膝骨关节炎围手术期中医诊疗方案

膝骨性关节炎围手术期中医诊疗 膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”范畴,多因患膝过度负重,或局部损伤,或久居寒冷潮湿之地,风寒湿邪乘虚侵入筋骨,气血津液淤滞不行,筋骨失于温煦濡养,关节软骨及骨质结构破损,边缘增生形成骨刺所致。 一、诊断依据: (一)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。 1.临床现:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 2.影像学检查 X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。 3.实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。 4.具体诊断标准 (1)近1个月内反复膝关节疼痛 (2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml (4)中老年患者(≥40岁) (5)晨僵≤3 分钟 (6)活动时有骨擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或 (1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。 二、中医治疗方案 辨证治疗 (1)术前 ①气滞血瘀 证候:膝痛日久,反复发作,绵绵难愈,或痛而剧烈,或麻而不仁,或不痛而麻,或伴手足无力,肢体偏痉,舌质淡黯,或有瘀斑,苔白腻,脉细滑或涩。 治法:活血化瘀,祛痰通络。 代表方剂:身痛逐瘀汤加减。 常用药物:桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎等。 ②寒湿阻络 证候:膝部肿胀,膝关节内有积液,膝部酸痛沉着,活动不便,疼痛缠绵,阴雨天气加重,舌质淡红苔薄白腻,脉濡缓。 治法:祛风胜湿,温经通络 代表方剂:独活寄生汤 常用药物:祛风胜湿用独活、防己、羌活、防风、威灵仙、秦艽,温经通络用当归、熟地、桂枝、细辛、制川乌等 基本处方:桑寄生30g,独活12g,牛膝12g,熟地24g,白芍15g,桂枝12g,乌捎蛇30g,两面针10g,熟附子15g先煎,狗脊20g,仙茅18g,淫羊藿15g,细辛3g 加减:风邪偏胜者,膝痛游走不定,加防风10g,威灵仙10g,寒邪偏胜膝痛较剧,得热痛减,加制川乌10g,肉桂0.5g,湿邪偏胜,膝痛沉着,肿胀为主加防己10,川卑解18g,秦艽10。 ③肝肾亏虚 证候:膝部酸痛反复发作,无力,关节变形,伴有耳鸣,潮热,入夜蒸蒸而热,腰酸,盗汗,夜来多梦,色干红,苔少或薄,脉细数。 治法:滋阴清热,补益肝肾 代表方:清骨散、知柏地黄丸 常用药物:滋阴清热用知母、生地、鳖甲、麦冬、地骨皮、银柴胡等,补益肝肾用鹿角霜、熟地、锁阳、牛膝、巴戟、山茱荑、桑寄生、枸杞等 基本处方:鳖甲30g先煎,地骨皮15g,青蒿6g,知母10g,麦冬10g,鹿角霜12g,熟地12g,当归15g,杜仲15g,牛膝15g,桑寄生15g。 加减:纳呆便溏则加茯苓30g,白扁豆10g,山药15g以健脾利湿 ④湿热阻滞 证候:膝痛,红肿,觉热感,得冷则舒,得温则痛,痛不可近,关节活动不能,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿,通经止痛 代表方:四妙散 常用药物:黄柏、苍术、苡仁、知母、卑解、茵陈 基本处方:黄柏10g,苍术10g,苡仁30g,知母12g,牛膝20g,海桐皮20g,茵陈20g,卑解30g,蚕沙15g,防风18g。 加减:肢肿明显加汉防己10g,木瓜10g,食欲不振去知母,加白扁豆20g,谷芽10g,茯苓15g。 ⑤脾肾阳虚 证候:膝关节肿痛,遇寒则发,劳累加剧,形体浮胖,面色苍白,喜暖怕冷,四肢乏力,小便清长,食少便溏,色淡苔白润,脉沉细弱。 治法:补脾益肾,温经壮阳 代表方:右归丸加减: 常用药物:补脾益肾用党参、白术、山药、黄芪、熟地、杜仲,温经壮阳用熟附子、桂枝、细辛、制川乌、鹿角霜、淫羊藿等。 加减:纳呆便溏,去熟地、白芍,加茯苓18g,陈皮10g以健脾利湿,痛剧加土鳖虫 12g,全蝎9g,乌捎蛇15g以通络止痛。 ⑵术后 ①肝肾亏虚:腰膝酸软,关节酸痛,头晕目眩,心悸失眼,舌淡红少苔,脉细沉。 治则:补肾养肝,益服助阳 处方:六味地黄丸加减 加减法: 血虚者:加首乌15克、杞子15克、黑豆20克 偏肾阳虚者:加熟附子6克、巴戟15克 阴虚火旺者:加知母12克、黄柏9克 挟血瘀者:加丹参20克、田七末3克;甚者加水蛭3克。 