重症医学科培训制度及考核试题

重症医学科培训制度及考核试题 巴彦淖尔市医院 重症医学科 相关制度、职责、及流程 培训记录 培训制度 1. 成立巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培 训小组; 2. 培训小组分医疗组和护理组，分别安排组织培训、考核及记录工 作; 医疗组组长温鼎东，成员雷润表、王凯权、程亚军; 护理组组长赵淑兰，成员梁改先、任爱华、陈海燕、李瑾、康欣 等; 3. 培训内容包括《重症医学科工作制度与岗位职责》、《重症医学科 医疗技术操作规程》、《重症医学科护理技术操作规程》、《临床技 术操作规范重症医学分册》及医院印发的《医疗工作手册》等; 4. 要求两组就相关内容每月至少各培训一次，具体培训形式自定; 要求全员参加; 5. 培训记录内容包括时间、地点、主讲人、培训内容及记录人，可 附培训考核试题及考核成绩等内容; 6. 考核成绩可以分数的形式记录，也可以合格(80分以上)与否的 形式记录。 巴彦淖尔市医院重症医学科 2010-01-01 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(1) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 7 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: 对进入ICU 病人的初始评估制度 1.一般观察: 2.呼吸系统: 3.循环系统: 4.检查术后出血情况 5.中枢神经系统 6.肾脏系统 7.胃肠系统 8.皮肤 9.体温 10.完成对患者的评分 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 对进入ICU 病人的初始评估制度 应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。 1.一般观察: 1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认 通畅、判断通气和循环状态。 1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管 并正常工作。 1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并 连接。 2.呼吸系统: 2.1 确认呼吸机已连接和 。 2.2 检查气管插管的 和气囊容量。 2.3 接呼吸机前手控呼吸时 双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4 确认胸引管 并引流。 2.5 如在ICU 开始机械通气～初始吸入氧浓度为 ,, ,～以后根据 动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6 如有呼气末二氧化碳监测～观察波形以确认气管插管的 和无气道梗阻。 情况。 2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血 3.循环系统: 3.1 检查心率和心律: ECG 监测有无 缺血和/或心律失常。 检查起搏器的功能。 3.2 评价体循环: 比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、 颜色、体温和尿量。 测定中心 压、肺动脉压和肺动脉 压,如有漂浮导管,。 热稀释法测定 量～计算 指数、体循环阻力和肺循环阻力,如有漂浮导管,。 4.检查术后出血情况:注意伤口有无 、引流管及胸管的引流量。 5.中枢神经系统:意识水平～应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。 6.肾脏系统: 6.1 日尿量与单位时间尿量。 6.2 注意尿的 ,尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿,。 6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留臵尿管。 7.胃肠系统:胃管的通畅和位臵～胃管引流有无 性液体。 8.皮肤:受压部位有无皮肤损害。 9.体温: 9.1 测定 体温和外周体温。 9.2 如直肠温度低于35?～用 灯或复温毯复温。 9.3 注意有无寒战并给予治疗。 10.完成 评分和/或Glasgow 昏迷评分,因中枢神经系统疾病而昏迷的 病人,。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(2) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 8 月 4 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: 知情同意书制度 1.在ICU 临床诊治过程中～因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况～医务人员应履行告知责任～详细填写知情同意书。 2.ICU 知情同意书的内容 2.1 在法律上～患者是知情同意权的主体～但在我国临床实践上表现出特殊性～强调由病人家属或单位,涉及医疗经费的负担,签字～并注明与患者的关系。 2.2 知情同意权的享有者 2.3 上述家属所指范围 2.4 委托代理人签字～应该有《授权委托书》。 3.紧急避险时如何处理 4.知情同意书的保存 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 知情同意书制度 1.在ICU 临床诊治过程中～因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况～医务人员应履行 责任～详细填写 同意书。 2.ICU 知情同意书的内容包括: 操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能 症等～也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的 。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容～同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方 栏目。 2.1 在法律上～患者是知情同意权的主体～但在我国临床实践上表现出特殊性～强调由病人家属或单位,涉及医疗经费的负担,签字～并注明与患者的 。 2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者 ～或者是患者 人～医疗机构和医师在履行告知义务时～可以根据具体情况选择告知对象。 2.3 家属是指本人以外的家庭成员～应根据配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 2.4 委托代理人签字～应该有患者或 书写的《授权委托书》。 3.紧急避险时～以维持病人生命安全为 : 3.1 危及病人生命的手术、操作～有时由于各种原因不能在签完字后才能进行～这时可通知家属～讲明情况后 。 3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者～应征得上级医师及 同意后方可执行。 3.3 为最大限度维护患者的生存权～对心肺复苏初期A、B、C～包括电除颤等紧急避险时～在紧急无时间先征求家属意见时～可先 后 。 4.知情同意书一旦签署～必须妥善保存～切勿 。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(3) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 9 月 3 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 会诊制度 1.疑难病例的会诊 2. 原发病诊疗科室医师查房～不属会诊范围。 3. 科间会诊 4. 院内多科会诊 5. 院外会诊 6. 远程医疗咨询会诊 7. 科内、院内、院外的集体会诊 8. ICU 应邀院内科间会诊医师的专业资格,应邀到外院会诊医师的专业资格, 9.会诊医师是提供本专业知识技能协助～会诊意见是否被采纳决定权在申请会诊科室或单位。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 会诊制度 1. 凡遇疑难病例～或本专业范围以外的专科情况突出时～应及时申请多科 或 。 2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持 查房～不属会诊范围。 3. 科间会诊:由经治医师提出～上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊～会诊医师应在 小时内完成～并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员～应在 分钟内到位进行会诊～并写会诊记录。 4. 院内多科会诊:由 提出～商定会诊时间～通知有关科室人员参加。会诊一般由 主治医师主持～必要时科主任主持～需要时应请医院相关职能科室 会诊。 5. 院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出～经ICU科主任、医务处同意～并与有关单位联系～同时将病历摘要寄发有关单位～确定会诊时间。 6. 远程医疗咨询会诊:一般由高年资的副高职以上医师参加～接到远程医疗咨询通知的医师～应事先熟悉病例资料～按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 7. 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的 ～并详细 病史～做好会诊 。ICU 应综合会诊意见～负责治疗的制订和会诊意见的采纳实施。 8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的 医师以上人员进行会诊,应邀到外院会诊～应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助～会诊意见是否被采纳决定权在 科室或单位。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(4) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 10 月 8 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: 病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结～可作为病人进一步诊治的参考～也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1.新入院患者 2. 转入ICU 的记录要求 2.1 转入ICU 不足24 小时的患者 2.2 转入ICU 首次病程记录 2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴～各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5 病程记录 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结～可作为病人进一步诊治的参考～也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1.新入院患者 1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致～并符合卫生部《病历书写基本要求》。 1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见～由 医师签字。 1.3 客观如实 病情。 1.4 病历内容要求完整～重点突出～次序分明～条理清楚。 1.5 病历摘要据 性和系统性～能确切反映病情特点～可作为 诊断的依据。 1.6 入院 小时内完成入院病历书写。 1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2. 转入ICU 的记录要求 2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。 2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科 小时内完成。 2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致～应包括 2.3.1 因何种疾病,手术名称～术中发生特殊情况,入科及入科方式。 2.3.2 转入时给予何种处理,或处理原则,～处理后的反应。 2.3.3 病人 情况,生命体征等,。 2.3.4 需要继续观察的项目。 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴～各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5 病程记录 2.5.1 病程记录的书写每天至少 次～病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应 记录。 2.5.2 记录内容包括:病人 变化～检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析 意见～诊疗过程及治疗效果～凡施行特殊处理时～要记录处理及治疗后的 ～要记明施行 和方法～对病情变化的 分析～需要值班医生关注的 等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的 认可。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(5) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 11 月 5 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 的收治范围 1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者 2. 存在各种高危因素～具有潜在生命危险的患者 3.慢性器官功能不全的患者 4. 