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永诚财产保险股份有限公司 投保单位名称： 是 否 1、贵单位是否定期组织员工体检？体检医院？ 2、贵单位是否有指定的就诊医院？ 3、贵单位员工在接受健康检查时，有无因异常情形而被建议接受其它检查或治疗？ * 4、目前团体中有无员工正在住院治疗？原因？ * 5、贵单位中有无员工患有躯体的伤害或异常？ * 6、贵单位员工中有无因疾病原因，不在岗工作连续超过10天的情况？ 7、贵单位员工是否曾患有下列疾病而住院治疗或接受医师的诊治？ * (1) 高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、 心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病、心律失常、先天性心血管病、心功 能不全？ * (2) 精神异常、神经衰弱、癫痫、脑膜炎、脑炎、脑出血、脑梗塞、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、 多发性硬化症、脊髓病变、脑瘫、短暂性脑缺血、帕金森氏病、神经炎、脊髓灰质炎后遗 症、脊柱脊椎疾病、肌肉萎缩症、重症肌无力、进行性肌营养不良？ * (3) 消化道炎症、溃疡或出血、胰腺炎、胆囊炎、胆石症及黄疸、食物中毒、肝炎、肝硬化、胰腺炎？ (4) 肺结核、哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺纤维化、肺气肿、肺大泡、气胸、 肺炎、肺脓肿、肺栓塞？ * (5) 癌、肉瘤、未经证实的良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块？ (6) 糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、脑垂体功能亢进或低下、肾上腺皮质功能亢进或减 退、肢端肥大症、呆小病、侏儒症、尿崩症？ * (7) 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病？ * (8) 白内障、青光眼、高度近视800度以上、视网膜或视神经病变？ (9) 肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、泌尿系结石、泌尿系感染、前列腺和膀胱疾病？ (10)贫血、血友病、白血病、粒细胞减少、何杰金氏病、紫癜、脾脏疾病？ * (11)艾滋病或血清HIV-Ab阳性？ * (12) 有无以上未提及的其它疾病？ *8、均未曾或未正接受任何外科手术或住院治疗？ 9、目前均无下列症状： 长期咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛；心慌、气喘、呼吸困难；呕吐、呕血、便血、黑便； 尿频、尿急、尿痛、血尿、外生殖器溃疡；皮下出血、苍白、虚弱；半年内体重减少或增 加5公斤以上；头痛、眩晕、意识障碍、癫痫发作；全身特别是乳房或附近部分发生肿块或 肿胀？ 1 * 10、均无行动或智能障碍、失明、聋哑、跛行，无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损 或畸形；言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍？ * 11、所列明的女性被保险人目前均未怀孕，均无乳房肿块、疼痛、血性溢乳、阴道不规则流 血？ * 12、均无使用镇静安眠剂、迷幻剂、违禁药物、强力胶、毒品，无酒精中毒、药物中毒？ * 13、均无从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、悬崖登 攀、蹦极跳、武术空手道、击剑、马术、狩猎、特技演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行 为？ 2 单位名称： 投保单号码 第 页 共 页 序 号 被保险人 特 别 告 知 事 项 备 注 注：1、请将贵单位所有被保险人在《团体人身保险事项告知书》中各声明事项为“是” 的人员及具体情况在本表中列明，如有疾病诊治情况，在特别告知事项栏中详细 说明病名、诊治日期、就诊医院、治疗结果（如接受过手术者，请说明手术名称）、 目前状况。 2、请在序号栏中列明被保险人在《团体人身保险被保险人清单》中相应的序号。 3、未成年被保险人（不满18周岁）在18周岁前的累计身故保险金额以中国保 险监督管理委员会规定为准（北京市，上海市，广州市，深圳市不超过10万元， 其他地区不超过5万元），如被保险人累计身故保额超过以上规定，则对超过部 分保险人不承担给付保险金的责任。 投保人（签章）： 年 月 日 3 4