鼻中隔手术

鼻中隔手术 浅谈鼻中隔偏曲的相关诊疗问题——附手术录像 2004年、2005年、2009年、2011年不同时 其中，手术录像包含了2003年、 期的鼻中隔改良黏膜下切除术、鼻中隔成形术等。随着丁香园网站系统的不断升级完善，目前，已经能够通过点击下面的图片，借助超连接形式，调用上传于其它网站的视频资料。这些视频资料——也就是笔者所上传的手术录像，被长期保存在新浪播客上，以一种全天候、全开放、全免费的形式，实时播放，或下载后观看。自2003年以来，笔者所实施的鼻科手术病人，都进行了全程录像，为了便于交流，上传的手术录像，都进行了后期编辑整理，并增加了部分字幕说明。由于受不同时期软硬件技术、个人视频编辑能力、网站上传文件大小等的限制，某些手术录像的质量和清晰度不尽人意。尤其对于早期编辑的手术录像，播放效果更差的问题，万望予以充分谅解。 以下文字内容是对旧帖的整理补充，很多在本论坛中可以查阅的到，其中，红字和蓝字部分，都已重新整理过。黑字部分则尚未重新整理，有些内容可能已经过时，或前后重复，甚或前后矛盾，请对蓝字和红字部分做出批评指正，黑字部分暂时不要阅读。 鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，鼻中隔偏曲的手术治疗，更是耳鼻咽喉科最为常见的基本手术操作，几乎所有能够开展耳鼻咽喉科手术的医院和医生，都会实施鼻中隔手术。但是，鼻中隔偏曲的手术治疗却因为: 1、不同医生和不同医院对相关疾病认识的不同，而存在着治疗理念上的巨大差异;2、不同医院所用设备不同，不仅影响到了手术方式的选择，而且也妨碍了技术水平的发挥和提高，进而使诊疗理念的更新，受到了进一步的影响;3、不同医生工作年限、技术平台、操作机会，以及技术掌握和经验积累的能力不同，而使鼻中隔手术的娴熟和完善程度存在一定差异。 同时，由于患者鼻中隔偏曲的严重程度、鼻腔-鼻窦多结构病变、伴随炎症，以及综合治疗的不同，而使:1、同样的手术操作，不同患者的疗效存在一定差异;2、获得同样疗效，需要接受的手术操作方式和综合治疗的时间及力度，存在一定差异。 凡此种种，不仅患者不能理解，医生也常常不明就里，难以做出令人信服的解释。其实，原因很简单:1、同一个病人，同一种手术，不同医生操作，结果会存在一定差异。2、同一个病人，同一个医生，不同手术方式，结果会存在一定差异。3、同一种手术，同一个医生，不同偏曲情况，结果会存在一定差异。4、同样鼻中隔居中情况，不同病人，不同炎症状态，结果会存在一定差异。5、同样炎症状态，不同病人，鼻中隔居中情况不同，结果会存在一定差异。6、同一个病人，同样手术结果，炎症消除情况不同，结果会存在一定差异。 因此，人们应该:1、首先熟练掌握多种鼻中隔手术方式，以应对不同的鼻中隔偏曲类型，从而既能够在手术方式的选择上游刃有余，又能够将各种手术方式做的又快又好。2、在此基础上，还应该熟练掌握同期妥善处理下鼻甲、中鼻甲、 鼻窦等病变的能力，进而逐步建立起一整套能够尽量保留其功能的符合生理需要的微创治疗体系，从而使整个外科干预做到尽善尽美。3、具备更加先进、系统、全面的诊疗理念，以便针对不同的形态异常和不同的炎症状态，给予更为合理完善的手术与药物的综合治疗。 为此，人们应该系统回顾和学习鼻中隔偏曲相关治疗的历史、现状，相关影响因素，进而更新诊疗理论。在探讨鼻中隔偏曲相关诊疗问题之前，先点击下面画面，观看相关手术录像。这是 同一个医生在其不同的工作阶段(最后两个手术录像是2009年和2011年的鼻中隔成形术)，对鼻中隔偏曲，所采取的不同鼻中隔手术方式，从而先建立起一个初步的感性认识，而后，再逐步展开，从理论上探讨影响鼻中隔偏曲疗效的一系列相关诊疗因素。 一、历史的演变: 自Quelmalz1750年首次发鼻中隔偏曲的文章之后，鼻中隔手术发展大致分为四个时期: 1. 鼻中隔次全切除术:Langenbeck(1843)，Dieffenbach(1845)，Heylen(1847)等把鼻中隔的偏曲凸出部连黏膜带软骨一并切除，甚至造成穿孔。还有用打孔钳作贯通切除。至1882年Hartmann和Peters把切除的黏膜和软骨重新复位到良好的位置上，改变了术后穿孔的现象。 2. 典型黏膜下切除术:1885年，Burck-hardt首先认为可经鼻中隔黏膜下切除偏曲中隔，但首次描述黏膜下切除术的是Freer(1902)，Killian(1904)则使这一手术臻于完善，成为现在通用的典型的鼻中隔黏膜下切除术。与Freer相反，Killian认为鼻中隔软骨对外鼻起支撑作用，因此手术时应保留鼻中隔的背、尾部。Killian手术至今已经沿用了一百多年，证明其有很多优点，但有丧失中隔正常的硬度和发生各种并发症，如鞍鼻、穿孔等缺点。 3.改良黏膜下切除术:由于典型的黏膜下切除术所具有的缺点，主要考虑矫正鼻中隔前部偏曲错位和保持鼻中隔正常硬度的问题，而有改良的手术出现。例如Metaenbaum(1929)提出“转门”(Swing-door method)手术，即通过黏骨膜“L”形切口，切开黏软骨膜，不切透对侧黏软骨膜，通过切除中隔前部部分软骨，这样使中隔像门一样，把中隔软骨活动部转到正中。Freer(1937)切除全部错位的中隔尾部，然后把它复位固定在鼻小柱上。Gallowing(1946)认为鞍鼻并非由于鼻中隔软骨切除过多，而是继发性瘢痕形成所致。因此，在切除几乎全部软骨后，鼻中隔瓣间放一片软骨并缝合到小柱囊内来克服这种并发症。 4. 鼻中隔成形术:Adams(1875)即提出通过骨折把鼻中隔移到正中位的方法，以后很多作者提出各种术式，直到近半个多世纪前，鼻中隔成形术才迅速发展。Seltzer(1944)和Converse(1950)发展和改进了Metzenbaum的“转门”手术，其后又有各种“转门”手术方式。Peer(1937)又做了改进，战后Fomon、Becker等人的工作发展了鼻生理和中隔解剖理论，对现代鼻中隔成形术的发展起到了很大作用。Fomon等废弃了Killian切口，而采取贯通切口，随后Cottle又提出了 半贯通切口，Huffman & Becker(1951)及Goldman(1952)采取在贯通切口后作两个互相平行的软骨条，并在其后切除部分鼻中隔软骨和骨，使鼻中隔恢复正中位。在此基础上，鼻中隔成形术有了很大发展，但基本方法大同小异。 二、Killian手术的评价 由于鼻中隔成形术是在对Killian手术重新评价后，逐步发展起来的，因此有必要对Killian手术做一评述。一个手术以其原来形式存在一百多年，必然有其内在优点。