优先获得ICU 诊疗 为病人提供非医疗技术方面的服务制度 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题(五) 姓名 得分 ICU 的收治范围 1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全～经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内 得到恢复的患者。 2. 存在各种高危因素～具有潜在生命危险～经过ICU 严密的监测和适时有效治疗 减少死亡风险的患者。 3. 在慢性器官功能不全的基础上～出现急性 且危及生命～经过ICU 的严密监测和治疗 恢复到原来状态的患者。 4. 慢性消耗性疾病的 状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得 的患者～通常不是ICU 的收治范围。 5. 优先获得ICU 诊疗～是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时～符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能～就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观 ～对收治的病人进行分类 。 6.不适宜ICU 病房收治的～如已 脑死亡者、 传染病、无急性 的慢性患者,恶性肿瘤 、老龄 死亡过程患者, 无望或因某种原因 抢救者。 为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 。 2. 病人的诊疗知情 权得到保障。 3. 出ICU 的病人能够优先得到 的医疗服务。 4. ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员 。 5. 病人的病历资料能随患者的转科而 转移。 6. 为清醒的病人提供心理方面的 服务。 7. 非清醒患者的 得到尊重。 8. 主动告知患者及其家属诊疗计划～实施高危操作应获得患者及其 签字同意。 9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的 和应承担的 。 10.及时向患者家属告知患者确切病情～并给予他们支持和安慰～适时提供接近患者的机会。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(6) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 12 月 2 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 医师值班制度 1 ICU 病房应建立分级值班制度～明确各级医师职责～并确保贯彻执行。 1.1 一线值班医师值班制度 1.2 二线值班医师值班制度 1.3 三线值班医师值班制度 2.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅～确保患者既定治疗方案的贯彻执行～如遇紧急情况～能够及时正确应对。 3.科主任根据科室实际情况～制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。 4.ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通～应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 医师值班制度 1 ICU 病房应建立分级值班制度～明确各级医师职责～并确保贯彻执行。 1.1 一线值班医师:必须具有 医师资格。 1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房～负责病房内所有患者的常规 工作～完成医疗文件 ～正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。 1.1.2 如患者病情出现特殊变化～值班医生给予 抢救治疗～负责与患者家属 并立即向上级医师 病情。 1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整～不遗漏患者 变化～保证既定治疗策略的贯彻执行。 1.2 二线值班医师: 1.2.1 值班期间确保 畅通～要求随叫随到～如患者病情出现特殊变化～及时调整治疗策略～ 值班医师进行抢救治疗～必要时向上级医师及医院有关部门领导请示 。 1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见～保证治疗方案执行的 性。 1.2.3 担任院 会诊工作～协助 院内其它科室患者的抢救工作～负责ICU 患者的 。 1.3 三线值班医师: 1.3.1 值班期间要求保持联络～如遇紧急呼叫～不论是夜间或休息日～应赶到病房或立即与病房取得 联系。 1.3.2 研究解决疑难问题～负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论～及时向医院总值班及有关部门领导请示 。 2.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅～确保患者既定治疗方案的贯彻执行～如遇紧急情况～能够及时正确 。 3.科主任根据科室实际情况～制定及实施ICU 值班医师资格许可与 制度。 4.ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通～应对原发病的病情变化及时做出 与处理。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(7) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 1 月 5 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 医嘱制度 1. 下达医嘱的ICU 医师资格 2. 准确录入或书写下达医嘱的要求 3. 医嘱内容要求 4.开错或取消未执行的医嘱 5.医生在开完医嘱后的注意事项 6. 口头医嘱的规定 7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8. 必要时设臵不同级别医师的医嘱权限,对明显错误或超出正常使用范围的医嘱～应有提示功能。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 医嘱制度 1. 具有 资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。 2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰～签 。意义要明确～不得随意涂改～修改医嘱要签名。 3. 医嘱内容要求使用 通用名～无准确中文译名的药品～用公认英文代号。 4. 如开错或取消未执行的医嘱用 在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱～ 使用“DC”～只能下达停止医嘱。 5. 医生在开完医嘱后需 通知该病人的主管护士～以免遗漏、延误执行。 6. 医生不得下达 医嘱,抢救时除外,。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须 确认无误后方可执行～抢救结束后半小时内完成口头医嘱的 。 7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8. 必要时设臵不同级别医师的医嘱权限,对明显错误或超出正常使用范围的医嘱～应有提示功能。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(8) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 2 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: 手术病人转入ICU 后的交接制度 ICU 医生、护士应与手术室人员,麻醉医生和外科医生,交接～全面了解病人的情况～包括: 1.一般情况 2.麻醉前状态: 3.麻醉情况: 3.1 麻醉方式与麻醉药物 3.2 麻醉中遇到的问题 3.3 麻醉期间的液体管理情况 3.4 目前输注的药物剂量、术中最后的实验室检查结果 3.5 预测可能遇到的问题 4.手术情况: 4.1 所施手术及术中遇到的问题。 4.2 术后应特别注意观察的问题。 4.3 预测可能遇到的问题～如:止血问题、血液制品补充等。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 手术病人转入ICU 后的交接制度 ICU 医生、护士应与手术室人员,麻醉医生和外科医生,交接～全面了解病人的情况～包括: 1.一般情况:病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态: 2.1 简单的 史和主要的既往病史、过敏史。 2.2 功能检查异常情况、 功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查 、及其它有关资料。 2.3 病人对术前药反应及监护导管臵入情况。 3.麻醉情况: 3.1 麻醉 、麻醉药物和药物 。 3.2 麻醉中遇到的问题～如: 插管、循环波动、心电图 、 活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3 麻醉期间 平衡情况～包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期 等。 3.4 目前输注的 和剂量、术中最后的实验室检查 等。 3.5 预测可能遇到的问题～如清醒和拔管 、再插管困难、清醒时血压波动。 4.手术情况: 4.1 所施手术及术中遇到的问题。 4.2 术后应特别 观察的问题。 4.3 预测可能遇到的问题～如:止血问题、血液制品补充等。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(9) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 3 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 患者转出制度 1. 转出总则 2. ICU 上级医师意见～接收科室负责医师意见 3.患者转出ICU 的先决条件 4. 病情不允许转出的患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时如何处理 5.其它情况需要转出ICU的患者 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 患者转出制度 1.总则:患者的转出～遵循病情及双方科室共同 决定～并有责任告知 。 2.ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后～与接收科室负责医师共同商定后方可 。 3.患者转入ICU 的原因基本 ～相应接收科室能继续完成治疗时～可考虑转出。 4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时～如病情不允许～须详细告知病情及 ～其仍坚持的可考虑转出～应请患者或其家属在病历中 确认。 5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者～以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者～也应 ICU。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(10) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 4 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:工作制度 培训主要内容: ICU 患者检查和治疗转运制度 转运原则 1.转运前评估及知情同意 2.转运前协调与沟通 3.转运时人员要求 4.转运设备及药物准备 5.临转运前再次评估病人及调整相应物品～防止窒息、缺氧、脱管等意外 6.转运时注意事项 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 患者检查和治疗转运制度 转运原则:确认转运的 性～转运前充分的 ～并做好必要的准备,人力、物力,～确保患者 。 1.转运前评估及知情同意 1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的～并由 医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和 , 1.2 应该充分向病人或 说明检查或治疗的必要性及转运 ～征得病人或家属的同意～使用正规的知情同意书～由病人或家属 认可 2.转运前协调与沟通 2.1 转运前必须协调好相关部门～包括目的地 相应人员、途径各关口,电梯、门卫、急救车等,。 3.转运时人员要求 3.1 根据病人的危重程度～协调组织必要的医护人员～但至少有 人以上～要求至少是熟练 ICU 技能的医生、护士。 4.转运设备及药物准备 4.1 设备需要: 4.2 生命支持设备:简易 ～必要时应用便携呼吸机～状况良好的氧气瓶～连接用管路,手动或脚动 4.3 便携式 ～至少具有SPO2 及心率监测功能。 4.4 药物需要: 4.4.1 常用复苏药物:如肾上腺素～阿托品等。 4.4.2 常用镇痛及镇静药物:如吗啡～安定等。 5.临转运前再次评估病人及调整相应物品～防止窒息、缺氧、脱管等意外。 5.1 评估是否需要人工气道～若已经存在～检查其固定是否 ～并保证通畅。 5.2 患者生命体征维持相对 。 5.3 需保证有畅通的 通路,两条或两条以上,。 5.4 患者身体其它管路及引流装臵保证 可靠～如:胃管～腹盆腔引流管等。 6.转运时注意事项 6.1 密切监测ICU 患者各项 指征。 6.2 保证生命支持设备 稳定,患者生命体征稳定,。 6.3 保证各种附属管路 可靠,以防脱落,。 6.4 防止患者发生意外 。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(11) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 5 月 4 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医院感染控制制度 培训主要内容: 医院感染管理制度 由于ICU 病房病人来源广～病情重～是感染高发区～因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现～也是直接关系到患者的安全。 1. 工作区域划分规范: 2. 