膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的康复护理

膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的康复护理 膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建 的康复护理 ?1O98-中华护理杂志2008年12月第43卷第12期 膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的康复护理 严晓云鲁秀平李玉伟郑艳红 【摘要】目的探讨膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的康复训练.方法参考国内外前交叉韧带损伤重建的康 复训练经验,制定了激进的康复程序,对14例膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的患者进行康复训练.结果14例患者 均获得随访,术后12个月,Lysholm评分94.8+3.2,与术前78.2~2.3比较,有明显提高.关节活动度:l例患者有5.的伸膝受限.2例患 者有5.的屈膝受限.肌容量测定较健侧相差(1.1~0.2)em.CYBEX测定肌肉功能全部达到健侧的80%以上水平.全部患者术后 无并发症.结论应用激进的康复程序对膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的患者进行康复护理,可较快地恢复关节 功能,有利于膝关节的本位感觉良好恢复,是一种安全,有效的康复训练方案. 【关键词】前交叉韧带;康复护理 【Keywords】AnteriorCruciateLigament;RehabilitationNursing 膝关节损伤的患者常存在有前交叉韧带(anteriorcmci. ateligament,ACL)不同程度的部分损伤,即前内侧束(antero. medialbundle,AMB)或后外侧束(posterolateralbundle,PLB) 损伤[I],镜下重建ACL损伤束的患者多为运动员,对术后康复 要求极高,康复护理不同于常规ACL重建的术后护理,目前 国内外没有特定的康复护理程序.我院2003年5月至2007年 1月,为14例不完全损伤的ACL患者实施了关节镜下选择性重 建,配合手术前后激进的康复功能锻炼,取得良好效果. 1临床资料 经关节镜确诊ACL不完全损伤14例,男5例,女9例,年龄 17—38岁,平均23.9岁.致伤原因:运动伤6例,交通伤6例,高处 坠落伤2例.病程2周至9个月,平均8.2周.有关节积血病史14 例.术前检查:Lachman征阳性6例,可疑阳性8例;前抽屉试验 阳性7例,可疑阳性7例;轴移试验(+)6例,轴移试验(++)2例; KT20o0检测较健侧膝相差>5mm4例,相差3—5mm3例,相 差<3ram7例.全部病例均行术前MRI检查,8例表现有明显的 ACL前后径增粗,变宽,韧带内呈高信号及密度不均匀.关节 镜检查:AMB损伤8例,PLB损伤6例.合并有内侧半月板损伤 5例,外侧半月板损伤3例,关节内软骨损伤9例.Lysholm评分 平均为78.2?2.3. 2手术方法及效果 重建方法选用LARS韧带(法国产,永久.支架型人工韧 带)关节镜下选择性重建ACL,应用挤压螺钉固定.术中特别 注意保护完整未断裂的韧带组织.重建AMB8例,PLB6例.术 后不固定或使用支具间歇(非训练时间)固定于膝伸直位]. 术后l4例患者均获得随访,随访时间12—30个月,平均15 个月.全部患者术后无并发症.治疗康复12个月时要求患者 必须随诊,行膝关节功能评定:轴移试验(+)2例,KrI'20oo较健 作者单位:462000河南省漯河市中心医院 严晓云:女,大专,主管护师,E—mall:71561yw@sina.corn 2008?05—04收稿 侧对比差异小于3mm12例,3-5ram2例.Lysholm评分94.8? 3.2,与术前78.2~2.3比较,有显着提高.关节活动度:iN患者 有5.的伸膝受限.2例患者有5.的屈膝受限.肌容量测定(髌上 lOem)较健侧相差(1.1~0.2)cm.CYBEX测定肌肉功能全部达 到健侧的80%以上水平. 3康复护理 由于本组患者是青少年,且多是运动员,对康复要求较 高,为使患者尽快回到训练中,参考国内外关节镜下ACL重建 的康复训练经验_2],制定了系统的积极的康复计划,我们称 之为激进的康复程序.