鼻中隔黏膜下切除术是一个安全、满意、成功治疗鼻中隔偏曲的手术。但是，随着鼻和鼻中隔解剖生理研究的进展，以及Killian手术后发现的各种并发症，逐步认识到这一手术的优点和局限性。特别当鼻中隔软骨尾部偏曲畸形时，为矫正鼻中隔就要切除鼻中隔尾部，这样就可能引起一系列术后并发症。 1. 鞍鼻和笔尖上塌陷:鼻中隔软骨与上外侧软骨在作用上形成一个整体，它们和鼻骨下缘之间形成所谓的“拱石”(Keystome)，Killian手术如过高切除中隔软骨，就会破坏“拱石”，造成鞍鼻。鼻翼软骨外侧角分叉的正中上方，形成一个三角区叫尖上区，有鼻中隔软骨前上角叫鼻中隔角，镶嵌在尖上区，因该区鼻背进为中隔角支持，称为薄弱三角，当手术切除使中隔角失去支持，就造成鼻尖上塌陷。 2. 鼻小柱的退缩:鼻小柱形状取决于鼻翼软骨内侧角的形成和搧开程度，而中隔软骨尾部则影响内侧的排列，并抵抗瘢痕组织向上的收缩力。破坏中隔软骨尾部，则使小柱退缩和基底增宽，鼻尖下垂。 3. 鼻中隔穿孔:任何手术当中对穿性的黏膜损伤，都会因为鼻中隔软骨的缺损，而变得更加容易出现鼻中隔穿孔。另外，由于缺少鼻中隔软骨，两层黏膜间骨膜损伤、血运障碍都会增加鼻中隔穿孔的风险性。 4. 术后鼻阻塞不改善:原因为:1)鼻中隔软骨尾部错位，突入一侧鼻孔，虽然矫正了鼻中隔畸形部，但仍不能缓解鼻阻。2)切除鼻中隔软骨后，鼻中隔失去了正常硬度，加之瘢痕形成，变成“拍击样”鼻中隔，吸气时鼻中隔向里和向两侧摇动，加重鼻堵。3)另外，鼻中隔软骨切除后，由上外侧软骨和中隔软骨间构成的鼻瓣的稳固性受到破坏，吸气时鼻瓣关闭，加重鼻堵。 因此，Killian手术只适合于鼻中隔中后部偏曲的矫正，而不适合于鼻中隔软骨尾部及软骨高位偏曲的矫正。另外，由于切除鼻中隔软骨，术后瘢痕粘连，所以需要行鼻中隔二次手术矫正者，也比较困难。而Killian手术以上所述缺点和并发症，在鼻中隔成形术都可以得到满意的解决，它可以处理所有类型的鼻中隔畸形。 另外，随着鼻内镜技术的引入，越来越多的鼻中隔手术开始在鼻内镜下实施。同时，鼻-鼻窦炎概念的提出，不仅使人们逐渐认识到了鼻腔多结构解剖异常和鼻腔-鼻窦多种病变同期妥善处理的重要性和必要性，而且，随着鼻内镜手术经验的不断积累，人们也已经能够将此类多种鼻腔结构异常和鼻腔-鼻窦多种病变同期妥善处理，做得越来越完善，越来越完美。此时，为了突破鼻中隔手术禁忌 18岁以下实施的年龄瓶颈，为了解决高位鼻中隔偏曲对鼻窦手术的影响等，Klillian手术已经越来越不能满足临床需求，在此情况下，鼻中隔成形术得到了越来越广泛的开展。 三、鼻中隔偏曲的分型 一)从鼻中隔术式选择的角度看，鼻中隔偏曲畸形可分为三类:(摘自《鼻中隔成形术》一文。) (1)单纯的鼻中隔中部偏曲:约占25%，没有软骨尾部错位或高位鼻中隔偏曲。Killian手术最为合适。 (2)单纯尾部软骨错位(包括软骨高位偏曲):约占65%，伴或不伴有鼻中隔中部畸形，儿童鼻中隔畸形典型的属于此型。适宜做鼻中隔成形术。 (3)复杂的尾部软骨错位:即尾部软骨错位并伴有外鼻的软骨及鼻骨畸形。需要做鼻中隔成形术和鼻成形术。 二)从传统的角度看，按照偏曲部位，可分为三类:(摘自《鼻科学》) (1)软骨部偏曲:多为外伤所致，常引起鼻呼吸障碍。软骨部前端偏曲，称为鼻中隔软骨脱位(亦称为尾部偏曲)，向一侧鼻前庭突出，该处黏膜干燥，易出血。 (2)骨部偏曲:多因发育异常或肿块压迫所致，筛骨正中板偏曲，常压迫中鼻甲，阻塞中鼻道，影响该侧呼吸和引流。犁骨偏曲则形成鼻中隔嵴突。 (3)混合型偏曲:多由于幼年鼻外伤所致，偏曲随生长而发展。特点:偏曲不仅累及鼻中隔各部位，且伴有鼻腔外侧畸形。故严重影响鼻部生理功能，为引起耳鼻咽喉各部并发症的重要原因。混合型偏曲又分为:1、软骨偏曲为主。2、方筛偏曲为主。3、犁筛偏曲为主。4、全偏曲。 三)从传统的角度看，按照形态，可分为四类:(摘自《鼻科学》) (1)“C”型偏曲:鼻中隔软骨与筛骨正中板均向一侧偏曲，与该侧中下鼻甲接触，阻碍鼻腔呼吸和引流。 (2)“S”型偏曲:筛骨正中板向一侧偏斜，鼻中隔软骨向另一侧偏斜。常导致两侧鼻腔呼吸和引流障碍。 (3)嵴突:鼻中隔长条状突起，自前下向后上方倾斜。多为鼻中隔软骨、鼻嵴和犁骨上缘混合偏曲。有的为鼻中隔软骨边缘脱位与犁骨重叠所致。伸入中鼻道的嵴突，可阻碍上颌窦和筛窦开口，一般对呼吸的障碍不大。位于前下方的嵴突，常为鼻出血的局部原因。 (4)距状突:为局限性尖锐突起，常位于鼻中隔软骨后端或其与犁骨正中板、筛骨交接处。如其尖端压迫鼻甲黏膜，可引起反射性头面部神经痛。 四)从传统的角度看，按照部位高低，可分为两类:(摘自《鼻科学》) (1)高位偏曲:常阻塞中、上鼻道，压迫中鼻甲，常位鼻窦炎的病因。 (2)低位偏曲:除阻碍分泌物引流外，影响较小。 五)从传统的角度看，按照偏曲方向，可分为四类:(摘自《鼻科学》) (1)纵向偏曲;(2)横向偏曲;(3)斜向偏曲;(4)偏曲伴鼻外形歪斜 四、鼻中隔偏曲的手术适应症:摘自《耳鼻咽喉科全书-鼻科学》 共有8大手术适应症。 (1)鼻中隔偏曲引起持续性鼻塞者。 (2)鼻中隔偏曲妨碍鼻窦通气和引流者。 (3)鼻中隔距状突或嵴突压迫鼻甲引起反射性头痛者。 (4)鼻中隔偏曲引起反复鼻衄者。 (5)鼻中隔偏曲伴一侧鼻腔有萎缩现象者。 (6)鼻中隔偏曲影响咽鼓管功能，发生耳聋、耳鸣者。 (7)鼻中隔偏曲妨碍作鼻腔或鼻咽部手术或治疗者。 (8)鼻中隔偏曲伴有软骨部歪鼻者。 另:局限性高位偏曲，影响鼻内镜术后观察、随访者。 五、鼻中隔手术禁忌证:(摘自《耳鼻咽喉科学—鼻科学》) 1、急性炎症期:如急性鼻炎、急性鼻窦炎，急性中耳炎，急性咽喉炎等。 2、全身性疾病:如梅毒、血液病、糖尿病、活动性肺结核等。 3、年龄在18岁以下，鼻部发育未全者。(这也是为什么许多学者极力倡导实施鼻中隔成形术的重要原因之一。) 六、鼻中隔成形术的原则 基本原则:牺牲(切除)最少的组织，恢复偏曲中隔正常的解剖和功能。 具体原则: 1、要有良好的手术切口和暴露，目前较好的是半贯通切口，经上颌嵴及前上颌嵴径路。 2、适当剥离两侧黏软骨膜瓣。 3、尽量少切除软骨和骨，从而修整、重置和装配。 4、彻底暴露并分离偏曲组织和其周围结构的连接，以消除周围结构对偏曲中隔的张力作用。 5、消除软骨内在的张力所造成的对偏曲的影响。 6、偏曲畸形已经修复矫正，要行内外固定，以免因移位而导致失败，经矫正的中隔不能有张力而强迫固定，否则注定失败，特别是软骨部。 7、为防止中隔之间各断片的重叠，可以用细肠线作边边褥式缝合。 