1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张患者的护理

1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张患者的护理 1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张患者 的护理 浙江实用医学2010年8月第15卷第4期Zh~iangPricalM~icineAu{;Llst,2(】 l0,Vol15,No.4?329? 1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张 患者的护理 张珠凤 (浙江医院,浙江杭州31~13) 冠状动脉瘤样扩张(corona~'aneryect~ia,CAE) 是指冠状动脉的局限或弥漫性扩张,其直径超过了 相邻正常冠状动脉的1.5倍l.2009年8月5日本 院心内科收治了1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤 样扩张患者,经对症治疗和护理后出院.现将护理 体会如下. 1病例介绍 患者,男性,64岁,干部,因"发作性胸痛半月", 以"冠心病,急性冠脉综合征,心功能II级"收住入 院.患者半月前开始于休息时突发胸痛,为左胸部 持续性闷痛,伴大汗淋漓,并进行性加重,伴向右肩 背放射,症状持续约1小时后自行好转,无恶心呕 吐,畏寒发热,未予重视.此后患者于休息时胸痛 再发,持续数十分钟后自行缓解,遂就诊于当地医 院,心电图提示:T波改变,未行进一步治疗.8月4 日患者因大量吸烟及运动后突发左胸部呈剧烈绞 痛,呈持续性,伴大汗淋漓就诊当地医院,诊断为 "急性下壁心肌梗死",予拜阿司匹林,波立维,低分 子肝素治疗后约2小时后胸痛缓解,心电图示:sT 段回落.为求进一步诊治,2009年8月5日转入本 院.平车护送患者入病房,自诉无胸闷,胸痛,心 悸,气促不适.查体:T36.7?,P55次/min,R18次 /n,BP118/62mmHg,口唇紫绀,颈静脉无怒张,双 下肢无肿胀,急查肌钙蛋白0.34n~mL,电解质示: 血钾3.47mmol/L,超敏C一反应蛋白7.5mg/L,生 化:总蛋白54.34g/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.84mnlo~L,BNP34.90~mL.心超示:肺动脉瓣轻 度反流.心脏三位片示:肺动脉圆锥部膨隆.B超 示:肝多发性囊肿,胆囊切除术后,左肾结石.EKG 示:窦性心动过缓,sT—T改变.人院后心电监护 ?l临床护理? 示:窦性心动过缓HR(43,72)次/min,CCIIST段 水平压低0.05mV,T波浅倒,平坦或低平,偶见单发 房早,室早,房速数次(4,11个速发).8月6日癌 胚抗原10.09~mL,总0.81g~mL.导管室行冠 脉造影术,结果示:右冠状动脉及左冠状动脉前降 支和回旋支血管均呈弥漫性瘤样扩张,左前降支终 端心肌桥收缩期狭窄50%,交换猪尾导管行主动脉 造影术未见主动脉瘤样扩张,术中没有给予支架植 入,过程顺利.8月11日复查癌胚抗原 10.82~mL,甲胎蛋白1.82~mL.心肌酶谱,血常 规等其余血检查均正常,医嘱予I级护理,低脂低 盐,吸氧,心电监护,拜阿司匹林0.1g,氯吡格雷 75mg,阿托伐他汀20mg,培哚普利0.2mg,每日1次: 低分子肝素钠0.4mL,每日2次,皮下注射:硝酸异 山梨醇脂30mL,(3,5)mIJh静脉泵入.经常规抗 凝,抗血小板,调脂,扩冠等约物对症支持治疗后, 查体无阳性体征:实验室检查肌钙蛋白,超敏C一反 应蛋白,电解质均正常,癌胚抗原和甲胎蛋白仍偏 高.8月12日出院. 患者婚后,育有2子女,均体健,父母健在,兄 弟5个体健.患者平时体健,10余年前胆囊结石行 胆囊手术,否认有先天性冠状动脉发育异常. 2护理 2.1心理护理患者和家属在冠脉造影术前对介 入治疗充满信心和很高的期望,术后的结果让他们 感到无助和沮丧,担心疾病对治疗缺乏足够的信 心.此时,应认真做好解释工作,并向患者和家属 介绍此病的发生,发展和转归,目前疾病的主要治 疗方法,使其对疾病有所了解,振作精神,配合治疗. 2.2药物治疗CAE药物治疗原则以抗血小板聚 ? 