人员要求: 3. 空气净化及环境消毒 4. 设备用物消毒 5. 床上用品终末消毒 6. 微生物监测 7. 对被发现有可疑“传染病”患者时～消毒隔离应做到 8. 医院感染监控有重点部位医院感染指标所含内容 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 医院感染管理制度 由于ICU 病房病人来源广～病情重～是感染高发区～因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现～也是直接关系到患者的安全。 1. 工作区域划分规范: 明确 区、 区及 区。 工作人员进入病房后按规定 ～离开病区时更换 。 2. 人员要求: ICU 医护人员具有较强的预防感染的 ～了解和掌握感染监测的各种知识和 ～并且能自觉执行各种消毒隔离 。 2.1 医护人员进入监护病房时～应衣帽 。 2.2 在接触病人～各种技术操作前后～护理两个病人之间～处理大小便之后～进入或离开监护病房时～均应 ～并严格消毒液泡手制度。 2.3 在保障有效治疗护理的前提下～尽可能的控制人员 ～减少多人参加的 活动。 3. 空气净化及环境消毒 3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元?级。 3.2 喷雾或擦拭消毒:病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒～病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭 次～地面每日擦拭 次。 4. 设备用物消毒 4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开 。 4.2 呼吸机管路、吸氧面罩～用后毁形并按医用 处理。 4.3 一次性医疗物品～如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入 色垃圾袋中～由专人统一回收处理。 4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到 进行灭菌处理。 4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒～先 消毒清洗～后晾干备用。 4.6 体温表一人、一用后用 水冲净～再浸泡于75,酒精内～每日更换酒精 次～每周监测体温表一次。 5. 床上用品终末消毒 5.1 病人死亡、转科、出院后～床单位用消毒液擦拭～床上用品用 照射消毒后送医院洗衣房清洗。 5.2 ICU 病房使用的清洁用具～如墩布、擦布等～每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒～并按不同用途分开放臵与使用～不得 。 6. 微生物监测 6.1 空气微生物监测每月 次～使用空气培养皿进行监测。 6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档～以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结～发现问题及时 。 6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养～针对不同的细菌培养结果～调整 药物的使用和消毒隔离措施提供依据。 7. 对被发现有可疑“传染病”患者时～消毒隔离应做到: 7.1 实行护理单元隔离～保持负压及良好的 状态 7.2 穿 衣进病室～一次一件或在病室门口正确悬挂。 7.3 戴 层橡胶手套。 7.4 正规操作～尤其抽血、静脉输液等有创操作。 7.5 单位隔离～一切物品要放在病人室 处理:分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌～浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内,针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内～进行焚烧处理～并注明“ ”,被服、隔离衣放在黄色塑料袋内～双层结扎～注明“ ”及数量。 8. 医院感染监控有重点部位医院感染指标: 8.1 呼吸机相关性肺炎。 8.2 血管内导管所致血行感染。 8.3 留臵导尿管所致尿路感染。 8.4 血液净化,持续动静脉血滤和透析,相关感染。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(12) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 6 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医院感染控制制度 培训主要内容: 1.呼吸机相关性肺炎 1.1人工机械通气的 1.2 相关人员进行人工机械通气的培训与授权 1.3实际操作与观察处臵记录 1.4 有呼吸机相关性肺炎,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染 2.1 严格执行留臵血管内导管的适应症 2.2实际操作与观察处臵记录 2.7 有导管相关血流感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 3.留臵导尿管所致尿路感染 3.1 严格执行留臵导尿管的适应症 3.2对相关人员进行培训～实际操作与观察处臵记录 3.3 有留臵导尿管所致尿路感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 4.血液净化,持续动静脉血滤和透析,相关感染 4.1 严格执行血液净化的适应症 4.2相关人员进行人工机械通气的培训与授权 4.3实际操作与观察处臵记录 4.4 有血液净化所致相关感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎 1.1 严格执行人工机械通气的适应症～只有在 时才能使用～早用早 ～尽量采用 通气的措施。 1.2 有人工机械通气 指南、护理规范及相关 的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 1.3 对建立人工气道患者～有严格的 操作规程。 1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器～达到 或高水平消毒要求～每周更换 次～回路管道如有明显分泌物污染则及时 。 1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去～并有制度保证。 1.6 定期进作重点部位 学检查～在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时～应在4 小时内获得 药治疗～72 小时无效重复病原学检查。 1.7 有完整的操作与观察处臵记录。 1.8 有呼吸机相关性肺炎,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染 2.1 严格执行留臵血管内导管的适应症～只有在 时才能使用～并尽早 。 2.2 有留臵血管内导管,尤其是中心静脉导管和周围动脉导管,的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯 ～覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时～能及时更换。 2.4 三通锁闭保持清洁～发现污垢或残留血迹时～能及时 。 2.5 定期进作重点部位病原学检查～在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时～应在4 小时内获得抗菌药治疗～72 小时无效重复病原学检查。 2.6 有完整的操作与观察处臵记录。 2.7 有导管相关血流感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 3.留臵导尿管所致尿路感染 3.1 严格执行留臵导尿管的适应症～只有在 时才能使用～并尽早拔除。 3.2 有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训～使其能够熟知和严格遵循。 3.3 插管时应注意无菌操作～动作轻柔～避免损伤～正确固定导尿管～并采用连续 的尿液引流系统。 3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平～不接触地面。 3.6 保持会阴部清洁干燥～尤其是 。 3.7 定期进作重点部位病原学检查～采集尿标本作培养时～应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液～在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时～应及时获得治疗～72 小时无效重复病原学检查。 3.8 有完整的操作、观察与处臵记录。 3.9 有留臵导尿管所致尿路感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 4.血液净化,持续动静脉血滤和透析,相关感染 4.1 严格执行血液净化的 症～只有在必须时才能使用。 4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。 4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用～对可重复使用的产品～有严格的操作与规范～定期进行病原学检查～有完整的监测记录。 4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理 与处理 。 4.6 透析液的配制符合要求～透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 4.7 有血液净化所致相关感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(13) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 7 月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:岗位职责 培训主要内容: ICU 病房主诊,管,医师岗位职责 1.日常工作 2.会诊工作 3.带教工作 4.危重病人抢救工作 5.参加会诊、出诊～参加夜班和节假日值班工作 6. 主持临床病历讨论及重要会诊 7.参与科室管理工作 8.科研工作的开展 13. 本岗位基本要求与能力 13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师,或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师,及以上人员, 13.2 在ICU 病房工作至少五年以上～具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验～了解危重病医学的进展情况。 13.3 能够负责分管病人的医疗全过程～每天24 小时、每周,天能够随时可在病房从事ICU诊治及管理工作。 13.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 病房主诊,管,医师岗位职责 1.在科主任领导下～负责本科相应的医疗、教学、科研等工作～并协助主任做好行政 工作。 2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作,转入、转出等,。每日查房～随访转出病人～负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常 工作。 3.具体负责教学和指导 医生进行诊断、治疗、特殊技术操作,如:各种血管穿刺、插管术或心导管术,。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和 文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。 4.及时掌握病人的病情变化～病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时～应及时 ～并向科主任汇报。 5.参加会诊、出诊～参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫～不论是夜间或休息日必须 病房或立即与病房取得电话联系。 6.危重病人的转入或者病情发生突变时,如:心跳骤停等,～负责现场 ～组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 7.主持临床 讨论、 病历讨论及重要会诊。 8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、 质量。 9.检查重要仪器的保管、 和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况～制定年度的仪器设备的订购 。 10.检查特种药品的保管、使用情况～制定年度的特种药品订购计划。 11.积极钻研业务～并指导住院医生的文献阅读～努力进行 工作～做好资料积累～汇总、整理并保存各种监测资料～填写登记卡片～及时 经验。 12.指导进修医师工作。 13. 本岗位基本要求与能力 13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师,或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师,及以上人员, 13.2 在ICU 病房工作至少五年以上～具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验～了解危重病医学的进展情况。 13.3 能够负责分管病人的医疗全过程～每天24 小时、每周,天能够随时可在病房从事ICU 及管理工作。 13.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的 能力和相应教学与科研能力。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(14) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 8月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:岗位职责 培训主要内容: ICU 住院医师岗位职责 1.良好的工作态度 2.较扎实的临床工作基础 3.认真书写医疗文件 4.熟悉各项基本技术技能 5.