼痛可消失;松解股胫关节变窄部位的侧副韧带:去除软枕，使膝关节呈伸位，使侧副韧带处于紧张状态。在侧副韧带起止点(位于股骨内外髁外侧缘和胫骨髁内外侧)必要时松解腓侧副韧带起止点，或髂胫束止点，(胫骨髁外侧和腓骨小头外侧。注意:不要伤及腓总神经!) 2(膝后松解 膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、胭肌、腓肠肌止点，腓侧的跖肌，腓肠肌外侧头，股二头肌止点。方法是沿肌纤维方向平行进针，达骨面后剥离2—3次，不要横向切割。 3(关节囊松解 病变关节囊由于长期高应力状态，使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连，其外膜与相关肌腱筋膜密切相连，不同程度地增加了关节的拉应力;同时，囊内压处高张力状态，加上囊内液体增多，协同致炎因子相互作用，引起严重疼痛症状。松解后一方面减张、减压，同时也解除了相关神经支配区域的卡压。 松解部位: 髌上囊:附于股骨髌面上方浅窝边缘及股四头肌深面，当KOA时，可产生大量积液。 髌前皮下囊:位于髌骨前方深层皮下组织内，在髌骨下半和髌韧带上半皮肤之间，技四头肌前方。KOA时，膝关节屈曲功能受限，松解连结此囊的周边肌腱筋模，增加其舌动度。 髌下皮下囊:在胫骨粗隆下半与胫骨之间。功能同髌前皮下囊。 髌下深囊:位于髌韧带深面与胫骨之间。作用与以上两囊相同。 膝外侧滑液囊:包括股二头肌下囊，腓肠肌外侧头腱下囊，胭肌下稳窝囊，腓侧副韧带与胭肌腱之间滑液囊。这些囊壁不同程度地与膝关节副韧带胴肌起点以及外侧半月板相连。当KOA时，解决关节屈曲障碍必作。 膝内侧滑液囊:如鹅足囊，半膜肌囊，腓肠内侧头腱下囊;其中鹅足囊炎常与脂膜炎并存。多见于50岁以上偏胖女性。 胭窝囊肿:或称胭窝滑囊炎。KOA时较常见，病人自觉膝后发胀，下蹲困难。与关节相通者名为滑膜憩室，不通者叫滑囊炎。好发于胭窝后外侧。开口位置相当于腓肠肌、半膜肌滑液囊的交通口，紧 贴腓肠肌内侧头之下。在此疏通剥骨有望使液体经口外泄，减轻肿胀。 以上关节囊的松解法主要采取透通切割法，必要时作十字切开2—3刀，使囊内压减低。液体超过5m1时，可用无菌针管抽出，再将原针头注入2,利多卡因2m1，加得宝松5mg，并用小棉垫加弹力绷带固定3—5天(注意固定物以下血循环情况，不要太紧，以防深静脉血栓形成!) 如经2—3次治疗滑液仍不减少时，可考虑在抽取滑液后，用消痔灵2—3ml+2,利多卡因2—3m1缓缓注入囊内，外加棉垫加压气垫，使囊壁粘连。 除上述方法外，带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。 (五)关节腔内治疗 1、关节腔冲洗 在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量1500—2500m1，冲洗配方选用中药制剂(如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液)30—100m1，在严格无菌下配置操作。 2、关节腔内药物注射 适应症:选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法:每次4—5 m1，每周一次。 (六)中药熏洗疗法 将诸药置于盆中，加水1500,2000ml煎沸20,30分钟，将患 肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸lO,15分钟(注意防止烫伤)，待药液温度在60?左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，lO剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。 外洗方:麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。 (七)其他疗法 根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。 (八)运动疗法 运动治疗:以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2,3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。 1(肌力训练 踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2次，每次1—2组，每组20个。 等长训练:股四头肌等长收缩、胭绳?肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳 0定性。?60等训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20。一60。之间做主动等长运动10l组，作5,10分钟。?直腿抬高法(straight 1eg raising exercise，sLR)。患者仰卧位，膝关节伸直， 踝关节部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可)，嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10。,15。(约离开床面15cm)，并要求保持该肢位5秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿 0抬高10,15。，并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其l/做为日常训练负荷量。每天早晚各练1次，每次20回。达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。 2(关节活动度训练 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次 约1小时。 (九)手术治疗 对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。 (十)护理 1，一般护理 (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。 (2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 (3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。 (4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。 (5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。 (6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。 (7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。 (8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。 2、辨证施护 (1)风寒湿痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。 予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。 饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或 牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。 中药汤剂宜温服。 (2)风湿热痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。 饮食宣祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。 服用中药汤剂宜以不热为度来。 (3)瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬 高，协助生活护理。 膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。 注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡 熟地汤。 