[宝典]宣武医院-神经内科2

[宝典]宣武医院-神经内科2 脑梗死分析 患者:王某，男性，76岁。 2006年7月28日，因突发言语不利，右侧肢体活动不能,小时，意识障碍入院。 患者入院前,小时无明显诱因突然出现言语不利，并伴有右侧肢体活动不能，无头痛、呕吐、大小便障碍、发热，,小时前患者出现呼之不应，双手乱抓，随即出现昏迷，于我院急诊科查头颅CT示双放射冠多发脑梗塞，后查血常规、血生化无明显异常，急诊全脑血管造影术(,小时前)见基底动脉闭塞，给予尿激酶,,,万单位溶栓，后基底动脉显影，但上段重度狭窄，给予球囊扩张，复查造影，基底动脉通畅，术后患者神志转清，但不能言语，术后送入神内ICU病区治疗。 据回忆患者起病,天前有视物旋转及呕吐。 既往病史:一年前查空腹血糖异常，未正规用药 否认家族遗传史，用药史不详。平日有少量饮酒史 患者入院查体:患者处于浅昏迷状态，双眼左侧凝视。血压:126/65mmHg，心率125次/分，体温38.2?。 检查:血常规:RBC2.58T/L，HB81g/L ，N9.3G/L。 血生化:AST112iu/L，ALT55iu/L 。 中心静脉压:2cmH2O。 影像学检查:头颅CT:双放射冠区多发腔隙性梗死 头颅MR:双侧小脑半球、桥脑;右侧大脑脚腔隙性脑梗死，右小脑半球、 双侧放射冠区陈旧梗死，脑白质变性。 诊断为脑梗死。给与抗感染、纠正休克、营养脑细胞、改善脑循环、肠外营养支持、维持水电解质及内环境的平衡、控制血糖等治疗。所用药物为 1、哌拉西林他唑巴坦(特治星):静脉点滴 4.5g q8h 2、醒脑静:静脉点滴 20ml qd 3、二磷酸果糖(瑞安吉):静脉点滴 10g bid 4、复方氨基酸:静脉点滴 10.65 qd 5、中长链脂肪乳:静脉点滴 250ml qd( 6、氯化钾:静脉点滴 10ml qd( 7、维生素B6:静脉点滴 200mg，qd 8、维生素C:静脉点滴 2g，qd 9、多巴胺:微量泵泵入 200mg 10、胰岛素注射液:以2Iu/h的速度泵入。 用药分析: 1、 患者为脑梗死(基底动脉闭塞溶栓术后)，诊断明确。现给与患者促醒、保证营养、 维持水电解质平衡、预防并发症的治疗原则。 2、 现在患者WBC10.8G/L，选择头孢类药物特治星(哌拉西林他唑巴坦钠)控制感染， 并预防溶栓术后的并发症。 3、现患者处于浅昏迷状态，应用醒脑静注射液促醒。 4、由于现在患者为溶栓术后的休克状态，故给与瑞安吉促进脑细胞的能量代谢，以促 进脑功能的恢复。并在补液量充足的情况下给与多巴胺泵入以纠正其休克状态。 5、由于患者仍处于溶栓术后的应激状态，胃肠功能尚未恢复，故给予复方氨基酸、中 长链脂肪乳肠外营养，并静脉补充日常所需的维生素。 6、由于全天输液量较大，排尿量也会相应增大，同时钾的排出量就会增加，因而给予氯化钾注射液静脉点滴，以维持水电解质的平衡。 7、予胰岛素控制血糖。 药学监护点: 1、特治星为广谱抗生素，长期大量应用，易导致菌群失调、霉菌感染，要严密观察。另外，少数患者用药后可出现血尿素氮和血清肌酸酐升高、血清氨基转移酶和血清乳酸脱氢酶、血清胆红素升高。因而应用本药物时，应该注意患者肝肾功能的保护。 2、患者ALT、AST值均高，是否肝损伤,还是应激状态所致，观察，再查生化。 、HB、RBC的值都低，原因不明，观察，再查血象。 3 药师建议:1、应用抗生素要注意严密观察，预防菌群失调及霉菌感染。2、无论是应激性的转氨酶的升高，还是应用特治星，都应该保护肝功能，是不是应用保肝药。临床意见:患者处于休克状态，转氨酶的应激性增高的可能性大，暂时先不用，再观察。特治星刚刚应用，等再查生化，待结果出来后再作决定。 