8、术后用抗生素一周，以预防感染。 9、用皮质类固醇滴鼻剂，有助消除填塞鼻腔后引起的反应性肿胀。 点评: 1、这是1979年的文献，显然，某些观点现在看来，已经过时，比如:文中的的皮质类固醇滴鼻剂，实际上指的是强的松龙、地塞米松等。在时间已经过去将近30年的今天，局部类固醇激素喷鼻剂已经不再是强的松龙、地塞米松，甚至，连伯克纳都已经被逐步淘汰，目前，最为常用的鼻用类固醇激素喷鼻剂是:辅舒良、内舒拿、雷诺考特。 2、“术后用抗生素一周，以防止感染。”笔者亦不认同这一观点。抗生素使用一周，无可厚非，之后呢,鼻中隔偏曲引起的鼻塞，只是通过矫正鼻中隔偏曲就可以完全解决问题吗,对于某些炎症严重，矫正鼻中隔偏曲后，症状仍不能完全改善者，人们是否可以参照慢性鼻鼻窦炎的术后综合药物治疗，继续给予一段时间的鼻腔冲洗、口服中成药、口服大环内酯类抗生素等的综合药物治疗呢,笔者在炎症严重的鼻中隔偏曲患者术后，继续进行的综合药物治疗，证明了这一观点应该引起广泛重视。 3、为防止中隔之间各断片的重叠，用细肠线作边边褥式缝合的方式，笔者已经将其改为各断 片间条形切除1mm，亦可达到防止重叠的作用，而且操作更为简便、实用。 4、“偏曲畸形修复矫正后内外固定，以免因移位而导致失败，经矫正的中隔不能有张力而强迫固定，否则注定失败，特别是软骨部。”十分重要，笔者对于软骨部切割减张后，仍有一定张力的高位偏曲，使用明胶海绵凸起侧高位填塞固定5-7天，有效解决了再偏曲问题的发生。 七、鼻中隔成形术的手术方法和分型 鼻中隔成形术——在保留更多的鼻中隔骨及软骨，并使鼻中隔尽量居中，这一总体原则下，根据偏曲类型的不同，通过切割减张和骨折移位的处理方式，以及手术进路的不同，鼻中隔成形术可以划分为多种术式和分型。尤其是近年来，随着鼻内镜手术的广泛开展和相关操作经验的不断积累，以及动力切削系统所用刀头的日益丰富，也对鼻中隔成形术手术方式的不断完善提高，带来了更多的选择余地。 鼻中隔成形术根据手术进路的不同，可以大致划分为:从鼻中隔突起侧进路的?型鼻中隔成形术和从鼻中隔凹陷侧进路的?型鼻中隔成形术。根据具体操作方式的不同，又可以划分出不同的亚型。其实，分型不是目的，目的是通过分型，让人们可以更方便的根据不同鼻中隔偏曲类型，选择不同的鼻中隔手术方式。当然，鼻中隔成形术不同术式之间的适用范围，存在交叉，而不是非此即彼，泾渭分明的截然对立的关系。 ?型鼻中隔成形术——具体操作原则如下: 1、从鼻中隔突起侧进路，在鼻中隔皮肤与黏膜交界处切口，至鼻中隔软骨表 面。 2、只分离一侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，保留另一侧与鼻中隔骨及软骨相连接。 3、对于严重的“C”形鼻中隔软骨偏曲者，采用条形切除(见手术录像1)。 4、对于局限性球形隆起者，则实施“田”形切割减张(见手术录像2)。 5、骨性偏曲部分使用鼻中隔切削钻头，先将其均匀磨薄，而后再骨折移位。 6、骨质坚硬，难以磨除，偏曲严重，不能均匀磨薄者，予以局限性切除。 7、无论是鼻中隔骨及软骨偏曲，推移居中后，在没有外力作用下，都不应该有任何的回弹现象。 ?鼻中隔成形术—— 具体操作原则如下:稍后增加相关最新手术录像 1、从鼻中隔凹陷侧进路，在鼻中隔皮肤与黏膜交界处切口，至鼻中隔软骨表面。 2、先分离一侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，从鼻中隔切口位置切透软骨，进入对侧，分离另一侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，使鼻中隔骨及软骨完全游离。 3、分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接。其中，在鼻顶部保留一三角形软骨与筛骨垂直板间相连。从而使鼻中隔软骨处于一种两面分离，三边游离，只有一边与鼻顶相连的状态。 4、依据鼻中隔软骨偏曲的严重程度，在鼻中隔软骨三边游离处实施条形切除，而后推移居中(见下图所示)。 5、根据骨性偏曲的严重程度，予以适度切除，直至鼻中隔居中。切除的大块鼻中隔筛骨垂直板，修整后可以重新复位。 6、无论是鼻中隔骨及软骨，在矫正后，没有外力作用下，都应该处于居中位置，不应该有任何偏曲。 随着科学技术的日新月异，临床经验的逐步积累，以及操作水平的不断完善提高，人们对鼻中隔偏曲的诊断与治疗，在观念上发生了很大变化。这一变化可以大致分为三个阶段: 1、注重鼻中隔手术操作阶段; 2、注重鼻-鼻窦多结构同期处理阶段; 3、注重手术与药物的综合治疗阶段。 其中，每一个阶段，人们对相关问题认识的深度与广度，又会各不相同。 一、注重鼻中隔手术操作阶段 这个阶段，人们更关注的是鼻中隔手术如何操作，或者说，只是注意到了鼻中隔偏曲的治疗，而没有认识到与鼻中隔偏曲有关的其它问题。即便如此，处在这一阶段的医生，由于医院设备条件、技术平台的不同，以及医生操作水平、临床经验的不同，人们对鼻中隔手术的认识程度，也依然存在着诸多差异，大致可以 分为三级。 一级:额镜下的鼻中隔黏膜下切除术或矫正术 尽管，自Quelmalz 1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后，鼻中隔手术大致经历了:鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)、鼻中隔矫正术、鼻中隔成形术等四个时期。其中，各种手术方式的总体指导原则如下: 1(鼻中隔黏膜下切除术:又称之为Killian法，为鼻中隔软骨及骨大部切除的一种方法。 2(改良黏膜下切除术:是在鼻中隔黏膜下切除术的基础上，将取出的骨及软骨修整后予以复位。 3(鼻中隔矫正术:只切除偏曲部分，尽量保留不偏曲的骨及软骨，也是黏膜下切除术的另一种改良方式。 4(鼻中隔成形术:是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上，通过软骨的切割减张，骨性部分的骨折移位，尽量保留鼻中隔骨及软骨的原有结构。 但是，至今临床应用最广泛的依然是黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)和鼻中隔矫正术。同时，由于照明设备的不同，鼻中隔手术又分为额镜下和内镜下两种方式。前者，由于照明范围的局限性，常常只能更好的处理鼻中隔前部和下部偏曲，高位和后部偏曲的处理，效果常常不满意。