中药汤剂宜温服。 (4)肝肾亏虚证 卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。 关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。 食宜补益气血，益肝。肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、 牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。 中药宜分次温服。 3(日常生活注意事项 (1)减轻关节的负担。 ?减肥:改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。 ?避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑 自行车运动。 ?注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。 (2)加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关 节屈伸障碍。 (3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(临床治愈:膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。 2(显效:静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼 痛，不影响工作及生活。 3(有效:膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。 4(无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。 (二)评价方法 采用国际膝骨关节炎WOMAc量表(v3(1)进行关节指数评分判定法 WOMAC 问卷(由患者了解以下后自行填写) 患者须知 三个部分的问将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答。 一、如果您把“×”划在直线的左端(如图下所示)，即表示您无疼痛感。 无疼痛感 极度疼痛 二、如果您把“×”划在直线的右端(如图下所示)，即表示您极度痛感。 无疼痛感 极度疼痛 三、请注意 a)您把“×”越向右划，即表示您感到的疼痛越剧烈。 b)您把“×”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。 c)请不要把“×”划在线的两端之外。 请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时，请想着您的—壁||(研究关节)。请把您感觉到的、由您的—监一(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。 您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。 项目 分值 疼痛 (1)在平埋的路 上行走 (2)上楼梯或下 楼梯 (3)晚上，在床 上时，就是说打扰 您睡觉的疼痛 (4)坐着或躺着 (5)挺直身体站 着 僵硬 在直线上打一个“×”作出回答 (6)您的僵硬状 况在早晨刚醒来 时有严重 (7)您的僵硬状 况在坐、卧或休息 之后有多严重 进行日常活动的在直线上打一个“×”作出回答 程度 (8)下楼梯 (9)上楼梯 (10)由坐着站起 来 (11)站着 (12)向地面弯腰 (13)在平坦的地 面上行走 进行日常活动的在直线上打一个“×”作出回答 难度 (14)进出小轿车 或上下公交车 (15)出门购物 (16)穿上您的短 袜和长袜 (17)从床上站起 来 (18)脱掉您的短 袜和长袜 (19)躺在床上 (20)走出浴缸 (21)坐着的时候 (22)坐到马桶上 或从马桶上站起 来 (23)做繁重的家 务活问题 (24)做轻松的家 庭 胃痞病(功能性消化不良)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识(2009)》”。 以胃脘痞胀、餐后饱胀不适、早饱为主症者，应属于中医“胃痞”的范畴。 2(西医诊断标准:参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国消化不良的诊治指南(2007)》”。 功能性消化不良必须包括以下1条或多条:?餐后饱胀不适;?早饱感;?上腹痛;?上腹烧灼感;并且在排除器质性疾病基础上没有可以解释上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。亚型诊断包括餐后不适综合征与上腹痛综合征。 (二)证候诊断 1(脾虚气滞证:胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，纳少泛恶，嗳气，呃逆，疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉细弦。 2(肝胃不和证:胃部胀痛，两胁胀满，每因情志不畅而发作或加重，痞塞不舒，心烦易怒，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。 3(脾胃虚寒证:胃寒隐痛或痞满，喜温喜按，泛吐清水，食少纳呆，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。 4(脾胃湿热证:脘腹痞满或疼痛，口干口苦，身重困倦，恶心 呕吐，小便短黄，食少纳呆，舌苔黄腻，脉滑。 5(寒热错杂证:胃脘痞满或疼痛，遇冷加重，肢冷便溏，嗳气纳呆，嘈杂泛酸，舌淡苔黄，脉弦细滑。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1(脾虚气滞证 治法:健脾理气。 推荐方药:四君子汤合香砂枳术丸加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜厚朴、木香、砂仁、醋元胡、法半夏等。 中成药:枳术丸、胃乃安胶囊、健脾疏肝丸、香砂六君子丸等。 (2)肝胃不和证 治法:疏肝和胃。 推荐方药:柴胡疏肝散加减。醋柴胡、炒枳壳、炒白芍、川芎、香附、陈皮、法夏、佛手、木香、炙甘草等。 中成药:气滞胃痛颗粒、金佛止痛丸、达立通颗粒、胃苏颗粒等。 (3)脾胃虚寒证 治法:温中散寒。 推荐方药:理中丸加减。党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、荜茇、制香附等。 中成药:附子理中丸、温胃舒颗粒、虚寒胃痛颗粒等。 (4)脾胃湿热证 治法:清热祛湿。 荐方药:连朴饮加减。黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生苡仁等。 中成药:香连丸、甘露消毒丹、枫蓼肠胃康颗粒、三九胃泰等。 (5)寒热错杂证 治法:辛开苦降。 推荐方药:半夏泻心汤加减。清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞予等。 中成药:荆花胃康胶丸等。 (二)针灸治疗 1(常规针灸疗法:常分虚实进行辨证取穴。实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法;常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳I凌泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法，常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等，并配合灸法。根据临具体情况和临床症状，也可选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 2(热敏灸疗法:热敏穴位以腹部、背腰部及小腿为高发区，多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞等区域。每次选取上述1,2组穴位，每天1次，每次治疗以灸至感传消失为度，10次为1个疗程，疗程间休息2,5天，共2,3个疗程。 3(“万应点灸笔”疗法。适合于16岁以上功能性消化不良肝胃不和证患者。