医药学论文-脊柱单侧结构疾患对脊柱稳定性的影响

医药学论文-脊柱单侧结构疾患对脊柱稳定性的影响 作者：任立中，张国平，王伟，董威，李瑞琦，于晓光，赵峰，高宏阳 【摘要】 ［目的］探讨脊柱单侧结构疾患对脊柱稳定性的影响特点及治疗方法；分析比较 传统三柱理论及新提出的三棱柱理论的特点。［方法］通过2001～2006年本院收治保存资料完整的脊柱单侧结构疾患病例42例，其中单关节突疾患21例，单侧椎板疾患10例，单侧椎弓根疾患7例，单侧多结构疾患4例。经过保守治疗11例，单节段单侧内固定4例，单节段双侧内固定手术治疗27例。分析从而揭示脊柱三棱柱结构的本质。［结果］42例病例完全得到随访，平均随访28个月。按时述山等评定优31例，良8例，可3例，优良率达93％以上。［结论］脊柱单侧结构疾患可致脊柱椎体旋转或侧弯，而很少导致脊柱滑脱；脊柱是一 个由多个三角形叠加的三棱柱，其任何一个柱或角遭到破坏均影响其稳定性。 【关键词】 脊柱； 单侧结构； 不稳； 三柱； 三棱柱 Abstract：［Objective］To discuss the spinal single side structure illness to the spinal column stable influence characteristic and the method of treatment,and to analyze the character of comparing the traditional threecolumn theory with the newly threepyramidalcolumn theory.［Method］Through 20012006 year our hospital admited preservation integrity spinal single side structure illness 42 cases,among the total single side articular process illness 21 cases,single side vertebral plate illness 10 cases,Single side pedicle of vertebral arch illness 7 cases,single side more structure illness 4 cases.Through conservatively treats 11 cases,Single stage fixed 4 cases,the single stage twosided fixed surgery treats 27 cases,thus,to analyze and revaluate threepyramidalcolumn theory essence.［Result］Fortytwo cases obtained the revisit completely,average followup for 28 months.Evaluates according to the Shi Shushans standard,the excellent 31 cases;the good 8 cases,the fair 3 cases.Good and excellent rate reached above 93%. ［Conclusion］The spinal single side structure illness may lead to spinal pyramid tropic or scoliosis,and very little causes spondylolisthesis.The spinal colarnn is a threepyramidal column lives by many triangles.Any colarnn or the angle being destructed will affect its stability. Key words：spine; single side structure; unstable; three column; three square column 生活中较多腰腿痛患者的症状是由脊柱不稳所致，这已经引起临床医生的重视，各种杂 志也常见报道。一般所说脊柱不稳是指在X线上相邻椎体间水平位移和（或）角位移出现异 常，现为脊柱生理曲度改变或滑椎等，是相邻椎体间全关节变化；而作者研究的是由脊柱 单侧结构疾患引起的脊柱不稳，它有一定特殊性和特异性。文献报道较少，通过近5年来本院收治的42例完整病例，加以分析，并提出新的观点，报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例共42例，男24例，女18例；年龄35～72岁，平均58岁；病程4～48个月，平均15.8个月。 