在此情况下，采取的手术方式多为黏膜下切除术，矫正术，如果想要实施成形术，不仅操作难度大，而且很难处理到位。因此，无论医生如何经验丰富，如何心灵手巧，如何尽心竭力，如何自强不息，由于客观条件的限制，额镜照明下的鼻中隔手术，始终只能处于一种最基本的技术阶段。 手术步骤:常规鼻中隔左侧前部切口，分离左侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，切透软骨，进入对侧，同样分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，放入固定长鼻镜，暴露鼻中隔偏曲部分，用环切刀切除部分鼻中隔软骨，再用咬骨钳切除部分筛骨垂直板，使用骨凿凿除下部犁骨偏曲部分。有时，部分医生还会将切除的较为平直的软骨修整后，重新纳入鼻中隔内。 存在问题:1、鼻中隔高位偏曲:由于担心鼻梁塌陷和以满足通气为目的，鼻中隔高位偏曲多数会被不同程度的保留，只有中下部偏曲才会得到较为完善的处理。2、鼻中隔后部偏曲:由于担心切除过多有可能导致拍击样中隔和鼻中隔穿孔，以及额镜照明的局限性，对于缺乏经验的某些医生，严重的后部偏曲，可能会处理不到位。3、泡性中鼻甲:“C”型高位偏曲的患者，常常伴有一侧的泡性中鼻甲，由于额镜照明的局限性，不仅高位偏曲会被不同程度的保留，泡性中鼻甲更会被视而不见。4、下鼻甲病变:无论是肥厚性，还是炎症导致的肿大，在额镜照明下，下鼻甲部分切除是最为常见的处理方式，倘若没有注意到鼻腔黏膜的炎症状态，在炎症的急性期手术，切除过多的情况则时有发生。由此导致的后期问题，常常难以补救，这也是患者治疗不满意的最为重要的原因之一。 二级:鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或矫正术 如同大部分的鼻科手术一样，额镜下的手术操作正在迅速转变成为鼻内镜手术。然而，鼻中隔黏膜下切除术、矫正术，依然是目前鼻内镜下采用最多的鼻中隔手术方式。但是，由于照明范围的扩大，后位和高位偏曲的处理，得到了明显改善。整个手术操作的完善程度，得到了不同程度的提高。同时，手术器械的使用，也在悄然发生着改变。无论怎么讲，鼻中隔手术的操作水平，还是有了长足进步。 手术步骤:30度鼻内镜下，于鼻中隔前部的左侧，或者右侧切口，用剥离子分离鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，多选用吸引剥离子，或者由助手帮助吸引。边吸引，边剥离，可以始终保持术野清晰。切口处继续切透软骨，进入对侧，同法分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管钳，首先切除鼻中隔软骨，而后，用咬骨钳切除后部骨性偏曲。同样，较为平直的鼻中隔软骨修整后，重新纳入鼻中隔内。 优点:1、由于鼻内镜可以进入鼻中隔内，处理鼻中隔后部偏曲，相对于前部 、鼻内镜下不仅可以同期处理鼻窦病变，而且，对偏曲，反倒更为得心应手。2 于影响鼻窦开放的高位偏曲，有了更新的认识和更多的重视。从而迈出了鼻中隔偏曲综合治疗的第一步，并由此逐步形成了多架构同期协调处理的治疗理念。当然，这些都还是后话。在此治疗阶段，这些理念尚未完全形成。 存在问题:1、随着鼻窦炎伴有鼻中隔偏曲的病例数的不断增加，高位偏曲的矫正得到了普遍重视，以及后位偏曲更为方便的处理，鼻中隔黏膜下切除术所存在的鼻梁塌陷，拍击样中隔，鼻中隔穿孔的危险性，更是有增无减。2、随着鼻窦开放术的广泛开展，18岁以下的鼻窦炎伴有鼻中隔偏曲，需要同期处理的病例数大幅度增加，黏膜下切除术在年龄方面的局限性，成了制约手术开展的重要因素。3、单手操作的局限性，如果没有同步吸引，内镜极易被血染。即便有了同步吸引，内镜血染的几率依然很高，洗镜器的不断改进和有效使用，也成了制约手术一气呵成的重要因素。 手术器械:1、30度鼻内镜及冷光源系统，配备电视监视系统非常有必要。2、吸引剥离器。 3、咬骨钳，持针器，直、弯血管钳，7号刀柄。不再需要的器械包括:环切刀，骨锤，骨凿，固定长鼻镜。 三级:鼻内镜下鼻中隔成形术 自上世纪80年代，鼻内镜外科技术创立以来，鼻内镜下鼻中隔手术以其视野清晰，操作灵活，适用性强等诸多优点，得到了广泛开展。但由于技术水平的限制，更多情况下仍然采用黏膜下切除术或/和矫正术。而对于18岁以下鼻中隔偏曲，则应常规选择鼻中隔成形术，而不是切除范围广泛的黏膜下切除术和矫正术。即便是对于18岁以上的成年人而言，鼻中隔成形术也可以有效降低鼻梁塌陷、 中隔穿孔、拍击样中隔的危险性。 但是对于高位、后位、复杂性偏曲，对于骨质异常增厚的偏曲等等，原有的鼻中隔成形术，难以广泛适用。因此，即便同为鼻中隔成形术，其具体操作方式和指导思想，也存在着很大差异。 手术步骤 1、传统方式的鼻中隔成形术:鼻中隔前端切口，分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜，下至鼻底，上至鼻顶。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接，进入对侧。分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜，向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板相连，防止中隔塌陷。将软骨推向对侧，并保留对侧黏软骨膜与软骨间连接。软骨部处理:根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张后推移居中。骨部处理:对筛骨垂直板及犁骨，从鼻中隔内部行骨折移位或片状凿除。 操作要点:1)只分离一侧的黏软骨膜，而不是两侧;2)自软骨与骨交界处分离，进入对侧，分离双侧黏骨膜;3)矫正偏曲主要是靠:软骨“切割减张”，骨部“骨折移位”。 存在问题:从理论上讲，软骨可以通过“切割减张”，骨部通过“骨折移位”，获得偏曲矫正，而事实上，遇有骨质较厚的偏曲，骨折移位则只能是一个美丽的童话故事，骨性偏曲只能切除，所谓的成形术，只是软骨的成形，而非真正意义上的鼻中隔骨与软骨的成形术。遇有高位鼻中隔偏曲，或不予处理，或冒险操作。遇有复杂性严重偏曲，或部分处理，或勉为其难。 既往，文献中有关鼻中隔成形术的报道，或偷换概念，不是真正意义上的成形术，或妙笔生花，没有实事求是的如实报道，或轻描淡写，避重就轻，只是报道实施成形术多少例，而没有详细描述成形术的具体操作步骤。