将患者的康复过程分6个阶段实施,在 患者肌力,关节活动度,本体感觉,肌肉灵活性训练方面制订 具体目标.康复过程中,结合患者的具体情况做适当调整.主 管护士认真向患者讲解康复计划单上的内容及训练方法,以 取得患者的积极配合. 3.1第1阶段 第1阶段指术前康复护理,IIOACL重建前2—3周的康复护 理.本阶段的康复护理目标:?膝关节活动度达到或接近正 常.?预防股四头肌萎缩.具体方法包括:?患膝加压冷敷, 以减少关节积液的继续渗出及减轻疼痛;?热疗:伤后48h开 始,促进关节积液消退;?等长肌肉收缩练习等;?关节肿痛 减轻后开始关节活动度练习,在手术前膝关节活动度达到或 接近正常.通过这些措施,本组术前均达到膝关节无明显肿 胀,活动度0—120.. 3.2第2阶段 第2阶段即术日至术后7d.康复护理目标:?控制肿胀和 感染,防止血栓形成.?保持股四头肌肌力.?达到膝关节屈 曲至90o,预防膝关节伸直障碍.?保持患者无痛状态.具体 方法:?手术当日膝关节置于抬高支架上完全伸直.同时进 行踝泵练习:让患者最大限度地有节奏地背伸,屈曲踝关节, 频率不宜过快,动作必须到位.?股四头肌和胭绳肌的联合 等长收缩练习:收缩5s放松2s为1次,5-10min为1组,3_4组/d,练 习次数逐渐增加.?髌骨推移练习,10min/次,20~/d.?术后 第2天开始鼓励患者行直腿抬高练习:平躺床上,伸直膝关 中华护理杂志2008年12月第43卷第12期 节,先协助患者被动将腿抬高10.左右,然后缓慢放下,进行 数次后指导患者主动练习.?术后第3天开始使用下肢持续 被动康复器(continuouspassivemotion,CPM)进行锻炼:从 3O.开始,以后根据患者的耐受情况,每天增加5—15.,屈膝速 度不宜过快,1个周期通常为45—90s,30min/次,2次/d.?当 患者能屈膝8O一90.时,开始墙壁滑行练习:患者仰卧墙前,屈 双髋双膝,患足放在墙上,通过患侧小腿的重力牵引缓缓下 滑,直至患膝有牵引感为止.为便于反复进行,可将健足支托 在患足下方,待患足下滑到一定程度时再由健足将其托起, 5-lOmin/次,3_4次/d.?术后口服赛来昔布O.2g,每Et1次,泰 诺林2片,每日3次,共10d,必要时加用美施康定1粒,以减轻 术后关节肿胀和疼痛,使患者在无痛状态下运动膝关节.通 过第2阶段康复护理与无痛治疗,术后1周时,12例膝关节活 动度0-90.,IN0-80.,iN10—90.;11例诉无明显疼痛或轻微 疼痛,3例诉疼痛明显,经口服美施康定后缓解;无一例出现 下肢血栓,切口感染. 3.3第3阶段 第3阶段即术后8—14d.康复护理目标:?加强患肢肌力. ?部分负重训练本体感觉.?膝关节屈曲度进一步增加,活 动度不受限制,以能耐受为度.具体方法:?股四头肌和胭绳 肌等长收缩,2次/d,20rain/次.?直腿抬高练习,2次/d, 20min/次.逐渐增加下肢抬高悬空时间,并进行抗阻力练习, 即踝关节处置lkg沙袋.?髌骨推移练习,lOmin/次,2次/d. ?被动膝关节屈伸练习,30min/次,3次/d,循序渐进地增加 关节活动度,使屈膝超过90.,屈曲度数不受限制,以患者能 耐受为度.?双下肢交替重心转移训练.第7天开始持双拐下 地,双下肢交替负重,健肢100%负重,患肢负重时用双拐支 撑,患肢负重30%,3次/d,20rain/次,以训练膝关节本体感觉. ?终末伸膝训练.在患膝下垫一个软枕,保持屈膝3O.,然后 足跟缓慢抬起至膝关节完全伸直,循环反复,3次/d,5min/次. 术后2周,14例膝关节屈曲均超过90.,其中5例达到110.,1例 患者有5.的伸膝受限;所有患者术后1周能够持双拐下地行 走. 3.4第4阶段 第4阶段即术后3—4周.康复护理目标:?加强患肢力量 训练.?屈膝逐渐增加至120.以上.?恢复患肢负重及平衡 能力.术后2周,6例出院,8例在医院康复治疗.出院患者依据 康复计划训练,每周末来院辅导练习,及时反馈训练情况.根 据检查结果及时调整动作及训练量.具体方法:?股四头肌, ,固定自 胭绳肌抗阻力收缩练习.包括浅蹲,压腿,上下台阶 行车,水疗等.?关节活动度训练.主动或被动活动膝关节, 范围逐渐增加至屈曲120.以上,根据患者情况可到135..?佩 戴支具下外出活动,恢复患肢负重,行走及平衡能力,以锻炼 本体感觉,利于本位感觉的良好恢复.术后4周,膝关节活动 度1/#]5—120.,9例0—120.,4例正常(0—140.). 