对所管病人应全面负责 6.做好接诊新病人的各项工作 7.做好与家属的沟通 8.自觉遵守医院各项制度 9.努力学习～不断进取 10.本岗位由经过ICU 专业培训～并经技能考核合格的执业医师担任。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 ICU 住院医师岗位职责 1.在科主任及病房主诊,管,医师的领导下工作～参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫～不论是夜间或 日～必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度 的精神。 2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室 ～能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识～并培养一定急救应变能力～为医治危重病人打好基础。 3.病历书写,转科记录或住院记录,要求 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时～准确反应病情变化～治疗效果及 的查房意见～死亡、转科、病人会诊～交接班以及出院病人～都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚～及时绘制各种图表。 ,如:急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等,～4.熟悉各项基本技术 熟悉各种重要仪器,呼吸机、除颤器、床边监测仪等,的使用 常规。关心仪器的保管、爱护公物～损坏要赔偿。 5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化～及时向主任、主诊,管,医师汇报～提出 的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生 去向。下班前应向值班医生交好班～应 交班～不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱～并每日检查医嘱 情况。特种药品,白蛋白、脂肪乳等,须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应 诊视。 6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后～应守候在病室内～做好 病人的准备,如:安装并检查呼吸机及必要的急救器械,。在病人到达后～接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入～必须了解 情况～ 方式、术中 量、尿量、输液成分、输液量～并标记各种引流管和记录引流量～做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行 ～必要时向主治医师汇报病情。 7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属 。 8.自觉遵守医院各项 制度～严格 操作～做好隔离消毒工作。 9.不断 国内外医学科学先进经验及进展～较好的掌握一门外语～阅读外文书籍。在主治医师指导下～每年完成一篇文献 。参加病历资料整理和分析～不断总结临床经验。 10.本岗位由经过ICU 专业培训～并经技能考核合格的执业医师担任。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(15) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 9月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 胸腔穿刺术 1、目的 2、适应症 3、操作方法 术前准备 操作要点 标本留取 4、注意事项 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 胸腔穿刺术 1、目的 常用于检查积液的 、给药、抽脓～或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。 2、适应症 (一)抽液帮助临床诊断～以明确病因。 (二)放液: 1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者, 2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者, 3)外伤性 胸。 (三)胸腔内注入药物。 3、操作方法 (一)对精神紧张的病员～在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因0.03g～嘱患者术中避免 和转动。 (二)嘱病员反坐在靠背椅上～面朝椅背～双手平放在椅背上缘～头伏于前臂上。病重不能起床者～取 位～可行侧胸穿刺。 (三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液～可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或 检查决定。 (四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后～术者须戴口罩及无菌手套～盖上消毒洞巾～然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液～深达胸膜。 (五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤～将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨 缘慢慢刺入～待觉得胸膜壁层被穿过～针头抵抗感消失后～取注射器接于像皮管～除去钳子～抽吸胸腔内积液～盛在消毒量杯中～以便记录和化验。 (六)放液毕～拔出穿刺针～盖以无菌纱布～用胶布固定。 4、注意事项 (一)放液不要过多、过速～一般第一次不要超过 ml～以后每次不要超过 ml～诊断性抽液 — ml即够。 (二)穿刺和抽液时～应随时防止 进入胸腔。 (三)术中不断观察病员～如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象～或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时～应立即停止放液～并注射1?1000的 0.3—0.5ml。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(16) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 10月 8 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 人工呼吸术 1、目的 2、适应症 3、方法 人工呼吸的方法甚多～但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故 在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中～应首先选用。 (一)口对口人工呼吸法 (二)举臂压胸法 (三)仰卧压胸人工呼吸法: (四)俯卧压背人工呼吸法: (五)膈神经刺激法 (六)加压人工呼吸法 1)简易呼吸器法 2)空气麻醉机法 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 人工呼吸术 1、目的 人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止～心脏仍在跳动或停止时的急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动～使肺中的气体得以有节律的进入和排出～以便给予足够的氧气并排出二氧化碳～进而为自主呼吸的恢复 条件～力争 生命。 2、适应症 (一)溺水或电击后呼吸停止。 (二)药物中毒～如吗啡及巴比妥类中毒。 (三)外伤性呼吸停止～如颈椎骨折脱位～压迫脊髓者。 (四)呼吸肌麻痹～如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎～严重的周期性麻痹等。 (五)颅内压增高～发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。 (六)麻醉期中麻醉过深～抑制呼吸中枢～或手术刺激强烈～发生反射性呼吸暂停～或使用肌肉松弛药后。 3、方法 人工呼吸的方法甚多～但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中～应首先选用。 术前措施:施术前应迅速检查～消除患者 内之异物、粘液及呕吐物等～以保持 畅通。 (一)口对口人工呼吸法:此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡内气压～提供较多的潮气量(每次约500—1000ml)～而且还可以根据术者的感觉～识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时～该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。 1)操作步骤: (1)病人仰卧～术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部 。 (2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开～以利吹气。 (3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)～另一手捏紧病人的 以免 漏气。 (4)术者深吸一口气后～将口紧贴病人的口吹气～直至其上胸部 为 止。 (5)吹气停止后～术者头稍向侧转～并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺 弹性回缩作用～自然出现呼吸动作～病人肺内的气体则自行排出。 (6)按以上步骤反复进行～每分钟吹气 — 次。 2)注意事项: (1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。 (2)人工呼吸的频率～对儿童婴儿患者可酌情 。 (3)吹气的压力应均匀～吹气量不可过多～以500—1000ml为妥。用力不可 过猛过大～否则气体在气道内形成涡流～增加气道的阻力～影响有效通气量, 或者因压力过大～有使肺泡破裂的危险～以及将气吹入胃内发生胃胀气。 (4)吹气时间忌过短亦不宜过长～以占一次呼吸的三分之一为宜。 (5)如遇牙关紧闭者～可行 吹气～方法同上～但不可捏鼻而且宜将 其口唇紧闭。 (二)举臂压胸法:此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml～仅次于口对口呼吸法。 (1)病人仰卧～头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。 或跪)在病人头前～双手捏住病人的两前臂近肘关节处～将上臂拉 (2)术者立( 直过头～病人胸廓被动扩大形成吸气～待2—3秒钟后～再屈其两臂将其放回于胸廓下半部～并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟～此时胸廓缩小～形成呼气。依此反复施行。 2)注意事项: (1)病人应臵于空气流通之处。 (2)病人衣服须松解～但应避免受凉。 (3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等～应迅速予以清除,有义齿者～应当取出。必要时～将其舌以纱布包住拉出～以免后缩阻塞呼吸道。 (4)呼吸速度～以14—16次/分为宜～节律均匀。 (5)压胸时压力不可过大～以免 骨折。 (三)仰卧压胸人工呼吸法: 1)患者仰卧～背部垫枕使胸部抬高～上肢放于体侧。 2)术者跪于患者大腿两则～以手掌贴于患者两侧肋弓部～拇指向内～余四指向外～向胸部上方压迫～将气压出肺脏～然后松手～胸廓自行弹回～使气吸入。 3)如此有节奏地进行～每分钟按压18—24次为宜。 (四)俯卧压背人工呼吸法: 1)患者俯卧头向下略低～面转向一侧～两臂前伸过头。 2)施术者跪于患者大腿两则～以手掌贴于患者背部两侧肋弓部～拇指向内～余四指向外～压迫背部下后方两侧。每分钟18—24次。 注:压胸或压背呼吸法过去常用～但因潮气量很小～其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差～故目前已很少用。 (五)膈神经刺激法～应用毫针及电子仪器刺激膈神经～使膈肌产生节律性收缩～从而达到节律性呼吸的目的。 方法:以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点～颈总动脉搏动处～亦即人迎穴部位～向下方刺达横突再退出少许～接上68型治疗仪～以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针～与人迎穴作为一对电极～两侧共两对电极。一般治疗仪的?、?频率～通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅～可通过调节强度的旋钮来控制。 (六)加压人工呼吸法:常用的有以下两种: 1)简易呼吸器法:简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成～内层是泡沫塑料～外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性～挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接～挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣～放松囊时进入空气,其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管～可接氧气,呼吸活瓣处亦装有一侧管～可与面罩、气管插管或气管切开套管相连～挤压呼吸囊时～使病人吸入空气(或氧气),放松呼吸囊时则呼气～并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带～特别适用于现场抢救及基层医疗单位。 2)空气麻醉机法:空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻～托起下颌～有节律地(14—16次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的～每次挤压可进入气体500—1500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸～效果很好。