或以偏概全，仅仅只是依据少数几例鼻中隔成形术的成功操作，衍生成一篇报道，使人错误地认为此种操作方式，可以适用于所有类型的鼻中隔偏曲。 2、改良鼻中隔成形术1型:常规鼻中隔前端凹陷侧切口，分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接，下至鼻底，上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧，同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结，形成中隔软骨顶端连接，左右两面分离，前、后、下三边游离。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板间相连，防止中隔塌陷。软骨部处理:软骨整体偏曲，自身不弯，以顶端为轴，将软骨推移居中。软骨自身弯曲，根据弯曲类型，行相应的不间断切割减张后，同上将软骨推移居中。骨部处理:使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头，将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后，从鼻中隔内、外两个途径给予骨折移位。 要点点评:1)切口和剥离，与黏膜下切除术的操作步骤完全相同，所不同的是，切口选在凹陷侧，而非常规选在鼻中隔左侧。2)如同传统的成形术，仍然在软骨和筛骨垂直板、犁骨间连结处松解分离，对软骨和骨性偏曲，进行分别处理。3)所不同的是，软骨通过上部连接，而非保留一侧黏软骨膜，以保证其不脱落。骨性偏曲是通过磨除偏曲部分获得矫正，或磨薄后骨折移位获得矫正。 3、改良鼻中隔成形术2型:常规鼻中隔前端凹陷侧切口，分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接，下至鼻底，上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧，同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接，充分暴露鼻中隔偏曲部分。使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头，从偏曲的凸起侧开始处理，对于弓形偏曲，可以直接将软骨及骨板磨薄，使其能够达到软骨的减张和骨板的骨折移位，推移居中的目的，对于局限性的凸起可以直接磨除。尽量保持鼻中隔软骨和后上筛骨垂直板间连接，只部分切除或磨除中隔软骨和犁骨间连接处的偏曲。此种操作方式，可以在简便手术操作和彻底矫正高位偏曲的同时，更多的保留骨及软骨，防止中隔塌陷。 要点点评:1)切口和剥离，与改良鼻中隔成形术1型完全相同，所不同的是，保留软骨和筛骨垂直板间连接，只分离软骨和犁骨间连结，对软骨和筛骨垂直板的骨性偏曲，进行一体处理。软骨和骨性偏曲，都使用动力系统将其磨除或/和磨薄。此举不仅可以尽量保留更多的骨及软骨，软骨更不容易脱落，而且不会导致鼻梁塌陷和变软。 缺点:需要特殊器械，需要操作娴熟，处理不到位，容易造成再次偏曲。 ?型和?型改良鼻中隔成形术的具体操作方式 相同部分 1. 手术起始处理 ?切口:鼻中隔前端常规凹陷侧切口。 ?剥离软骨膜:充分剥离同侧鼻中隔软骨与软骨膜间连接，下至鼻底，上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧，同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。 ?剥离骨膜:继续向后充分剥离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接，充分暴露鼻中隔偏曲部分。 2.手术中期处理 ?鼻中隔软骨前部条形切除:鼻中隔前部软骨切开处，平行于切口，从上至下条形切除软骨1mm-2mm，可以防止因软骨重叠和拱起，造成鼻中隔术后前部偏曲。 ?鼻中隔内外处理:从鼻中隔内外两个途径骨折移位，并反复查看，判断鼻中隔居中情况。此处理方式适用于骨质较薄，能够骨折移位者，骨质较厚，难以进行骨折移位者，应该直接切除 或磨薄后再骨折移位。 ?切口处黏骨膜处理:严重“C”形偏曲，凹陷切口处黏软骨膜平行于切口行条形切除1mm-2mm，缝合后可以拉紧鼻中隔黏骨膜。此处理适用于黏膜较厚、剥离后完整者。 3. 其它相关处理 ?鼻腔结构异常的处理:一侧下鼻甲增生肥厚，中鼻甲泡性改变，以及高位鼻中隔结节明显者，实施鼻中隔手术前，首先对其进行相应处理。下鼻甲的处理包括——骨折外移、黏膜下切除、下鼻甲骨部分切除等。中鼻甲处理包括——片状切除、压缩骨折、外侧推移等。鼻中隔结节处理包括——黏膜下切除、片状切除等。 ?钩突与筛泡异常的处理:膨大增生的钩突、筛泡，影响鼻中隔高位矫正者，在实施鼻中隔手术前，首先给以部分切除。 ?嵴突与棘突的辅助处理:从鼻中隔内部剥离暴露嵴突与棘突困难时，可以在鼻中隔突起侧黏膜表面覆以棉片，用7号刀柄从鼻腔对其进行骨折推移。 ?术后回弹的处理:术后3-7天内出现鼻中隔轻度回弹，用涂以抗生素软膏的棉片在突起部位直接进行压迫2-4天，使其达到居中位置。 不同部分 1. 改良鼻中隔成形术?型 ?分离骨与软骨间连接:分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结，形成鼻中隔软骨顶端连接，左右两面分离，前、后、下三边游离。 ?保留部分连接:保留鼻中隔上部三角形软骨与筛骨垂直板间相连，防止鼻中隔塌陷。 ?软骨部处理:软骨整体偏曲，自身不弯，以顶端为轴，将软骨推移居中。软骨自身弯曲，根据弯曲类型，行相应的不间断切割减张后，同上将软骨推移居中。 ?骨部处理:使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统，配以切削钻头，将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后，骨折移位，推移居中。 2.改良鼻中隔成形术?型 ?使用动力切削系统:在充分暴露鼻中隔偏曲的情况下，直接使用动力切削系统，配以切削钻头实施手术。 ?对“C”形偏曲:从偏曲的凸起侧，将软骨及骨板整体片状磨薄后，推移居中; ?对“S”形偏曲:从左右两面的偏曲突起侧，将软骨及骨板整体片状磨薄后，推移居中; ?对伴有局限性的凸起:磨除凸起部分，再配合上述处理，将偏曲的软骨及骨推移居中; ?保留软骨与筛骨垂直板间连接:在磨除偏曲的过程中，尽量保持软骨和筛骨垂直板间的完整连接，可防止骨板折断后脱落; ?