3.5第5阶段 第5阶段即术后5—6周,患者全部出院,每周末来院复查, 指导训练.康复护理目标:?进一步加强下肢抗阻力训练,等 速肌力评估达正常侧70%.?关节活动度正常.?加强平衡能 力训练,达到正确步态行走.具体方法:?双下肢训练.屈膝, 屈髋50.,背靠墙高位半蹲练习,在此过程中,一定要保持胫 骨垂直以减少受力.通过增加半蹲的时间来进行肌肉力量练 习,30rain/次,3Yc~/d.?跨步训练.双足牢牢站在平地上,以 健肢支撑,患肢进行一定程度的屈膝向前跨步,然后返回原 来站立的地方放松,3次/d,30min/次,以锻炼肌力.?关节活 动度训练.全范围被动活动膝关节,30min/次,3次/d.?平衡 板训练.30rain/次,2次/d.术后6周,膝关节活动度3例0— 120.,1例5—120.,10例正常;等速肌力评估均达正常侧70%. 3.6第6阶段 第6阶段UP6周以上.康复护理目标:?增加敏捷性训练. ?等速肌力评估达正常侧80%.具体方法:?后退走,20rain/ 次,2次/d,以锻炼患肢本体感觉.?侧向移动,20min/次,2 次/d,以锻炼肌肉灵活性.?术后第8周开始练习下蹲.方法: 患肢足尖抵住床腿,保持稳定,两足分开与肩同宽,两手抓住 床栏下蹲,逐渐加大度数至足跟接触臀部,保持1-3min.?8 周以上进行本体感觉综合训练.如软垫上慢跑,适当单腿跳 等.术后12周,膝关节活动度:1例患者有5.的伸膝受限,2例 患者有5.的屈膝受限,11例正常;等速肌力评估均达正常侧 8O%以上;全部患者均可行"S"形变向慢跑. 4体会 现代研究表明解剖型双束的ACL在保持膝关节运动性方 面更接近于正常[4-5],对于ACL的不完全损伤,损伤早期更准 确地恢复双束韧带的完整统一,有益于恢复良好的关节功 能,避免晚期并发症的发生.因重建韧带的再血管化主要来 自滑膜],选择性重建的单束与原残存的韧带及滑膜组织相 互缠绕,则有利于重建的再血管化;ACL内含有机械感受器等 本体感觉神经末梢,具有调节膝关节伸,屈肌肉静态和动态 协同收缩的作用.本组患者在完好地保留了残存的ACL韧带 组织的基础上,采用了激进的康复程序. ACL不完全损伤与完全损伤不同,多不合并严重的关节 内其他损伤,手术重建者均为有更高活动愿望的青年患者, 尽快恢复本位感觉是其回到运动中的前提m】.为尽快恢复关 节的灵敏性,我们针对本组的具体特性,在手术前,后的不同 阶段,制定了系统的较为激进的康复程序.重点除加强膝部 训练外,重视早期知觉下的各种位置觉,运动觉训练,以及运 动时的协调性训练,通过无痛运动使患者反复进行认知,定 位和适应,在关节生理活动恢复的过程中使大脑皮层映像得 到加强,促进本体感觉恢复,取得了良好效果. 对膝前交叉韧带不完全损伤镜下选择性重建的患者运 用激进的康复程序,可较快地恢复关节功能,利于膝关节的 本位感觉恢复,是一种安全,有效的康复训练方案. 参考文献 [1]OchiM,AdaehiN,DeieM,eta1.Anteriorerueiateligamentaug? mentationprocedurewitha1-incisiontechnique:antemmedialbundle orposterolateralbundlereconstruction[J].Arthroseopy,2006,22(4): 463.465. [22Barber-WestinSD.NoyesFR,HeckmannTP,eta1.Theeffectofex. ?1100?中华护理杂志2008年12月第43卷第12期 人工造口袋在肠外瘘治疗中的应用及护理 张亚琪陈亚李娟 【摘要】探讨使用人工造口袋在治疗肠外瘘中的效果.对2006年1月&2008年5月收治的11例肠外瘘患者采用人工造口袋治疗, 与同期收治的11例使用传统换药引流方法治疗的肠外瘘患者做对比,观察两组在瘘口愈合时间,换药次数,敷料消耗量,住院总 费用方面差异有无统计学意义.使用人工造口袋组在瘘口愈合时间,换药次数和敷料消耗量,住院总费用方面均少于对照组,两 组比较,差异有统计学意义.使用人工造口袋治疗肠外瘘具有良好效果,同时也需要相应的高质量的护理. 【关键词】肠瘘;护理 【Keywords】IntestinalFistula;NursingCare 肠外瘘是消化道手术可能遇到的严重术后并发症,充分 有效的引流一直是治疗的关键,并贯穿肠外瘘治疗的整个过 程].