1.2 临床资料 42例按部位分单关节突疾患21例，单侧椎板疾患10例，单侧椎弓根疾患7例，单侧多结构疾患4例。其致病原因创伤引起的8例，退变性21例，医源性12例，肿瘤1例。临床表现为腰腿痛症状，都有一侧反复发作的固定痛点，偶有放散；有固定的压痛点。影像学表 现为椎体旋转，偶有侧弯，单一椎板、椎弓根、关节突改变，两侧不对称。一般没有椎体滑 脱表现。 1.3 治疗方法 11例经过卧硬板床6～8周，腰背肌功能锻炼，口服活血止痛药物等保守治疗；4例经单节段单侧椎弓根内固定，27例经单节段双侧椎弓根内固定手术治疗。 1.4 治疗结果 术后功能按时述山等评定标准：优，手术前的症状缓解，腰椎、下肢活动以及神经功能 恢复正常，并恢复原工作和生活，31例；良，手术前症状基本缓解，腰椎、下肢活动及神经 功能部分恢复，基本恢复正常的工作和生活，8例；可，手术前症状部分缓解，腰椎、下肢 活动及神经功能部分恢复，能坚持正常工作，3例；差，治疗无效或症状加重，体征无改善， 0例。效果满意。 1.5 典型病例 患者，男，68岁。间断性腰痛伴右下肢疼痛2年。经保守治疗无好转以腰椎退变伴右侧 关节突关节不稳收入院。查体脊柱无明显畸形，L4、5右侧关节突部有固定压痛点，无放射。 X线片示腰椎退变关节突关节增生，L4、5关节突关节不对称，椎体稍有旋转（图1）；CT示 关节突关节不对称，右侧关节突关节半脱位、左侧关节突增生，椎管三角形结构发生变化， 一侧夹角变小，硬膜囊受压（图2）。入院后3 d行L4、5部分椎板及双侧小关节内侧约1／2 切除减压、L4、5CLICKS椎弓根内固定、横突间植骨融合术（图3）。术后症状完全消失，恢复日常工作和生活。 图1腰椎退变术前正侧位X线片，L4、5右侧关节突关节异常 图2退变致关节突关节不对称，右侧关节突关节半脱位、左侧关节突增生 图3单节段内固定术后正侧位X线片 2 讨 论 2.1 脊柱单侧结构意义 脊柱单侧结构即指脊柱一侧关节突、椎板、椎弓根等。关节突、椎板、椎弓根等在脊柱 的稳定性方面有十分重要的生物力学意义。腰椎的关节突关节其主要功能是承受压缩、牵拉、 剪切及扭转等不同类型的载荷。最主要功能是限制腰椎的轴向旋转。Lemaire曾报道，关节突关节不对称可导致腰椎不稳使一侧椎弓峡部产生明显的应力集中，导致该侧峡部疲劳骨折。 早在1967年Farfan和Sullivan曾报道腰椎间盘突出症患者，94.7％存在关节突关节的不对称即一侧关节面方向偏冠状位而另一侧偏矢状位，且椎间盘突出发生于关节面方向偏冠状位 的那一侧，认为关节突关节对腰椎轴向旋转活动的限制作用可保护椎间盘免受损伤，而关节 突关节的不对称使冠状位的关节面受到较大剪力，因而该侧椎间盘纤维环容易被撕裂。Cyron和Hutton曾用尸体腰椎标本所完成的实验表明，当关节突关节不对称的腰椎活动节段承受扭 转载荷时，其轴向旋转总是更倾向于关节面呈矢状方向的那一侧，从而推测该侧关节面受力 较大以至发生退行性变，而此时关节软骨及软骨下骨如存在有不连续或不平滑则可使这一趋 势加剧，一方面可导致腰椎不稳，另一方面也会引起腰痛。本组42例中有一半是单侧关节突异常。 椎板位于脊柱后侧，当手术半椎板或全椎板切除术后，脊柱后部结构失去支持固定，造 成抗旋转及剪力下降，椎间盘承受压缩载荷增加，促使椎间盘退变或破裂，从而导致椎体前 移使脊柱不稳。多位学者曾报道过，椎板切除术后将导致脊柱严重失稳。张建新等〔1〕曾报道因胸椎椎板切除术后引起脊柱不稳伴截瘫。在临床上引起脊柱不稳主要是手术，如腰椎间 盘切除后引起椎间隙变窄、纤维环松弛导致腰椎不稳，半／全椎板减压、部分／全小关节切 除后引起脊柱不稳等。本组资料中，10例单侧椎板疾患中有8例是因手术半椎板减压以致对侧椎板塌陷造成椎体不稳神经受压。 2.2 单侧结构不稳与全关节不稳 脊柱不稳在生物力学方面指脊柱运动节段刚度降低，以至在生理载荷下即可出现过度活 动或异常活动，在临床上可导致疼痛、潜在脊柱进行性畸形及神经组织受压损伤的危险。脊 柱不稳引起临床症状，日常生活中相当多见。大多数学者都把神经系统的损害作为脊柱不稳 的重要表现，但脊柱不稳常与其他脊柱疾患同时存在，故其临床症状比较复杂且多无特异性。 引起脊柱不稳的病因大致包括创伤、退行性改变、炎症、肿瘤、先天畸形、手术等。临床上 大多已引起重视。脊柱单侧结构疾患引起的脊柱不稳有其特殊性，临床报道较少，未引起大 家重视。常被误诊、误治，给患者带来痛苦和经济损失。 脊柱不稳可分为旋转不稳和位移不稳。脊柱单侧结构疾患性脊柱不稳与平常说的脊柱不 稳有一定区别，后者一般指脊柱全关节不稳，表现为脊柱矢状面上改变，致生理屈度改变， 椎体滑脱，表现为前或后位移不稳。