分离软骨与犁骨间连接:依据不同的偏曲类型，在分离软骨与犁骨间连接时，可以选择软骨下部的条形切除或犁骨偏曲部分的片状磨除，以矫正鼻中隔下部偏曲。 点评: 既往鼻中隔成形术，为了防止由于软骨与筛骨垂直板、犁骨间分离和自身切割减张后，发生脱落，常保留一侧黏软骨膜与软骨间连接。骨性偏曲的矫正则是实施骨折移位。 此操作方式的缺点是: ?保留一侧黏软骨膜与软骨间连接的切割减张，操作难度相对较大。 ?遇有软骨较厚，严重而复杂偏曲者，单纯的切割减张，偏曲难以矫正到位。 ?遇到骨质坚硬，尤其是明显增厚的偏曲，骨折移位困难，常常只能切除，对于犁骨嵴突，骨折移位和片状凿除同样存在断裂后的脱落问题，从而使成形术演变成了部分切除术，或者说，所谓的成形术，只是一种局限于鼻中隔软骨的成形术。 鉴于上述原因，原有鼻中隔成形术的适用范围存在一定局限性，完善程度也有待改进。改良后的鼻中隔成形术，通过类似于鼻中隔黏膜下切除术的黏软骨膜及黏骨膜的双面剥离，通过保留软骨顶端连接，软骨本身不间断切割减张，或通过保留软骨顶端连接，后部与筛骨垂直板连接，使用切削系统，直接将软骨和骨部的偏曲部分磨薄的方式，既降低了手术操作难度，又进一步扩大了成形术的适用范围。尤其是通过对骨性偏曲的局限性磨除，和/或磨薄后的骨折移位，使鼻中隔的骨性部分得到了更多保留，从而使鼻中隔成形术的完善程度得到了进一步提高。 近年来，使用鼻窦切削系统或耳科电钻行鼻中隔成形术，虽然已有报道，但对鼻中隔成形术的整体手术方式和治疗理念，并无实质性改变，其在鼻中隔成形术中的应用，主要是磨除嵴突和棘突。而笔者的改良鼻中隔成形术中使用切削系统，除了片状磨除嵴突或棘突外，更为重要的是将较厚而偏曲的筛骨垂直板磨薄后，有利于其骨折移位，以达到尽量完整保留的目的。 尤其是在?型改良鼻中隔成形术中，通过保留软骨与筛骨垂直板的完整连接，在处理鼻中隔高位偏曲时，有效防止了骨折断裂造成的脱落。同时，软骨的磨薄，而不只是切割减张，也使软骨的处理有了更多和更好的选择方式，从而在简便手术操作，彻底矫正高位偏曲，防止中隔塌陷的同时，更多的保留了骨及软骨。 2种方式的改良鼻中隔成形术，不仅各具优缺点，而且适用范围也不尽相同。?型改良鼻中隔成形术，在更多情况下，更适用于鼻中隔中下部偏曲和单纯的软 型改良鼻中隔成形术，操作出现失误情况下的一种补救措施。?骨偏曲，以及? 型改良鼻中隔成形术，在更多情况下，更适 用于软骨和筛骨垂直板结合部的高位鼻中隔偏曲。 需要注意的是，以保留更多骨及软骨为主要特征的鼻中隔成形术，为防止软骨、骨之间重叠和拱起，致使术后重新出现鼻中隔偏曲，应常规通过条状切除，在软骨前部切口和软骨与犁骨、筛骨垂直板分离处，留有1mm-2mm的缝隙。另外，为了防止术后骨及软骨回弹或矫枉过正，术后3-5天内需密切观察，一旦出现问题，立即在充分收敛麻醉后，用涂以抗生素软膏的棉片在突起部位直接压迫2-4天，使其回位居中。术后如出现迟发性出血、鼻中隔血肿等，重新处理时，也需要注意两侧鼻孔的均衡填塞。 最后，无论选择什么样的鼻中隔手术方式，以鼻中隔偏曲为主的各类鼻炎，要想使手术操作更为完善，不仅需要注意包括鼻中隔结节、中鼻甲、下鼻甲、钩突、筛泡等，鼻腔多结构的同期协调处理，而且，更需要注意操作的顺序和采用更加微创的手术方式。 缺点:设备昂贵，配套困难，磨钻易损，支出增大。 第二阶段:注重鼻中隔偏曲及鼻腔多结构同期处理 既往，对于鼻中隔偏曲到底需要矫正到什么程度，主要有两种看法，一个是尽量居中，一个是能通气就行。随着鼻内镜手术的广泛开展，加之鼻腔多架构同期协调处理理念的形成，鼻-鼻窦同期处理的需要，以及术后复诊的经验积累和方便随访的需要，赞同前者的人越来越多。 但是，在没有开展鼻内镜下鼻中隔手术的情况下，无论其是否赞成前者的看法，更多情况下，能，且只能做到能通气就不错了。因为高位偏曲的矫正，在多数情况下，都没有得到足够重视。 而且，在额镜照明，只能实施黏膜下切除术的情况下，为了避免导致鼻梁塌陷，中隔穿孔，高位和后位偏曲的处理，常常被敬而远之，由于额镜下手术，根本不可能同期处理鼻窦病变，中鼻甲泡性改变的处理，同样没有被重视。 所以，额镜下的鼻中隔手术，永远都不要说，做得如何如何的“牛”，如何的行云流水，游刃有余。山外青山楼外楼, 人外有人莫吹牛。其实，内镜下的手术，同样如此。 鼻中隔偏曲有轻有重，有时，偏曲轻的，可以有明显症状，偏曲重的，反而没有症状，或者说症状不明显。关于这一点，笔者有很多不同的体会，只是面对各种各样不同的情况，尚无规律可循。 例1:近十年前，一50多岁男性，某地区的卫生局领导，每年查体都被告知鼻中隔严重偏曲，因没有症状，医生只是告诉他要注意，必要时需要手术，所谓必要时，当然就是有症状的时候了。但是，每年如此告诫，虽然始终没有什么明显症状，却成了他的一块心病，后辗转来诊，笔者依然不能明确答复，最后，他说，做了有没有副作用,笔者说:坏处没有，只是手术时和手术后有不同程度的难受。最后他自己要求:做～ 术后数月，患者欣然来诊，言:早就该做，以前晚上最晚只能10点就要睡觉，否则，就会感觉头沉沉的，极不清醒。但是，术后头脑明显清醒多了，晚上即便是12点睡觉，也不会有问题。尤其是晚上经常需要写一些东西，头脑很清醒。 笔者无语。 例2:六年前，也是一个卫生系统的50多岁的男性领导，因过敏性鼻炎伴鼻塞就诊，查:鼻中隔严重偏曲，有长期染发史，且近年来染发后有明显头皮痒、肿，和鼻痒、喷嚏情况。建议行鼻中隔成形术。术后停止染发，并每年都有复诊。过敏症状消失，鼻通畅良好，并反复强调，既往感冒鼻塞很严重，而且要很久才能好。现在，就是感冒了也不会有鼻塞，云云，云云。总之，很满意。 近年来，类似情况逐步增多。其相同之处在于:都没有明显的鼻腔黏膜的炎症存在，或者更为准确的说，是没有长期的慢性炎症存在，而且，都存在严重的鼻中隔偏曲。 笔者认为:严重的鼻中隔偏曲的长期存在，在没有鼻腔黏膜炎症的情况下，很多人之所以没有自觉症状，主要基于2个原因，一个是鼻中隔偏曲所导致的相关症状，很多人已经逐步耐受了。另一个原因是鼻中隔偏曲所导致的相关症状，很多人并没有和鼻中隔偏曲联系起来。 当然，不是说所有严重的鼻中隔偏曲都会如此，更不是所有的严重和不严重的鼻中隔偏曲，都一定会有问题，都需要手术治疗。反之，也不是所有没有自觉症状的严重鼻中隔偏曲，都不需要手术。至于什么样的中隔偏曲需要手术，笔者也没有一个非常确定的标准。 因此，严重鼻中隔偏曲没有自觉症状者，在什么情况下需要手术，依然是一个需要探讨的问题。 