挟湿热者:加生苡仁20克、黄柏9克、怀牛膝15克 ②气虚夹瘀型(多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致) 症见:局部疼痛,肿胀不甚,皮温不高,纳少不思饮食,腹胀,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄,或浮肿,舌淡暗苔少脉沉细。 治疗:益气健脾、活血散瘀 方药:以四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)临症化载,常加用黄芪、砂仁、酒川牛膝、 川木瓜、鸡血藤刺五加等活血之品。 ③气滞血瘀型 症见:局部肿痛明显,活动受限,昼轻夜重,常有面色晦滞,舌质紫暗苔薄脉弦。 治疗:活血化瘀兼补气行血。 方药:桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地)为基本化载,常加用黄芪、乳香、没药等。 2.中成药: 静脉滴注川芎嗪(120mg qd)、丹参针(30m1 qd),活血通络; 骨康胶囊,每次3片,每日3次,口服; 骨松安胶囊,每次3片,每日3次,口服。 伸筋片,每次3片,每日3次,口服。适用于骨折后期。 灯盏花素针,每次75mg,每日1次,加入0.9%氯化钠针250ml中静脉滴注。适用于骨折各期。草木犀流浸液片,每次1.6克,每日3次,口服。适用于骨折各期。 3、中药外治法(熏洗、熏蒸法或药膏敷) 应用中医中药外治关节局部病变的相应部位,方法简便易行,无明显副作用,对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。 其作用机制可能有3个方面: ①通过温热的作用改善局部血液循环,减少致痛物质在局部的堆积,从中医角度看,“通则不痛”,符合中医治疗痹证的原则; ②通过对局部皮肤的刺激作用,改善局部血液循环,起到舒筋活络的作用; ③通过对局部末梢神经暂时的麻痹作用起到止痛的效果。 中药熏洗:使用刘氏金桂外洗方(组成:半风荷60 入地金牛60 生川乌30 生草乌30 宽筋藤30 海桐皮30 大黄18 桂枝18),用于关节炎后期关节强直拘挛,疼痛麻木等。借助药力和热疗综合作用于患膝,改善局部血液循环,消除关节周围炎症。 针灸疗法 可分为针刺法、灸法、刺络拔罐法、火针温灸拔罐法、水针穴位注射法。 1、腹针治疗 处方:中脘、关元、滑肉门(患侧)、外陵(患侧)、气外(患侧)、气旁(健侧)、下风湿点(健侧) 操作:局部皮肤常规消毒,针刺人部,留针30分钟,每日1次。 2、灸法 处方:足三元里、膝眼、阴陵泉、阿是穴 操作:在患膝找准上述诸穴,将燃着的艾条对准穴位,距离为2~5cm,进行回旋灸或雀啄灸,以患者能忍受,局部皮肤潮红为度,每次15-20分钟,每日1次。 3、平衡针治疗 膝部疼痛处方:膝痛穴 定位:肘横纹外侧皮肤纹头(交叉取穴) 针刺方向:直刺,进针快,出针快,得针感后不留针。 4、铍针疗法: 常用操作手法主要有四种:1.疾刺法,2.点刺法,3.刺割法,4.复式手法 术后中医外治法 适用于行全麻或腰硬麻下各类髋部手术术后,用于促进胃肠功能的迅速恢复。 (1)、吴茱萸加粗盐热熨 ①、选穴:神阙为中心区域 ②、穴位定位:神阙:仰卧位。在腹中部,脐中央 ③、药物:吴茱萸加粗盐,比例l:l ④、体位:患者取仰卧位 ⑤、操作方法:吴茱萸250g;粗盐25Og,以炒锅炒热至60—70℃,放入小布袋(22×28cm)中,以患患者自觉不烫伤肌肤时则外熨于作用部位。 ⑥、每次治疗时间:每次30分钟。 ⑦、治疗量:每天2次,中间间隔6小时。 ⑧、开始介入时机:术后第1天(术后6-24小时) (2)、热可为外敷 ①、选穴:天枢(双)至腹结(双)区域 ②、穴位定位:腹结:在下腹部,大横下1 3寸,距前正中线4寸。 ③、药物:“热可为” ④、操作方法:将热可为药贴部位臵于穴位上,侧翼固定于皮肤上。 ⑤、每次治疗时间:每贴留贴12小时。 ⑥、治疗量:每日2贴(左右各l贴)。 ⑦、开始介入时机:术后第l天(术后6—24小时)。 (3)、电针: ①、选穴天枢(双),腹结(双),中脘 ②、穴位定位:天枢:脐旁2寸。腹结:在下腹部,大横下1.3距前正中线4寸。中脘:脐上4寸(胸骨下端至脐连线之中点)。 ③、体位:患者取仰卧位。 ④、针刺方法:患者取仰卧位,暴露腹部,常规消毒双侧天枢、双侧腹结、中脘,术者持针,针体与皮肤成90°角刺下,进针深度为2—3cm,得气后接电针仪。首先检查电针仪开关是否关闭,且强度调节旋纽臵于“0”,然后将电极分别接于同侧天枢、腹结针柄处;其中负极接腹结,正极接天枢。中脘得气后留针,平补平泄,不加电。打开电源开关,选取疏密波型,缓慢旋转强度调节旋纽以调节电流输出强度,调节时注意随时询问患者的自身感受,电流强度以患者可耐受为度,待电流调至适宜强度,持续电针30分钟。电针完毕后首先将强度调节旋纽旋至“0”,再关闭电源开关,取下电极,按起针要求拔出穴位针灸针 ⑤、每天2次,中间间隔6小时。 ⑥、开始介入时机:术后第l天(术后6—24小时)。