而很少出现椎体轴向旋转，侧弯及突出等。前者则相反， 主要是脊柱单侧结构破坏导致脊柱相应节段水平面上改变，引起椎体旋转、侧弯可伴突出， 而很少滑脱，表现为旋转不稳。 由此可知脊柱关节突关节、椎板、椎弓根等双侧与单侧受损表现是不一样的，单侧结构 受损有其特异性。目前，有大量资料及临床报道腰椎椎板切除椎管减压、部分关节突切除等 后，经长期随访发现，大多可出现一定程度的脊柱不稳，即所谓的全关节不稳。而关于脊柱 单侧结构疾患性脊柱不稳鲜见报道，本院近几年对此进行了大量研究。 本院搜集单侧结构不稳性疾患致脊柱不稳资料完整的病例42例，随访半年以上，均获得较好的疗效。42例中有创伤性8例，退变性21例，医源性12例，肿瘤1例；其中单侧关节 突致脊柱不稳21例，单侧椎板致脊柱不稳10例，单侧椎弓根致脊柱不稳7例，单侧多结构 致脊柱不稳4例。本病有特殊临床表现如一侧反复发作的固定痛点，偶有放射，有固定的压 痛点。影像学表现椎体旋转、偶有侧弯；单侧关节突、椎板、椎弓根改变，两侧不对称。CT 或MRI横断面可见椎管三角形结构改变，一侧夹角变小，可压迫神经根或硬膜囊等。经保守 治疗11例；单节段单侧内固定4例，单节段双侧内固定手术治疗27例，效果明显。 2.3 手术与单侧结构不稳 脊柱不稳治疗包括保守治疗与手术治疗，手术治疗一般采用减压、植骨、融合内固定， 原则是在保持脊柱稳定的前提下尽量减少固定和融合范围。目前临床已普遍应用，国内外大 量作者已报道。王世松等〔2〕曾报道经椎弓根短节段内固定系统固定治疗脊柱不稳，稳定性 较佳，同时最大限度地保持脊柱运动功能单位，符合生物力学特征，有利于脊髓功能恢复和 早期康复；郭庆升等〔3〕也曾报道，经过80例胸腰椎不稳定性骨折及12例脊柱滑脱，用椎 弓根内固定系统固定，使脊柱稳定性优良率达到了90％；而脊柱单侧结构疾患性脊柱不稳的治疗同样包括保守治疗与手术治疗，部分病人可经过卧床、牵引、外固定等保守治疗获得满 意疗效，但一大部分病人仍需手术治疗。手术目的也是通过减压使神经根或硬膜囊不受压迫， 经内固定等保持脊柱的稳定性。作者的方法通过减压后，行单节段单侧或双侧椎弓根内固定 植骨融合术，均取得了较好的疗效。 2.4 三柱与三棱柱理论 Denis提出的三柱理论为传统的概念，认为前、中、后柱一字排开，且强调了中柱的重 要性。中柱破坏引起脊柱不稳最重，而两侧关节突、椎板等为一柱即后柱，单纯后柱损伤对 脊柱稳定性影响相对较小。 通过作者的研究，发现脊柱单侧结构破坏即可影响脊柱的稳定性，即单纯后柱破坏也可 导致脊柱不稳。作者把椎体、椎间关节及两侧关节突关节通过椎弓根、椎板相连形成了一个 等腰三角形，对三角形来说任意一个角或边破坏均可影响其稳定性，而对脊柱来说任意一侧 关节突、椎板、椎弓根破坏也同样可影响脊柱的稳定性。将多个三角形叠加即成为一个三棱 柱。就象多个椎体叠加形成脊柱一样，作者把叠加在一起两侧的关节突分别看成两柱，椎体 及椎间盘相连成一柱，组成一个中空的三棱柱，由力学方面来看其稳定性要优于一字排开的 三柱。 在此，作者提出了三棱柱理论，临床上有其可行性，文献中尚未见提及，愿同行共同商 斟，提出宝贵意见。 3 结 论 3.1 单侧椎体结构异常是造成临床上众多腰腿痛病人的病因之一，它的病理基础是直接 造成椎体的旋转不稳。其临床表现顽固性腰痛，偶有一侧下肢放射痛，因其临床辅助检查资 料阳性率较低且不明显，仅有轻度的侧弯或椎体旋转，故应引起临床重视。 3.2 单侧椎体结构异常造成的椎体旋转不稳是全关节不稳的早期阶段，早期发现早期治 疗效果良好，故临床医师应及早进行外科干预。 3.3 脊柱的外科手术是造成单侧结构不稳定的医源性因素，如椎管减压，特别是半椎板 切除、一侧关节突去除过多等，都可能导致单侧结构异常从而引起椎体不稳。 3.4 每个椎体是一个有两侧关节突及椎体通过椎板及椎弓根连接组成的一个等腰三角 形，而脊柱则是由这些等腰三角形相连而成的一个中空三棱柱，而不应是一个一字排开的三 柱。对于三棱柱来说，任意一个角或线的破坏都影响它的稳定性，而“面”的局限性缺损是 允许的。 【参考文献】 〔1〕 张建新，李放，胥少汀，等.少年胸椎椎板切除术后致脊柱不稳伴截瘫 2例报告［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004,14（10）：638639.〔2〕 王世松，杜墩进，崔永忠，等.椎管前后减压与固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤［J］.中国矫形外科杂志，2000，7 （1）：9899.〔3〕 郭庆升，华凯，廖承杰，等.椎弓根固定系统对脊柱稳定性的疗效评价 ［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（14）：14331434.