反之，有症状，鼻中隔偏曲不严重的，是否可以手术,什么样的症状，手术治疗可以有效，什么样的症状，手术效果可能会不理想，甚至无效呢,如果需要手术，该当如何处理, 鼻中隔是鼻腔的内侧壁，其对应的鼻腔外侧壁，较之鼻中隔的解剖虽然复杂很多，但在很多情况下，外侧壁的解剖异常，与鼻中隔的改变，却是休戚相关。而 且在很多情况下，人们很难明确这种改变，是先有的鸡，还是先有的蛋。 其实，无论是先有的鸡，还是先有的蛋，这种休戚与共的密切关联，都一而再，再而三的提醒人们，它们之间存在联动关系，进行外科干预时，需要协调一致的进行同期妥善处理。无论鼻中隔偏曲严重与否，这种协调一致的多结构同期处理，不仅必要，更应该恰如其分，更应该合理完善。 如前所述，笔者反复强调鼻中隔成形术的重要性，甚至还列举出了改良鼻中隔 型，?型，如果必要，笔者还会继续介绍改良鼻中隔成形术的?型。成形术的? 然而，如果，没有协调一致、恰如其分、合理完善的多结构同期处理，仅仅只是局限于鼻中隔成形术的探讨，鼻中隔成形术做的再熟练、再完美，也不可能获得更好疗效。 完善鼻中隔手术的延伸部分 由于技术水平和认识层面的不同，最初期，人们可能更多的只是注意到了下鼻甲的处理，从下鼻甲药物注射、部分切除、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、等离子治疗，一直到聚焦超声治疗(CZB型超声波鼻炎治疗仪)，似乎，只要鼻塞，罪魁祸首就是下鼻甲，或者说，在更多情况下，都是因为下鼻甲的肿大和肥大。事实果真如此吗, 根据病变范围的不同，鼻科炎性疾病包括了鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎，无论鼻炎和鼻窦炎之间如何的关系密切，相互影响，人们在很多情况下，都可以轻而易举发现单独存在的鼻炎和单独存在的鼻窦炎，当然，也可以列举出许许多多的鼻炎、鼻窦炎同时存在的情况，与此同时，人们也会发现以鼻炎为主或以鼻窦炎为主的各种类型的鼻鼻窦炎。 在进一步的临床观察和治疗过程中，人们还会发现，无论是单纯存在的鼻炎，还是单纯存在的鼻窦炎，无论是以鼻炎为主的鼻鼻窦炎，还是以鼻窦炎为主的鼻鼻窦炎，随着自身修复和治疗的不同，一直处于一种动态变化过程中。也就是说，单纯的鼻炎，可以转变为鼻鼻窦炎，进而转变为单纯的鼻窦炎，鼻窦炎，也可以转变为鼻鼻窦炎 待更新 的发现同时，所有黏膜的炎症，从致病因素的角度看，有变应性、病毒感染性、细菌感染性，下鼻甲的功能失调 十分重视下鼻甲手术:部分切除术、骨折外移术、黏膜下切除术 中鼻甲手术:片状切除术、压缩术、月牙形切除术、下缘切除术 鼻中隔结节:片状切出术、黏膜下切除术 单一处理，同期协调处理 第三阶段:注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了，就是加强综合药物治疗 1、三段一级:加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后，仍有部分患者存在鼻塞，倒涕等症状，甚至，迁延不愈，病人非常不满意。显然，单纯依靠手术，不能解决全部问题。此类情况，对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言，只好被动性的给予一定的短期药物治疗，但是，选择什么药物，治疗多长时间，却并不十分明了。复诊的，随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素，等等，有时2种，有时3种，但最多不超过4种，有时5天，有时7天，但最多不超过10天，整个药物治疗既不系统，也无规律可言。术后不要求患者定期复诊，疗效不满意而自行复诊者，开了药物，也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之，效果如何，不仅毫不知情，而且也不可能在相关综合药物治疗方面，积累丰富的临床经验。 当然，鼻中隔手术不完善的，也会出现类似情况。前天，有一个上海患者来诊，手术是2004年在无锡做的，鼻中隔左侧高位严重粘连，同时伴有严重的高位左偏。数月前，曾电话咨询了20多分钟，初步了解情况后，在假定手术完善的前提下，嘱其进行系统药物治疗。来诊时，尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连，但是，通过系统药物治疗后，自我感觉已经明显改善，当然，这明显改善，也只是相对而言。之前，病人除了鼻中隔高位左侧粘连外，还有同侧的下鼻甲粘连，曾在上海某专科医院就诊，认为通气主要是鼻腔的中下部，故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊，分离高位粘连，发现粘连面积约有12mm×20mm左右，分离后局部填以明胶海绵，见鼻中隔居中。因路途遥远，遂嘱其务必1月内复诊。 由上可见，手术不完善者，有之，只是注重手术者，也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者，有之，鼻中隔偏曲认为需尽量居中者，也有之。出现粘连，点到为止者，有之，发现粘连，尽力而为者，也有之。所谓的见仁见智，三教九流，由此可见一斑。 最近还有一患者，不仅鼻中隔矫正没做好，而且一侧下鼻甲被大部切除。此类患者总体治疗效果不满意，势在必然。近年来，笔者做了很多二次鼻中隔矫正术，同时，也见到了很多下鼻甲被大部切除的情况。非常令人惋惜。 2、三段二级:综合药物治疗与持久治疗 3、三段三级:精确药物治疗与适度治疗 鼻中隔术后，依然存在严重的鼻中隔偏曲。这样的情况并非罕见，每每看到这样的情况，除了惋惜外，尚可能够补救。 见下图:随意找了一个，留图时间2007年7月28日。 不知道各位同行是否遇到过此类情况,遇到了这样的情况，各位将作何解释,作何处理, 笔者遇到这样地情况，一方面为造成如此状况的同行，极力掩饰，百般开脱，另一方面，非常婉转而又态度明确的告知需要二次手术。其实，这样的手术做多了，并没有太大难度。难度最大的倒是极力掩饰、百般开脱与婉转而明确的告知之间的尺寸把握。 其实，最最困难的还不是鼻中隔术后的再偏曲问题，因为，这样的问题尚未坏到极点，尚可补救。最最困难和无奈的是下鼻甲的大部缺失，真的搞不明白，下鼻甲怎么能够如此残忍的被搞掉了呢, 每每看到这些，就会想起奥斯维辛集中营，就会想起苏共的大清党，就会想起那些冤假错案。历史是无情的，是无法补救的，除了痛惜和无奈外，依然还是痛惜和无奈。 