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(17) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 11月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 腹腔穿刺术 1、目的 2、禁忌症 3、操作步骤 4、注意事项 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 腹腔穿刺术 1、目的 采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断～或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。 2、禁忌症 (一) 性腹膜粘连时不可穿刺。 (二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。 (三) 昏迷者不可穿刺。 3、操作步骤 (一)穿刺前排空小便～患者作卧位或坐位。 (二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点～或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(通常选用 侧)。 (三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。 (四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁～待穿透腹壁、针锋阻力消失时～可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管～引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺～用50ml注射器连于1号针头上～自麻醉点刺入～抽50—100ml。 (五)放液完毕～拔出穿刺针～盖上消毒纱布～以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。 4、注意事项 (一)放腹水速度要 。消毒前～以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时～将布带渐拉紧～以免腹内压突然 ～引起内脏血管扩张发生 。 (二)放腹水前后测血压、腹围～复查腹部体征～以便观察病情变化。 (三)放腹水过程中～注意患者脉搏、血压～若有面色苍白、出冷汗、心慌～应立即停止抽液～并作相应处理。 (四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症～故除特殊情况外～一般不予放液。初步放液一般不宜超过 ml～以后每次不可超过 ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。 (五)腹腔注射药物要慎重～很多药物不宜作腹腔注射～抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。 (六)放腹水时若流不出～可将穿刺针稍移动或稍变动体位。 (七)腹穿后平卧休息～使腹穿孔向上～以免腹水继续漏出。 (八)注意无菌操作～以免腹腔感染。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(18) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2011 年 12月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 骨髓穿刺术 1、目的 2、适应症 3、禁忌症 4、操作步骤 (一)髂前上棘穿刺 (二)髂后上棘穿刺 (三)脊椎棘突穿刺 (四)胸骨穿刺 5、注意事项 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 骨髓穿刺术 1、目的 (一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和 诊断。 (二)治疗方面:作为药物或多量液体的 途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。 2、适应症 (一)血液病时观察骨髓以指导 。 (二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等～当诊断需要时～可作骨髓液细菌培养或涂片找 。 (三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。 3、禁忌症 病者忌骨穿。 4、操作步骤 (一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平～易固定且安全～唯骨质较硬～施术时较费劲～此部位最 。 1)病员仰卧～有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者～可取半侧卧位。 2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点～用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤～戴无菌手套、铺洞巾。 3)用1%普鲁卡因局部麻醉～深达骨膜。 4)将骨穿针的固定器固定于离针尖 cm处。 5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧～捏紧皮肤～右手持穿刺针与骨面垂直～边旋边推进约1.5cm～一般可达骨髓腔。否则～可谨慎再钻入少许～拔出针芯～以10ml注射器吸取骨髓液约 — ml～制髓片5—10张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时～可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞～此时可重新插上针芯～再深钻一些或旋90?或270?～见针芯有血迹时～再试抽取。 6)取得标本后～将穿刺针连同针芯一并拔出～以手指按压2—3分钟～盖上消毒纱布～并以胶布固定。 (二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作～可使病人减少恐惧,此处骨松质较厚～骨髓液量多～不但穿透机会少～且易成功。病人俯卧或仰卧～髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧,或以髂骨上缘下 — cm、脊柱旁 开 — cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜～余同髂前上棘穿刺。 (三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧～缺点为穿刺点面积太小～不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿)～穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异,如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点～穿刺针应与脊柱成45?—60?角(因该二棘突在病人站立时向下后方),如穿刺点为第一腰椎～则可与脊椎垂直刺入,如穿刺棘突旁～当与棘突成45?角～余同髂前上棘穿刺。 (四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄～骨髓液较丰富～能比较正确地反映骨髓增生情况～当其它部位穿刺失败时～可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管～手术不慎～危险较大～且易引起病人恐惧。病人取仰卧位～用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在 cm左右(小 儿 — cm)～左手食、拇指按定胸骨两侧～右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜～然后使针与胸骨成30?—45?角 旋入骨内～用力勿过猛以免穿透骨内板～待针尖阻力减低～即达髓腔～再旋穿刺针尖斜面向下～进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过 cm～余同髂前上棘穿刺。 5、注意事项 (一)术前应作 时间检查～有出血倾向者～操作时应特别注意。 (二)注射器与穿刺针必须干燥～以免溶血。 (三)穿刺针进入骨质后～避免摆动过大～以免折断。 (四)涂片时抽吸髓液量勿过 ～以免被周围血所稀释～若同时得作细胞计数或培养者～应在涂片抽液后～再次抽1—1.6ml～不可两次做一次抽吸。 (五)骨髓液抽出后～应 涂片～否则会很快凝固使涂片失败。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(19) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 1月 5 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 心包穿刺术 适应症 禁忌症 准备工作 操作方法 1、病人取半卧位。 2、三个穿刺部位 3、消毒 4、局部麻醉。 5、穿刺 6、检验 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 心包穿刺术 适应症 1、抽液检查～以确定积液 及病原。 2、大量积液有填塞症状时～放液治疗,化脓性心包炎穿刺排脓。 3、心包腔内注射 。 禁忌症 1、 性疾病。 2、如抽出液体为血液～应立即 抽吸。 准备工作 1、向患者说明穿刺的目的～并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。 2、器械准备:心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物～应同时准备。 操作方法 、病人取半卧位。 1 2、可任选下述三个部位之一穿刺。 (1)左侧第 肋间锁骨中线外心浊音界内 — cm处～沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低～可以从第6肋间刺入。此法最常用。 (2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内～穿刺针与胸壁成 角度～向上穿刺可进入心包腔下部与后部。 (3)如心浊音或心影向右扩大较显著～可于胸骨右缘第 肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险～故需特别谨慎。 3、用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包～戴无菌手套～并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)～铺无菌孔巾。 4、在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。 5、用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管～左手固定穿刺部位局部皮肤～右手持无菌纱布包裹的穿刺针～由麻醉部位刺入。在心尖部进针时～应使针自下向上～向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入,在剑突下进针时～应使针与腹壁成30—40度角～向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时～则表示已穿过心包外层～并可见 有与心脏搏动同步的震动～此时应固定穿刺针～将30ml注射器套于针座的橡皮管上～助手松开橡皮管上的止血钳～缓慢抽吸液体～当针管吸满后～先用钳子将橡皮管夹住～再取下针管以防空气进入。 6、将抽出液体分盛于两个试管中～以供检验。 7、术毕～拔出针头～局部盖消毒纱布后用胶布固定。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(20) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 2月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 腰椎穿刺术 1、目的 2、适应症: 3、禁忌症 4、操作方法: 1)穿刺 2)动力试验 5、注意事项: 如放出脑脊液含有血色～应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血～前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡～脑脊液离心后清亮不黄～后者脑脊液与血均匀一致。 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 腰椎穿刺术 1、目的 主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。 2、适应症: 1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)～需要抽取脑脊液作 者～脑膜炎治疗过程中～需 观察脑脊液改变以判断疗效者。 2) 注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。 3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养～测定 压力～同时可了解蛛网膜下腔有无 、 等。 3、禁忌症 1)对于颅内压力明显 ～尤以疑有颅内占位性病变者～不宜穿刺～以免穿刺时突然放出脑脊液导致 的危险。若因诊断或治疗～必须进行穿刺时～应先用脱水剂～以减轻颅内压。放液时～宜先用针芯阻慢脑脊液滴速～放出少量(一般约放1—1.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。 2)穿刺部位有皮肤感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 4、操作方法: 1)体位:患者侧卧～背部与床边呈垂直平面～助手立于操作者对面～左手绕过腘窝使下肢向腹部屈曲～右手按其枕部与颈后～使头向胸部贴近～双手抱膝～使锥间隙扩张到最大限度～以便于穿刺。 