第四天:从胃管内抽出咖啡样胃内容物，并且有肠梗阻，血压100/60mmHg，中心静脉压:6cmH2O血生化:AST101iu/L;ALT56iu/L;总蛋白:50.76g/L。 主任查房认为患者的中心静脉压以及血压仍没有太大改善，提示患者不是多巴胺依赖性的血管收缩，因此建议停用多巴胺，另外患者现在蛋白低，提示胶体渗透压低，水分都随尿液排出，因而给予白蛋白静点，并在输液前,,分钟给予苯海拉明肌注。药学监护点:,、水电解质的平衡，,、肝功能保护，,、胃内残留物的颜色和状态,、贫血原因的确定及纠正。药师建议:使用保肝药物。临床采纳。 第六天:患者近日无大便，通便后排稀黑便，抽出为内容物为咖啡样。RBC:.11 T/L，HB65G/L ，K+3.3mmol/L 。给予奥美拉唑(奥西康)、云南白药止血;弥可保、叶酸促进生血;给予少量米汤鼻饲，试验肠道功能。药学监护点:1、补钾，2、胃肠慢性出血的止血。临床向药师提问:云南白药中的保险子如何应用,药师回答:保险子可以融化后与云南白药胶囊内容物一同入鼻饲管。临床满意。 第七天:意识有所好转，但仍有黑便，慢性失血仍旧存在，血压低90-130/50-65mmHg之间， RBC2.01 T/L，HB62G/L ，K+3.45mmol/L。停用醒脑静、瑞安吉;氯化钾增加用量，继续给局部止血药，但云南白药效果不佳，停用，请消化科会诊。 第八天:患者血压仍偏低，仍有慢性失血，其它状况尚可。临床准备应用凝血酶。向药师提问:凝血酶如何应用,药师回答:可以用凝血酶，,ml生理盐水鼻饲。 第十天:一般状况良好，生化回报转氨酶恢复正常，但由于本患者用药品种多、量大， 为保护肝功能继续应用保肝药。第十一天:患者意识转好，仍有低蛋白，低钾已纠正，加用奥西康控制胃内Ph值，加强止血，继续补蛋白。 第十二天:患者近日无出血状况，血压120/75mmHg，痰培养加药敏回报铜绿假单孢菌，丁胺卡那敏感，特治星不敏药，白细胞7.8G/L，故停用特治星，改用依替米星(爱大)。药学监护点:爱大的肾功能损害要注意。 第十三天:未有出血，总蛋白恢复常值(65.87g/L)。停用白蛋白。 第十四天:一般状况良好，未见出血，RBC2.41 T/L，HB76G/L。,日未再见出血状况，故停用凝血酶、奥美拉唑(奥西康)。药学监护点::胃肠功能的恢复。药学建议:出血已经止住，是不是可以肠内营养，如:再给少量米汤锻炼胃肠功能,临床采纳。 第十八天:胃内有残留，但是有排便，说明胃肠道通畅，首要任务就是胃肠功能的恢复。 药学建议:依替米星(爱大)已应用,周，建议监测肾功能。临床采纳。 药物治疗总结: 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率极高，约占全部脑卒中的60%-80%。其治疗通常根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间 [1]等确定针对性强的治疗。 本患者静态下起病，在2小时后达高峰并且进行加重，并出现昏迷、呼之不应。急诊立即给予尿激酶100单位溶栓后基底动脉显影，但上段仍有狭窄，给与球囊扩张术后，复查造影，基底动脉显影完全。术后神志转清且肌力有所恢复，但不能言语，入神内监护室治疗。 入神内监护室后，患者状态为基底动脉血栓溶栓术后，应激性失血性休克，血压偏低， 给与抗感染、升血压、营养脑细胞，改善脑循环、肠外营养支持、维持水、电解质及内环境及营养支持治疗、控制血糖的治疗方案。患者住院期间的重点是早期的失血性休克的治疗、后期的应激性上消化道出血的止血及全过程的抗感染治疗。 