准入，制度，监管制度，知识更新，医疗改革，……，下鼻甲的大部缺失，其特殊性 中，包含了普遍性，是偶然中的必然。 见下图，留图时间2007年7月26日。真的不忍心，这样的情况几乎俯首可得，屡见不鲜。 遇到这样的情况，各位同行会怎样解释呢,笔者痛在心里，面部表情却是麻木的，淡淡地说:吃点药，调理一下，当然，最了解您病情的还是原先的医生，最好能够找以前治疗的医生复诊一下。 目的就是让造成如此后果的所谓医生，长点儿见识，不要总以为自己如此处理下鼻甲，不会出现问题，甚至自以为效果都很好，以后不要继续犯同样的错误。既往，笔者曾经遇到此类医生如此处理下鼻甲，并非常善意而委婉的告知他，如此处理存在风险和弊端，其很不以为然，甚至反唇相讥。总之，认识决定高度，认识决定水平。故而古人有:“欲穷千里目，更上一层楼。”的感慨 再次，再次大声地疾呼:手下留情～～～～～～～～～～ 下图:患者鼻中隔高位左偏，低位右偏，左侧下鼻甲已被大部切除，只残留了根部。右侧中鼻甲基本正常，但是否存在泡性改变，是否需要压缩骨折或片状切除，需要CT检查的支持。右侧下鼻甲表面瘢痕形成，显然，既往受到过表面损伤，其正常功能必定会有不同程度的影响。 如果，病人首次手术，根据现有的内镜检查结果，其手术方式应该首先考虑鼻中隔成形术，矫正鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲骨折外移，应该可以满足治疗需求，其次，术前常规行鼻窦冠状为CT检查，一、排除隐匿性鼻窦炎的可能，二、注意有无中鼻甲泡性改变，以及中鼻甲的大小等。必要时对中鼻甲实施片状切除或压缩骨折，为高位左侧中隔偏曲的回位，让出一部分空间。这就是笔者所认识到的多结构同期处理的具体含义。 鼻中隔术后，中隔居中，仍然通气不满意者，各位同行想必都曾遇到过。尽管不是全部，但即便有一例或几例，也是一件令人十分挠头的事情。当然，导致通气不满意的原因有两种，一是鼻腔通气确实不好，一是鼻腔通气过度导致的假性鼻塞。前者，尚可补救，后者，一旦发生，不仅无可挽救，而且难以应对。如何避免此类情况的发生呢, 前者的处理方法有两种:同期处理下鼻甲时，稍微大一点。或术后给予更长期的综合药物治疗。当然，这里引伸出了另外2个问题: 1、下鼻甲处理稍微大一点，这稍微大一点如何掌握呢,多大是正好,采取什么样的处理方式最为合适, 2、术后给予更长期的综合药物治疗，什么样的综合治疗，其具体的用药种类、时间、用量等，如何掌握, 首先，术前充分准备，使炎症尽量消退后，才能更好的恰如其分的适用于同一个处理标准。 这里讲一个很多年以前的亲身经历，尽管事情已经过去了很久，但笔者至今仍历历在目，记忆犹新，因为这不是一个成功的案例，而是一个刻骨铭心，终生难忘的失败案例。尽管那时笔者很年轻，才刚刚出道，缺乏必要的临床经验，但至今每每想起来，仍然十分自责，因为年轻和缺乏经验，不应该成为冠冕堂皇的借口。这样的情况，即便是发生在20年前，也是很不应该的，假如，发生在今天，恐怕就不仅仅只是自我的良心谴责了。 这也就是为什么笔者要用如此大的篇幅，花了如此多的时间，如祥林嫂般的啰里啰唆的讲了这么多连傻瓜都应该知道的道理。记得有位老前辈曾经说过这样一句话:男人进男厕所，女人进女厕所，这样的问题还要告诉你吗,然而，就是这样一个根本不需要告诉的问题，却总是有人搞不明白。 患者，女性，慢性鼻炎，急性炎症期手术(当然，这是极其错误的做法，但是，此类情况，即便是在今天，在某些地方，依然屡见不鲜)，术中行下鼻甲部分切除术，下鼻甲保留一如既往，“不大不小”。然而，术后，炎症消退后，下鼻甲明显偏小，患者鼻腔干燥明显，非常难受。此后，尽管笔者没有再犯同样的错误，但依然经常见到同样的错误在不断发生。这种难以言表的痛苦，对于心理不稳定的患者而言，几乎可以达到痛不欲生的程度。 如果，不幸遇到一个失去理智的军人，谁能保证他不会拿着匕首，与你同归于尽。如果，不幸遇到一个天天见血的屠夫，谁能保证他不会拿着屠刀，给你上演一场真人秀。 虽然，这只是一时失误，只是一个案例，但是，如果每个耳鼻喉科医生都要经历一次这样的失误，才能吸取教训，才能获得一个正确的认识，上万人的下鼻甲 大部缺失，将在所难免。一万人中，只要有一个因此反目成仇，磨刀霍霍，那么，每年发生一例流血事件，也足以令人触目惊心，心惊胆战。 尽管，此后，笔者时时提醒自己，绝不在炎症急性期手术。但是，在相当长的一段时期内，由于手术器械和治疗理念的限制，笔者依然作了很多下鼻甲部分切除术。而所谓的恰如其分的处理，始终都是一个非常难以掌握的问题。 话说远了，其实绕了这么大的一个圈子，无非是说下鼻甲的处理应该慎重。以前，笔者曾多次谈及下鼻甲的处理方式:轻者，1%麻黄素收敛后，鼻腔通畅良好，可以只选用骨折外移术;中者，1%麻黄素收敛后，下鼻甲表面欠光滑，通气改善不理想者，(急性炎症期者除外)可以选用骨折外移术加下鼻甲黏膜下切除术;重者，下鼻甲骨增生明显，单纯骨折外移或/和下鼻甲黏膜下切除术难以满足治疗需求者，可以同时加用下鼻甲骨黏膜下部分切除术。 近年来，在全国性的鼻科学术会议上，国内的某些著名专家，极力推荐下鼻甲骨折外移术，笔者认为很有必要。不是万不得已，不是十分必要，下鼻甲骨折外移术，对于绝大多数的慢性鼻炎患者而言，已经足够了。当然，这不是说，所有的下鼻甲病变，都只是实施下鼻甲骨折外移术就可以解决全部问题。少数患者依然需要在此基础上，实施下鼻甲黏膜下切除术，甚至包括下鼻甲黏膜下下鼻甲骨部分切除术。 笔者在临床工作中，更多情况下只是采用骨折外移术，少数情况下采用黏膜下切除术，个别病人采用下鼻甲黏膜下下鼻甲骨部分切除术。但是，如果相应的处理方式采用不当，也会造成一定的麻烦。使用动力切削系统实施黏膜下切除术的初期，曾有一个患者出现了鼻腔宽敞，相当 一段时期内自述鼻腔干燥。经过2年多时间，才逐步好转。虽有惊无险，但教训深刻。 请注意，所有的操作都不伤及下鼻甲黏膜或下鼻甲黏膜表面，都是在黏膜下处理下鼻甲的相关病变。当然，在没有美敦力动力切削系统和下鼻甲修整刀的情况下(一种很细的切削刀头)，下鼻甲黏膜下切除术的操作，不仅难以进行，而且，很多人难以理解和接受，甚至认为，这是天方夜谭，是一个美丽的童话传说。 笔者第一次亲耳聆听黏膜下切除术，是在1996年的郑州全国会议上。当然，那时还没有美敦力的下鼻甲修整刀头，动力切削系统也是在那次会议上第一次见到，但当时尚未形成黏膜下切除术的治疗理念。具体做法依然是对下鼻甲部分切除术的一种改良。直到2003年，笔者才看到了现在的这种黏膜下切除术的方式。 作为医生，为患者选择一个最恰当的治疗并不容易，哪怕是一个小问题，也值得全面而深入地考虑(