2)定位:一般选择第 — 或第 — 腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位臵较低。穿刺点可在第 4—5腰椎间隙。 3)步骤:局部皮肤消毒～铺以消毒孔巾～在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉～切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤～右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)～针尖斜面向上～垂直刺入～经过皮下组织后～可将针头略指向病儿头端方向继续进针～经韧带到硬脊膜腔时～可感到阻力突然消失。刺入深度～儿童约 — cm～然后将针芯慢慢抽出～即可见脑脊液自动流出～测定滴速及压力～并留标本送验～然后将针芯插上～拔针后盖以无菌纱布～用胶布固定。术后应去枕平卧 — 小时～以免发生穿刺后头痛。 4)动力试验:如疑诊椎管阻塞时～可做动力试验:当穿刺成功有脑脊液流出时～测定初压后～由助手压迫患者一侧颈静脉约10秒钟～正常压迫后～脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右～压力解除后～脑脊液压力在 — 秒内迅速降至原来的水平～称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅～若压迫颈静脉后～脑脊液压力不升高～则为动力试验阴性～表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升～放松压力后又缓慢下降或不下降～则该动力试验也为阴性～表示有不完全阻塞。 5、注意事项: 如放出脑脊液含有血色～应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血～前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡～脑脊液离心后清亮不黄～后者脑脊液与血均匀一致。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(21) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 3月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 胸腔闭式引流术 1、适应症 2、术前准备 胸部X线、超声检查～利于术中定位。 3、手术注意点: (一)体位 (二)穿刺 (三)引流管放入胸腔之长度 4、术后处理 (一)保持引流管通畅。 (二)排液排气量设定 (三)记录 (四)定期复查 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 胸腔闭式引流术 1、适应症 (一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。 (二)胸部 或 性损伤～肺及其它胸腔大手术后。 2、术前准备 (一)根据体征或胸部X线、超声检查～确定胸腔积液积气 ～并在胸壁上予以标记～以利于术中定位。 (二)术前应向病友介绍手术概要～争取配合～危重病人应向家属说明病情。 (三)术前应给予适量镇静剂。 3、手术注意点: (一)患者取斜卧或侧卧位～局麻。 (二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺～确定位臵后～一般取 — 肋间或合适的 位引流～单纯气胸应在锁骨中线第 肋间放引流管～臵引流管于胸腔后～将其固定于皮肤上～末端接 。 (三)引流管放入胸腔之长度一般不超过 — cm。 (四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。 4、术后处理 (一)保持引流管通畅。 (二)首次排液排气量应 ～如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止～并予以适当处理～待情况稳定后再分次排液排气～以保证充分引流。 (三)逐日记录引流的数量和性质～鼓励病人深呼吸及 ～促进肺扩张～帮助病人变换体位～以利引流。 (四)定期胸透～了解胸腔引流情况。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(22) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 4月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 心脏按摩术 1、适应症: 2、方法: (一)胸外心脏按摩术 (二)胸内心脏按摩术 3、注意事项: 4、术后处理: 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 心脏按摩术 1、适应症: 各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的 骤停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效)～应立即作人工呼吸～争取时间作气管内插管术～同时进行心脏按摩。 2、方法: (一)胸外心脏按摩术:患者平卧～术者双手加压于胸骨～使之下 陷 — cm～随之放松～每分钟60—100次～至心跳恢复为止。 (二)胸内心脏按摩术:患者平卧或稍向右侧卧位～经第四肋间常规进胸～必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射～亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复～血压回升后即可停止按摩～心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中～如遇到循环骤停时～可以从膈下按摩心脏～维持循环～并适时开胸按摩心脏。 3、注意事项: (一)心脏按摩必须及时、有效。开胸按摩的时间应在心音消失后3—5分钟内进行。 (二)开胸按摩心脏应力求用力均匀～不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。 (三)电击伤忌用肾上腺素。 4、术后处理: 严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡～但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(23) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 5月 4 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 纤维支气管内镜检查常规 1、适应症: 2、禁忌症: 3、操作要点: 1)检查前 2)麻醉 3)操作时注意事项 4)出血的处理。 5)术后处理 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 纤维支气管内镜检查常规 1、适应症: 1)不明原因的 、长期咳嗽及各种原因引起的支气管阻塞性病变。 2)支气管、肺部病变疗效 观察。 3)痰内找到癌细胞或耐酸杆菌而X线不能定位者。 4)肺化脓症支气管纤维内镜下 治疗。 5)需查明纵膈及肺部阴影的性质～侵犯气管和支气管的部位及范围、 。 6)吸痰～协助排除呼吸道 ～取出较小的阻塞性 或小异物。 2、禁忌症: 1)大咯血者～喉、气管狭窄而有呼吸 者。 2)严重高血压、心肺功能不全、主动脉瘤、出血素质及麻醉剂过敏者。 3)上呼吸道及肺部急性炎症～晚期肺结核或喉结核者。 3、操作要点: 1)检查前 小时禁水、禁食～检查前半小时肌注阿托品0.5mg～安定针5—10mg～取下活动 。 2)一般采用粘膜麻醉～可用1%利多卡因喷雾鼻腔、咽部声门～再用2%利多卡因作环甲膜穿刺麻醉～注意有无 过敏现象。 3)操作时嘱患者全身放松～平静呼吸～检查必须在直视下循腔插入～先检查 侧～后检查 侧～操作必须仔细轻巧～避免损伤或过分刺激～及时吸出呼吸道分泌物～以免污染镜面～调节内镜使病变暴露在视野中央～可以摄影及活组织检查。 4)内镜下除外血管性病变后进行活组织检查要尽可能取较深层的组织～组织块不宜过小或挤压～以防用力牵拉～对可疑病变不能活检的部位～可用细胞刷法～涂片后立即固定送验。 5)如有出血应吸出～局部滴 ～血止后～方可退镜。术后严密观察病情～如有缺O现象可给以吸O。 ,, 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(24) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 6月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 气管插管术 1. 适应证: 2.禁忌证: 3.操作步骤: (1).经口明视插管法 (2).经鼻明视插管法 (3). 经鼻盲探插管法 4.常见并发症: (1).局部用力损伤. (2).心律失常. (3).误插入食管. (4).插入支气管. (5).导管消毒不严格及反复吸痰引起感染. (6).气管壁的缺血性损伤. 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 气管插管术 2. 适应证: (1).呼吸骤停及心脏停搏而进行心肺脑 者. (2).各种原因导致呼吸功能不全及 衰竭者. (3).呼吸道内分泌物不能自行咳出,需 吸引者.昏迷患者呼吸道分 泌物排出不畅,胃内容物反流吸入 . (4).需建立人工气道而行全身气管内麻醉的患者. (5).颌面部及颈部等大手术,呼吸道难以保持通畅者. (6).婴幼儿气管切开前需气管插管定位者. (7).新生儿窒息的复苏等. 2.禁忌证: (1).绝对禁忌证:喉水肿、急性喉炎、喉粘膜下血肿者;咽喉部烧伤、肿瘤 或异物残留者。 (2).相对禁忌证:胸主动脉瘤压迫气管的患者,颈椎骨折或脱位者;呼吸道 分泌物潴留所致呼吸困难,难以经插管内清除,应考虑气管切开. 3.操作步骤: (1).经口明视插管法 a.导管选择 成年男性用F36—40,女性用F30—38.小儿按Cole 公式: 导管直径(F)=年龄(岁)+18. b.插管前麻醉. c.患者体位. d.插入喉镜. e.插入气管插管. f.导管通气. g.气囊充气. h.固定导管. i.与人工呼吸装臵连接. (2).经鼻明视插管法 (3). 经鼻盲探插管法 4.常见并发症: (1).局部用力损伤. (2).心律失常. (3).误插入食管. (4).插入支气管. (5).导管消毒不严格及反复吸痰引起感染. (6).气管壁的缺血性损伤. 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(25) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 7月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 深静脉穿刺及中心静脉压测定 1.适应证: 2.禁忌证 3.测定方法 (1).锁骨下静脉. a.锁骨上路穿刺 b.锁骨下路穿刺. (2).颈内静脉. a.前路穿刺. b.后路穿刺. c.中路穿刺. (3).股静脉穿刺. 4.中心静脉压测定 5.常见并发症 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 深静脉穿刺及中心静脉压测定 1.适应证: (1).原因不明的急性循环衰竭及各种休克患者,测定中心静脉压,以鉴别有无 不足及 不全. (2).大手术或其它需要 输液及补液时,借以监测血容量的动态变化,防止发生循环过重的危险. (3).血压正常但伴有少尿或无尿时,借以鉴别少尿原因为肾前性因素(缺水)或为肾性因素(肾衰竭). (4).缺乏足够的 静脉,以及长时间输注高张力的液体(如全胃肠外营养)或对外周血管有刺激性的 . (5).经静脉紧急放臵 器. 2.禁忌证 (1).有 倾向者. (2).穿刺部位有 者. (3). 穿刺部位血管畸形或有静脉 者. 3.测定方法 (1).锁骨下静脉. a.锁骨上路穿刺 b.锁骨下路穿刺. (2).颈内静脉. a.前路穿刺. b.后路穿刺. c.中路穿刺. (3).股静脉穿刺. 4.中心静脉压测定 正常值为0.49—1.18kPa( — cmHO). 2(1).休克患者,CVP<0.49kPa表示血容量不足;补充血容量后,患者仍处于休克状态,而CVP>0.98kPa,表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能. (2).CVP>1.47kPa(15cmHO)表示有明显心力衰竭,且有发生肺水肿的危险.少数2 重症感染的患者, CVP<0.98kPa,也有发生肺水肿者,应予注意. 5.常见并发症 (1). . (2).血胸. (3).穿刺部位血肿. (4).神经损伤. (5).胸导管损伤. (6).空气栓塞. (7).血栓形成和栓塞. (8). . 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(26) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 7月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 机械通气 1. 适应证 2.禁忌证 3.方式选择 4.参数设计 (1).呼吸机潮气量的设计. (2).呼吸机机械通气频率的设计. (3).呼吸机吸气流率的设计. (4).呼吸机吸呼比的设计. (5).呼吸机气流模式的设计. (6).呼吸机吸入氧浓度的设计. (7).呼吸机触发灵敏度的设计. (8).呼吸机呼气末正压的设计. (9).叹气功能的设计. (10).湿化器的应用. 5.常见并发症 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 机械通气 2. 适应证 (1).有创通气适应证 经积极治疗后病情恶化;意识障碍;呼吸 严重异常,如呼吸频率>40次/分或<6次/分、呼吸节律异常、自主呼吸微弱或消失, 分析提示严重通气和,或,氧和障碍等情况。 (2). 无创通气适应证 具有呼吸功能 的表现,并且无使用无创通气的禁忌证,均可试用. 2.禁忌证 (1).有创通气禁忌证 因机械通气可能使病情加重为其相对禁忌证,无绝对禁忌证. (2).无创通气禁忌证 意识障碍,呼吸 或停止,无力排痰,严重的脏器功能不全,未经引流的 或纵隔气肿,严重腹胀,面罩不适等. 3.方式选择 (1).接口. (2).面罩和鼻罩. (3).气管插管. (4).气管切开. 4.参数设计 (1).呼吸机潮气量的设计. (2).呼吸机机械通气频率的设计. (3).呼吸机吸气流率的设计. (4).呼吸机吸呼比的设计. (5).