目前高流量的肠外瘘引流一般以开放式滴水双套管负 压吸引为主,主要作用是减轻肠瘘液对周围组织的刺激,有 利炎症消退,缩短吻合口瘘愈合时间口],但临床使用常常遇到 很多困难,例如双套管放置固定困难,容易滑脱移位,需要缝 合固定在皮肤上;切口表皮由于时常有漏出的肠液刺激,导 致皮肤被腐蚀破溃;而结直肠瘘由于漏出物多为粪便,双套 管无法有效引流,只能敞开切口,或以敷料覆盖瘘口,一旦有 粪便排出,则往往污染敷料和被褥,故而需要专人护理,及时 换药,清洗切口,加大了护理工作量.而频繁换药引起的切口 疼痛使患者对换药心生恐惧,舒适度降低.肠瘘治疗期间无 菌敷料等物品消耗量大,加重了患者经济负担.我科2006年 1月至2008年5月对不同的肠外瘘患者采用人工造口袋进行 治疗,取得较好效果,报道如下. 1对象与方法 1.1对象 选取我科收治的11例使用人工造口袋治疗的肠外瘘患 者,设为试验组,年龄26—68岁,平均年龄54-3岁.其中小肠瘘2 作者单位:213003常州市南京医科大学附属常州第二人民医院 胃肠外科 张亚琪:女,本科,主管护师,护士长,E—mail:s0nicb0y82@sohu.corn 2008—07—04收稿 例,胃肠吻合口瘘3例,结肠吻合口瘘4例,低位直肠吻合口瘘 2例.同时选取同期使用传统引流换药方法治疗的11例肠外 瘘患者,设为对照组,年龄30—66岁,平均年龄53.8岁.两组患 者在年龄,性别,肠瘘类别等一般资料方面差异无统计学意 义(尸>0.05). 1.2方法 1.2.1试验组方法 小肠瘘及胃肠吻合口瘘属于高流量肠外瘘,漏出液比较 稀薄,我们将进口造口袋与双套管组合成为粘贴式负压滴 水双套管.使用时,根据瘘口形状,修剪造口袋底座,然后将 造口袋底座封闭瘘口周围皮肤,由造口袋的导出口端置人 滴水双套管,正对瘘口方向,将双套管一头伸至瘘口内,另 一 头接中心负压持续吸引,双套管与造口袋导出口以胶带封 闭,负压吸引压力保持在200一lO0mmHg(1kPa=7.5mmHg). 冲洗管接冲洗液,冲洗液滴人速度依引流液性状而定,引流 物稠厚时冲洗速度可加快,注意保持吸引管通畅. 结肠及直肠吻合口瘘属于低位瘘,漏出物为成型或不成 型的粪便,一般比较稠厚,难以用双套管引流.我们将进I=1造 口袋剪除导出口,然后根据瘘口形状,修剪造口袋底座,袋口 朝上将造口袋底座封闭瘘口周围皮肤.同时准备负压吸引装 置接吸引管,一旦发现袋内出现有粪性漏出物,即可打开袋 口,以吸引管吸除,若漏出物稠厚,可以向袋内冲人生理盐水 稀释后再吸除.人工造口袋见图1. 1.2.2对照组方法 对照组的小肠瘘及胃肠吻合口瘘患者采用传统的开放 erciseandrehabilitationonanterio卜p0eriorkneedisplacementsafter anteriorcrueiateligamentautograftreconstruction[J].AmJSportsMed, 1999,27(1):84—93. [3]范英华,关节镜下前十字韧带重建术后患者的康复护理[J].护理学杂 志,2003,18(2):152—153. [4]YasudaK,KondoE.IchiyamaH.cta1.Clinicalevaluationof anatomicdouble—bundleanteriorcruciateligamentreconstructionproce- dureusinghamstringtendongrafts:comparisonsamong3differentpro- cedures[J].Arthroscopy,2006,22(3):240-251. [5]YM,WangEK,KanamoriA,eta1.Biomechaniealanalysisofan anatomicanteriorcrueiateligamentreconstruction[J].AmJSportsMed, 2002.30(5):660-666. [6]UnterhauserFN,BallHJ,HoherJ,eta1.Endoligamentousrevascular- izationofananterioreruciateligamentgraft[J].ClinOrthopRelat Res,2003,414:276-288. .前交叉韧带重建后膝关节本体感觉功能的康复训练与护理[J]. [7]孙丽萍 中华护理杂志,2004,39(7):512—513. [8]鲁秀平,郑艳红,焦春莲.关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后患者的 康复护理[J].中国实用护理杂志,2007,11(23):33—34. (本文编辑王红丽)