关于失血性休克的治疗:失血性休克是临床常见的危重综合征之一，在现代抢救条件下，休克的死亡原因通常是多器官功能衰竭，由于血流动力学监测在临床得到广泛应用，人们逐步认识到休克复苏中组织灌注的改善与否和氧的供需平衡与预后的密切关系强调了恢复组织灌注，改善组织细胞供氧，并能被其有效利用的重要性。衡量复苏的效果不再是仅仅满足于循环功能稳定，而要深入到细胞水平，即以纠正细胞缺氧和维护正常的细胞功能为最终目标，这是休克复苏监测治疗的重要进展。液体复苏的主要目标是迅速恢复有效循环血容量，活动性出血的病人应补充血管内液，因为只要循环血容量得到维持，即使在低血红蛋白水平，组织的氧合受到影响也较小。治疗更应取决于出血的速度和血流动力学参数如血压，[2]心率，心输出量，中心静脉压等。本患者在应用补液治疗的同时应用多巴胺微量泵升压，并且监测中心静脉压、血压、心率，但血压和中心静脉压并未有太大改善，考虑患者不是多巴胺依赖性的血管收缩，应停多巴胺;并且继续补液。生化值中总蛋白低，提示胶体渗透压低，水分都从尿中排出，因而给予白蛋白静点，并在输液前30分钟给与苯海拉明肌注，预防过敏反应的发生。以上处置后，血压虽然仍偏低，但是持续平稳，且患者能耐受，效果还是较为理想。 关于应激性上消化道出血:急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。其发生的主要机制是病变导致的下丘脑功能的紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量的减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低等引起胃十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和激性溃疡所致。 以下情况考虑有上消化道出血的可能:1、呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体;2、柏油样大便;3、体格检查发现腹部膨隆，肠鸣音低弱或消失;4、血压下降，皮肤湿冷;5、 血红蛋白下降，血浆尿素氮增高。 上消化道出血的处理:1、胃内灌洗:冰生理盐水加入凝血酶。可用立止血、云南白药、 止血敏等。2、使用制酸止血药:洛赛克20毫克口服或胃管注入或静脉注射。3、防治休克: [1]如有循环衰竭表现，应补充血容量。4、胃镜下止血。5、手术治疗。本患者采用凝血酶500单位+5ml生理盐水鼻饲，奥西康(注射用奥美拉唑钠)42.6mg静脉点滴日二次，效果理想。 关于抗感染治疗:本患者为溶栓术后失血性休克状态，患者状况差，因而依据经验选择抗菌谱广，且抗菌谱可以覆盖神内监护室常见菌(革兰氏阴性杆菌)，与此同时进行痰培养+药敏试验。在药敏未出来之前，继续观察血常规、血生化的各项指标。入院第12天药敏 丁胺卡那敏感;特治星耐药，故停止应用，选择与丁胺卡那同类的回报为大肠埃希菌感染、 爱大抗菌治疗。 另外还应注意重要脏器的保护，如患者血生化中转氨酶、尿素氮均有应激性增高，但与此同时应用大量药物，对患者的肝功能也是一个巨大的损害，因而建议临床使用保肝药物(双益)，取得良好效果。 最后患者的营养支持也是非常重要的。患者应激性消化道出血时，主要采取禁食肠外营养支持，待其消化道出血止住之后，渐渐给予肠内营养，并以此刺激该患者的胃肠功能的恢复。 参考文献 [1].饶明俐.中国脑血管病防治指南(试行版).2004.02 [2].管向东，陈娟，欧阳彬.失血性低血容量休克氧动力学和血乳酸的临床评估作用.中国实用外科杂志，2000，20(7):401-403. [3].王睿.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006第一版