内科 电子病历 模板

内科 电子病历 模板 × × × × × 医 院 入 院 记 录 (第 次入院) 姓名: 科别: 床号: 住院号: 姓 名: ××× 性 别: × 年 龄: ×岁 婚 姻: ×婚 出生地: ×× 民 族: ×× 主 诉:××××××××××。 职 业: ××× 工作单位: —— 住 址: ××××× 供 史 者: ×× (与患者关系) 入院时间: ××××年×月×日 ×时×分 记录时间: ××××年×月×日 ×时× 分 现病史: ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史: ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T:×.×? P:×次/分 R:×次/分 BP:×/×mmHg ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 第 页/共 页 × × × × × 医 院 入 院 记 录 (第 次入院) 姓名: 科别: 床号: 住院号: ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 实验室及器械检查 ××(××××-×-×，×院):××××××××××××××××××××。 初步诊断:×××××××××××× ×××××××××× ×××××× 医师签名:××× ××××年×月×日 上级医师职称及签名(手工写) 第 页/共 页 × × × × × 医 院 病 程 记 录 姓名: 科别: 床号: 住院号: ××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。其病例特点及诊断依据 总结如下: 一、病例特点: ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 二、初步诊断:××××××× ×××××××××× ×××××× ××××× 三、诊断依据: ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 四、鉴别诊断(拟诊): ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 五、诊疗: ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 第 页/共 页 × × × × × 医 院 病 程 记 录 姓名: 科别: 床号: 住院号: ×××××××××××××××××××。 ××××年×月×日 上级医师职称及签名(手工书写)/医师签名:××× ××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名:××× ××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 第 页/共 页 × × × × × 医 院 病 程 记 录 姓名: 科别: 床号: 住院号: ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名:××× ××××年×月×日 ×时×分 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名:××× ××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签 名/医师签名:××× ××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名:××× 第 页/共 页 × × × × × 医 院 出 院 记 录 姓名: 科别: 床号: 住院号: 姓 名:××× 手术名称:—— 性 别: × 年 龄: ×岁 婚 姻: ×× 职 业: ×× 入院诊断: ×××××××××××××××××××××× 出院诊断:×××××××××××××××××××××× 入院日期:××年×月×日 手术日期: 出院日期: ××年×月×日 入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果): ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 住院经过: ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 出院情况:治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院 伤口愈合: / ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 出院医嘱: ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 X光片号:×× MRI号:—— 主治医师签名: 医师签名:××× 第 页/共 页 CT号:—— 病理号:——