操作方法如下:(1)主穴:中脘、足三里、肝俞、胃俞;(2)配穴:上腹胀、早饱配行间、章门，暖气、恶心内关、公孙;(3) 方法:采用“万应点灸笔”，根据不同的辨证分型，采用相应的穴位，先以药纸含药的一面平整紧贴穴位，用点燃的点灸笔对准穴位如雀啄之状，一触即起，每穴点灸5,6次，以局部皮肤潮红为度。每天1次，最多连续治疗15次。注意事项:(1)积极预防可能出现的感染、晕灸、灸泡等;(2)做好心理疏通，缓解患者紧张程度，并且帮患者选择舒适体位;(3)做好出现以上意外时的救治准备。 (三)推拿治疗 辨证使用不同手法配合相关穴位，调节脾胃功能。按摩手法常用揉、捏法等。 (四)外治法 辨证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位敷贴或熏洗治疗。 (五)其他疗法 根据病情需要，可选择有明确疗效的治疗方法，如音乐疗法、心理治疗、中药离子导入疗法、中频电疗等。 (六)护理 包括生活调理、心理调节、锻炼等。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(单项症状改善评价标准 痊愈:症状消失。 显效:症状改善2级及以上者。 有效:症状改善1级者。 无效:症状无改善或症状加重。 其中症状按程度分为4级: 无症状。 轻度:症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。 中度:症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习。 重度:症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。 2(中医证候评价标准:参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定《消化不良中医诊疗共识意见》(中国中西医结合杂志，2010~ 30(5):533—537)。 临床痊愈:症状、体征消失或基本消失，疗效指数>195,。 显效:症状、体征明显改善，疗效指数?70,。 有效:症状、体征均有好转，疗效指数i>30,。 无效:达不到上述有效标准或恶化者。 胃疡(消化性溃疡)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。(2009年)。 主要症状:胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。 次要症状:性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。 2(西医诊断标准:参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年，黄山)。 (1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。 (2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。 (3)胃镜证明消化性溃疡。 (4)x线钡餐检查证明是消化性溃疡。 (二)疾病分期 Al期:溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。 A2期:溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。 H1期:溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。 H2期:溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。 S1期:溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。 S2期:溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。 (三)证候诊断 1(肝胃不和证:胃脘胀痛，窜及两胁;善叹息，遇情志不遂胃痛加重;暖气频繁;口苦;性急易怒;嘈杂泛酸;舌质淡红，苔薄自或薄黄;脉弦。 2(脾胃气虚证:胃脘隐痛;腹胀纳少，食后尤甚;大便溏薄;肢体倦怠;少气懒言;面色萎黄;消瘦;色淡苔白;脉缓弱。 3(脾胃虚寒证:胃脘隐痛，喜暖喜按;空腹痛重，得食痛减;纳呆食少;畏寒肢冷;头晕或肢倦;泛吐清水;便溏腹泻;舌质胖，边有齿痕，苔薄白;脉沉细或迟。 4(肝胃郁热证:胃脘痛势急迫，有灼热感;口干口苦;吞酸嘈杂;烦躁易怒;便秘;喜冷饮;舌质红，苔黄或苔腐或苔腻;脉弦数或脉弦。 5(胃阴不足证:胃脘隐痛或灼痛;似饥而不欲食，口干不欲饮;口干舌燥;纳呆干呕;失眠多梦;手足心热;大便干燥;脉细数;舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1(肝胃不和证 治法:疏肝理气 推荐方药:柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。 中成药:气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。 2(脾胃气虚证 治法:健脾益气 推荐方药:四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。中成药:香砂六君丸等。 3(脾胃虚寒证 治法:温中健脾 推荐方药:黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草。 中成药:虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。 4(肝胃郁热证 治法:疏肝泄热 推荐方药:化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。 中成药:丹栀逍遥丸等。 5(胃阴不足证 治法:养阴益胃 推荐方药:益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。 中成药:阴虚胃痛颗粒等。 (二)针灸治疗 1(肝胃不和证 选穴:中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。 2(脾胃气虚证 选穴:中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。 3(脾胃虚寒证 选穴:足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。 以上腧穴可以交替针刺。 4(肝胃郁热证 选穴:选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。 以上腧穴可以交替针刺。 5(胃阴不足证 选穴:选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。 临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治 疗。 (三)中药穴位贴敷 1(中医辨证穴位贴敷 分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 (1)寒证:吴茱萸、小茴香、细辛、冰片 (2)热证:黄连、黄芩、乳香、没药、冰片 使用方法:辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。 亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 (四)热敏灸疗法 热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1,2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2,5天，共2,3个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 (五)其他治疗 根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。 (六)护理 1(饮食调护 (1)少量多锾定时定量 (2)避免辛辣刺激性饮食 禁忌肥甘厚味;禁忌过食辛、酸及易产酸食物;禁忌易阻气机食物等;禁忌寒凉生冷食物等;禁忌坚硬的食物。 (3)选择细软易消化食物。 