呼吸机气流模式的设计. (6).呼吸机吸入氧浓度的设计. (7).呼吸机触发灵敏度的设计. (8).呼吸机呼气末正压的设计. (9).叹气功能的设计. (10).湿化器的应用. 5.常见并发症 (1).低血压. (2).胃肠道并发症. (3).肺气压伤. (4).支气管肺部感染. (5).机械通气并发症. (6).少尿. (7).深静脉血栓形成. 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(27) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 8月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 血液净化 血液净化是把患者血液引出体外～并通过一种净化装臵～除去其中某些致病物质～净化血液～达到治疗疾病的目的。血液净化包括:血液透析,HD,、血液滤过,HF,、血液灌流,HD,、连续性血液净化,CBP,、血浆臵换,PE,、免疫吸附,IA,等。 1. 适应证: 2.禁忌证: 3.操作方法: 4.常见并发症 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 血液净化 血液净化是把患者血液引出体外～并通过一种净化装臵～除 去其中某些致病物质～净化血液～达到治疗疾病的目的。血液净 化包括:血液透析,HD,、血液滤过,HF,、血液灌流,HD,、 连续性 ,CBP,、血浆臵换,PE,、免疫吸附,IA,等。 2. 适应证: (1).慢性肾衰竭患者 (2).急性肾衰竭 (3).药物逾量或 (4).严重水潴留 (5).电解质 (6). 功能障碍综合征 (7).免疫性疾病 (8).其它 2.禁忌证: (1).颅内严重出血 期和严重颅内压增高 (2).升压药不能纠正的严重休克 (3).严重的心肌病变导致血流动力学极不 3.操作方法: (1).血管通路的建立 首选双腔中心静脉导管,进血孔在导管远心端,出血孔在导管远心端,相距2-3mm～血液再循环量小于10%。常用穿刺部位有 、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量150—200ml/min. (2).机器及管路滤器准备 包括开机确定机器在正常运行状态～安装管路、 及预冲。 (3).液体的准备 在ICU中接受血液净化治疗尤其是连续性 血液净化治疗需要大量的臵换液及透析液.目前较多采用碳酸氢盐缓冲液,其不足在于使用时要临时配制,放臵时间稍长可出现沉淀,为了增加其稳定性,缓冲液中镁离子与钙离子浓度相对较低.由于CRRT采用的高通透量血滤器,所以要求透析液也要有较高品质,一般采用与臵换液一样品质的透析液. (4).抗凝 常规应用肝素抗凝法,首剂量1000—3000U,经动脉管路注入,追加剂量5—15U/kg.h。每4小时检测一次APTT时间,使延长并达到正常值的2倍. (5).臵换液剂量及补充途径 推荐剂量为35—45ml/kg.h。补充途径有前稀释法(臵换液在滤器前的动脉管道中输入)和后稀释法(臵换液在滤器后的静脉管道中输入). 4.常见并发症 (1).首次使用综合征 由于使用新透析器产生的一组综合征.可发生于透析开始几分钟到一小时,表现为瘙痒、荨麻疹、流泪、呼吸困难、全身发热、胸背痛等～严重的可突然心脏停搏～甚至死亡。 (2).低血压 是透析中主要并发症之一.表现有打哈欠、便意、恶心、呕吐、出汗～重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压明显下降～乃至测不到。 (3).失衡综合征 多发生在首次治疗时,可有恶心、呕吐、头痛、烦躁、呼吸困难等。 (4).发热 通常发生在透析开始后一小时,可有寒战、发热、肌痛、恶心、呕吐等。主要考虑为热源反应。 (5).出血 以消化道出血和脑出血常见. (6).溶血 可见血液管道呈淡红色,尿呈酱油色,可伴有发冷、发热、胸闷等。 (7).心律失常 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(28) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2012 年 9月 1 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗技术操作规程 培训主要内容: 心脏电复律与除颤术 1.适应证 2.禁忌证 3.操作方法 ,1,.电复律前的准备 ,2,.操作步骤 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 心脏电复律与除颤术 1.适应证 ,1,.心房扑动。 ,2,.心房颤动。 ,3,.室上性心动过速。 ,4,. 室性心动过速。 ,5,.心室颤动。 2.禁忌证 ,1,.房颤并高度或完全性 传导阻滞。 ,2,.房颤并明显 扩大、心功能不全者。 ,3,. 中毒引起的心律失常。 ,4,. 综合症。 ,5,.近期内发生 者。 ,6,.对奎尼丁 或不能耐受者。 ,7,.重症低血 、低血镁所致的心律失常。 ,8,.年龄较大,>60岁,而心室率不快的房颤。 3.操作方法 ,1,.电复律前的准备 a.选用洋地黄等药物使心室率控制在正常范围 b.保持酸碱、水电解质平衡。 c.小剂量奎尼丁或胺碘酮等。 d.控制感染～消除恐惧。 e.准备吸引器、氧气、急救药物。 ,2,.操作步骤 a.患者躺在木板床上、 b.记录12个导联心电图以明确是否需转复心律。 c.检查同步装臵的可靠性。 d.选用硫苯妥钠或地西泮静脉麻醉。 e.摆放电极板。 f.放电。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(29) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 1月 7 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 一、首诊负责制度 一、首诊医师和首诊科室的职责 二、首诊医师的工作内容及注意事项～特殊病人的处理 二、三级医师查房制度 一、三级医师查房制度。 二、各级医师查房要求 三(各级医师查房内容: 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 一、首诊负责制度 一、第 次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室～首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作 。 二、首诊医师必须详细询问病史～进行体格检查、必要的辅助检查和处理～并认真记录 。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见,对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时～应及时请上级医师或有关 医师会诊。 三、首诊医师下班前～应将患者移交 医师～把患者的病情及需注意的事项交待清楚～并认真做好 记录。 四、对急、危、重患者～首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病～应报告 及医院主管部门及时组织 。危重症患者如需检查、住院或转院者～首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送,如接诊条件所限～需转院者～首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者～特别是急、危、重患者时～有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的 权～任何科室、任何个人不得以任何理由 或拒绝。 二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系～实行主任医师,或副主任医师、科主任,、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师,副主任医师、科主任,或主治医师查房～应有住院医师和相关人员参加。主任医师,副主任医师、科主任,查房每 周 次,主治医师查房每日 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制～实行早晚查房。 三、对急危重患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师,副主任医师、科主任,临时检查患者。 四、对新入院患者～住院医师应在入院 小时内再次查看患者～主治医师应在 小时内查看患者并提出处理意见～主任医师,副主任医师、科主任,应在 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作～如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时～住院医师要报告病历 、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的 。上级医师可根据情况做必要的检查～提出诊治意见～并做出明确的指示。 六、查房内容: 1、住院医师查房～要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱,询问、检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房～要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见,核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师,副主任医师、科主任,查房～要解决疑难病例及问题,审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、医疗、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作,决定患者出院、转院等。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(30) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 2月 10 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例应组织会诊讨论。 二、疑难病例组织会诊讨论详细规定 组织、参加、记录、执行等 四、会诊制度 一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、各种会诊的具体规定 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院 天内未明确诊断、治疗效果 、病情 等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师,副主任医师,主持～召集有关人员参加～认真进行讨论～尽早明确诊断～提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备～将有关材料整理完善～写出病历摘要～做好发言准备。 四、主管医师应作好 记录～并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业 性技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等～或 性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室～相关科室在接到会诊通知后～应在 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间,具体到分钟,。 三、科内会诊原则上应每周举行 次～全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论～明确诊断治疗意见～提高科室人员的业务水 平。 四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围～需要其他专科协助诊疗者～需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出～填写会诊单～写明会诊要求和目的～送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师 人员进行会诊。会诊时主管医师应在场 ～介绍病情～听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出～报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部～由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开～业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳～应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录～并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论～原则一年举行?2次～由医疗服务部主持～参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊～须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》,卫生部42号令,有关规定执行。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(31) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 3月 13 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范～并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治～正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责～非正常上班时间或特殊情况,如主管医师手术、门诊值班或请假等, 由 医师负责～重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属,或随从人员,进行沟通～口头,抢救时,或书面告知病危并 。 四、在抢救危重症时～必须严格执行抢救规程和预案～确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合～口头医嘱要求准确、清楚～护士在执行口头医嘱时必须 一遍。