330?浙江实用医学2010年8月第】5卷第4期 Zhejim~gPracticalMedicineAugust,2010,Vo1.15,No.4 集,抗凝,改善内皮功能及解痉为主.基于CAE易 痉挛的特性,可使用血管扩张剂和钙离子拮抗剂, 但硝酸酯类药物可加重心外膜血管扩张,增加心绞 痛危险,故应避免使用J2j.患者术后给予拜阿司匹 林,氯吡格雷,低分子肝素钠针等抗凝,抗血小板, 调脂,扩冠对症支持治疗,告知患者药物的不良反 应及服用方法.给药期间注意有无牙龈,皮肤出血 情况;留意静脉穿刺处是否容易渗血;观察大便颜 色,性质.本例患者在8月9日复查凝血功能示:国 际化比率(INR)2.53,医嘱停用低分子肝素钠 针治疗,继续口服抗凝药物. 2.3并发症的预防 2.3.1防止血栓形成,避免急性心肌梗死发生. CAE瘤体内血流异常,易致血管痉挛或血管内血栓 形成,心肌梗死并发率高,因而预后较差.多数研 究主张对有心绞痛患者应长期使用抗凝(华法林) 及抗血小板药物(阿司匹林,氯比格雷)以预防血栓 形成,而对于是否使用硝酸酯类预防冠脉痉挛所致 的心绞痛及心肌梗死,尚存在一定的争议_3J.该患 者以急性冠脉综合征为首发症状,因此给予充分的 抗凝治疗,杜绝血栓的形成.本例患者住院期间无 血栓发生. 2.3.2预防死亡的发生.由于发生CAE最常见的 原因是动脉粥样硬化,临床上CAE可以现为无症 状,急性冠脉综合征,心力衰竭和猝死等,最严重并 发症是瘤体破裂,导致心包填塞,急性心力衰竭甚 至死亡【2l.巨大瘤体还可能对周围组织产生压迫, 甚至发生心脏移位.要求患者定期进行冠状动脉 造影,心超,CT,MRI等检查,必要时对CAE病变处 进行PCI术或外科行冠状动脉旁路移植术,或同时 结扎冠状动脉瘤样扩张血管的远端[. 2.4出院指导本例患者有40年左右的吸烟史, 这次发病的诱因是患者大量吸烟及运动后突发. 应指导其有效的戒烟方法.适当运动;以有氧运动 为主,如散步,游泳,太极拳等,告知其及家属避免 过度劳累,情绪激动,饱餐,寒冷刺激等诱因;平时 要保持平和的心态,无精神压力.指导患者坚持低 脂低盐低热量低胆固醇饮食,注意少量多餐,避免 暴饮暴食,多食蔬菜,水果和粗纤维食物,保持大便 的通畅,避免用力排便等增加腹压的动作.出院后 按时服药,不能擅自增减药量,自我检测药物不良 反应,定期复查凝血功能,注意有无皮肤,黏膜,胃 肠道的出血症状,并告知服药期间的观察要点以及 定期检查凝血功能的意义. 3讨论 成人发生CAE最常见的原因是动脉粥样硬化, 其发生机制是动脉粥样硬化病变累及血管中膜后 引起肌一弹力纤维成分破坏,在管内压力的作用 下,管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张,可表现为 梭形或囊状l4J.在接受冠状动脉造影(coronaryan. giography,CAG)人群中的发病率为0.3%,9%,国 内有报道CAE的发生率2.4%E3].单纯冠脉扩张患 者预后良好,合并冠脉狭窄者取决于心肌缺血严重 程度,多数预后较好,极少数因瘤体破裂而猝死. 该患者否认了其他引起发病的因素,同时其发病的 临床表现为急性冠脉综合征.冠状动脉造影结果 示:三支冠状动脉呈弥漫性瘤样扩张,左前降支终 端心肌桥收缩期狭窄50%.人院后给予抗凝,抗血 小板,调脂,扩冠对症支持治疗后症状好转.因此 在采用药物治疗的同时,通过护理指导患者建立健 康的生活方式和接受的药物治疗,加强药物不 良反应的检测,通过宣教使患者避免各种诱因,了 解并发症的先兆,告知患者定期冠状动脉的检查, 跟踪疾病的发展情况,可以减少并发症的发生,从 而提高生活质量. 参考文献 [1]虞华鹏,高成志,刘建民,等.冠状动脉瘤样扩张的临床特征分 析.临床荟萃,2006,21(21):1565 [2]张治平,彭剑,严亚林.冠状动脉瘤样扩张并发急性心肌梗死9 例临床分析.中国医疗前沿,2009,7(13):31 [3]韦永强,陈雪萍,黄幼艺,等.冠状动脉瘤样扩张的l临床研究. 微创医学,2009,4(3):267 [4]李巅远,胡盛寿,孙立忠,等.巨大冠状动脉瘤的外科治疗.中 华外科杂志,2006,44(22):1535