2(心理调护 针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控南唰ll练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调控能力及心理应急能力，全面客册地认识溃疡病;告诫病人重视不良行为的纠正。 4(健康教育 (1)去除诱因 去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。 (2)出院指导 出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物:出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。 三、疗效评价 参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见 (2009年)和中药新药临床研究指导原则。 (一)主要症状疗效评价标准 按症状轻重分为4级(0、I、lI、m)，积分分别为0分、1分、2分、3分。 主要症状的记录与评价。 评定标准:?临床痊愈:原有症状消失; ?显效:原有症状改善2级者;?有效:原有症状改善l级者:?无效:原有症状无改善或原症状加重。 (二)证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分),治疗前积分×100, 1(临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数?95,。 2(显效:主要症状、体征明显改善，70,?疗效指数<95,。 3(有效:主要症状、体征明显好转，30,?疗效指数<70,。 4(无效:主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30,。 (三)胃镜下疗效评定标准 1(临床治愈:溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合; 2(显效:溃疡达愈合期(H2期)，或减轻2个级别; 3(有效:溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别; 4(无效:内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50,。 胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)20主要症状:不同程度和性质的胃脘部疼痛。 次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、暖气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。 本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。 2(西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海)慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。 (1)内镜诊断 浅表性胃炎:内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。 萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。 如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。 (2)病理诊断 根据需要可取2,5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。 慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。 (二)证候诊断 参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》 1(肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，暖气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。 2(肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。 3(脾胃湿热证:脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲。呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。 4(脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。 5(脾胃虚寒证:胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉 后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。 6(胃阴不足证:胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。 7(胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药和中成药 1(肝胃气滞证 治法:疏肝理气 推荐方药:柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。 中成药:气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。 2(肝胃郁热证 治法:疏肝清热 推荐方药:化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。 中成药:加味左金丸等。 3(脾胃湿热证 治法:清热化湿 推荐方药:黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。 中成药:三九胃泰胶囊等。 4(脾胃气虚证 治法:健脾益气 推荐方药:香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。 中成药:香砂六君丸等。 5(脾胃虚寒证 治法:温中健脾。 推荐方药:黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。 中成药:温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。 6(胃阴不足证 治法:养阴益胃。 推荐方药:沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。 中成药:养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。 7(胃络瘀阻证 治法:活血通络。 推荐方药:丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉(冲服)、元胡、川芎、当归等。 中成药:复方田七胃痛胶囊、胃复春等。 (二)针灸治疗 根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。 (三)其他疗法 根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。 (四)护理 根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(主要症状疗效评价标准 主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积分),治疗前总积分×100,，计算主要症状改善百分率。 (1)痊愈:症状消失。 (2)显效:症状改善百分率>,80,。 (3)进步:50,?症状改善百分率<80,。 (4)无效:症状改善百分率<50,。 (5)恶化:症状改善百分率负值。 痊愈和显效病例数计算总有效率。 2(证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分),治疗前积分×100,。 临床痊愈:症状、体征消失或基本消失，疗效指数?95,。 显效:症状、体征明显改善，70,