在抢救过程中要作到边抢救边 ～记录 小时时间应具体到分钟。未能及时记录的～有关医务人员应当在抢救结束后内据实补记～并加以说明。 五、抢救室应制度完善～设备齐全～性能良好。急救用品必须实行“五定”～即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 死亡病例讨论制度 一、死亡病例～一般情况下应在 周内组织讨论,特殊病例,存在医疗纠纷的病例,应在 小时内进行讨论,尸检病例～待病理报告发出后 周内进行讨论。 二、死亡病例讨论～由 主持～本科医护人员和相关人员参加～必要时请医疗服务部派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中～包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等～并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(32) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 4月 12 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 医生交接班制度 一、一、二线和三线值班人员的资格 二、各线值班医师的职责 三、交接班制度具体内容 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 医生交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师～二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师～三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行 小时值班制。值班医师应按时接班～听取交班医师关于值班情况的介绍～接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者～必须做好 交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项～向接班医师交待清楚～双方进行责任交接班 ～并注明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理～并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示 值班医师～二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难～应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时～经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时～应及时报告医院 或医疗服务部。 五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开工作岗位～遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时～必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中～但须保持 通畅～接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”～如即值班又坐门诊、做手术等～急诊手术除外～但在病区有急诊处理事项时～应由备班进行及时处理。 七、每日晨会～值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告～并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(33) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 5月 11 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织～完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范,试行,》,卫医发[2002]190号,、《医疗机构病历管理规定》,卫医发[2002]193号,的各项要求～ 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织～完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员,主治医师以上职称的医师,、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办～负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定～并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容～进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价～特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范,试行,》,卫医发[2002]190号,、《医疗机构病历管理规定》,卫医发[2002]193号,及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求～ 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后,产后,记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容～应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写～如第一助手为进修医师～须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后～经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 分钟内查看并处理患 者～住院病历和首次病程记录原则上应在 小时内完成～因抢救患者未能及时完成的～有关医务人员应在抢救结束后 小时内据实补记～并加以注明。 3、新入院患者～ 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录～一般患者每周应有 - 次主任医师,或副主任医师,查房记录～并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少 1次～病情发生变化时～随时记录～记录时间应具体到分钟。对病重患者～至少 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者～至少 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴～严禁丢失。外院的医疗文件～如作为诊断和治疗依据～应将相关内容记入病程纪录～同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料～如需作为诊断或治疗依据时～应请本院相关科室医师会诊～写出书面会诊意见～存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在 天内归档～特殊病历,如死亡病历、典型教学病历,归档时间不超过 周～并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管～防止损坏、丢失、被盗等～复印病历时～应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和 机制。 巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(34) 组别 医疗组 护理组 主要培训者: 温鼎东 时间: 2010 年 6月 4 日 地点: 重症医学科医办室 培训类别:医疗核心制度 培训主要内容: 抗菌药物分级管理规定 一、分级原则 二、使用原则与方法 (一)总体原则:严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 (二)具体使用方法 三、住院病人抗菌药物检查考核要点: 雷润表 优秀 良好 合格 不合格 培训考核结果 王凯权 优秀 良好 合格 不合格 程亚军 优秀 良好 合格 不合格 备注:下页附培训试题 记录者签字: 重症医学科医师培训测试题 姓名 得分 抗菌药物分级管理规定 一、分级原则 (一)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药):疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床 医师可根据需要选用。 (二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药):疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经 及以上医师同意并签字方可使用。 (三)“特殊使用药物”(即三线用药):疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由 、 医师签名方可使用。 二、使用原则与方法 (一)总体原则:严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 (二)具体使用方法 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。 (1) 感染患者:包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 (2) 功能低下患者伴发感染。 三、住院病人抗菌药物检查考核要点: (1)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越范围使用时是否分析说明 ，并在病程记录上有所 ; (2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的 ，并在病程记录上有所反映; (3)抗菌药物联用或局部应用是否有 ，是否有分析，并在病程记录上有所记录; (4)使用或更改抗菌药物前是否做 学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映;对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明 。 下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。 不需要的朋友可以编辑删除～～ 关于年龄 1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。 2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。 3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。但这里显然横亘着一种二律背反:越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。 4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。 5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。 6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。 7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。 8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。于是，在中年人眼前，大批的对峙消解了，早年的对手找不到了，昨天的敌人也没有太多仇恨了，更多的是把老老少少各色人等照顾在自己身边。请不要小看这“照顾”二字，中年人的魅力至少有一半与此相关。 9.中年人最可怕的是失去方寸。这比青年人和老年人的失态有更大的危害。中年人失去方寸的主要特征是忘记自己的年龄。一会儿要别人像对待青年那样关爱自己，一会儿又要别人像对待老人那样尊敬自己，他永远活在中年之外的两端，偏偏不肯在自己的年龄里落脚。 10、某个时期，某个社会，即使所有的青年人和老年人都中魔一般荒唐了，只要中年人不荒唐，事情就坏不到哪里去。最怕的是中年人的荒唐，而中年人最大的荒唐，就是忘记了自己是中年。 11、中年太实际、太繁忙，在整体上算不得诗，想来难理解;青年时代常常被诗化，但青年时代的诗太多激情而缺少意境，按我的标准，缺少意境就算不得好诗。 12、一般情况下，老年岁月总是比较悠闲，总是能够没有功利而重新面对自然，总是漫步在回忆的原野，而这一切，都是诗和文学的特质所在。老年人可能不会写诗或已经不再写诗，但他们却以诗的方式生存着。看街市忙碌，看后辈来去，看庭花凋零，看春草又绿，而思绪则时断时续，时喜时悲，时真时幻。 13、老人的年龄也有积极的缓释功能，为中青年的社会减轻负担。不负责任的中青年用不正当的宠溺败坏了老人的年龄，但老人中毕竟还有冷静的智者，默默固守着年岁给予的淡然的尊严。 14、只有到了老年，沉重的人生使命已经卸除，生活的甘苦也已了然，万丈红尘已移到远处，宁静下来了的周际环境和逐渐放慢了的生命节奏构成了一种总结性、归纳性的轻微和声，诗的意境出现了。 15、中青年的世界再强悍，也经常需要一些苍老的手来救助。平时不容易见到，一旦有事则及时伸出，救助过后又立即消失，神龙见首不见尾。这是一种早已退出社会主体的隐性文化和柔性文化，隐柔中沉积着岁月的硬度，能使后人一时启悟，如与天人对晤。老年的魅力，理应在这样的高位上偶尔显露。不要驱使，不要强求，不要哄抬，只让它们成为人生的写意笔墨，似淡似浓，似有似无。 关于人生 1.我们对这个世界，知道得还实在太少。无数的未知包围着我们，才使人生保留迸发的乐趣。当哪一天，世界上的一切都能明确解释了，这个世界也就变得十分无聊。人生，就会成为一种简单的轨迹，一种沉闷的重复。 2.人有多种活法，活着的文明等级也不相同，住在五层楼上的人完全不必去批评三层楼的低下，何况你是否在五层楼还缺少科学论证。 3.人生的道路也就是从出生地出发，越走越远。一出生便是自己，由此开始的人生就是要让自己与种种异己的一切打交道。打交道的结果可能丧失自己，也可能在一个更高的层面上把自己找回。 4.不管你今后如何重要，总会有一天从热闹中逃亡，孤舟单骑，只想与高山流水对晤。走得远了，也许会遇到一个人，像樵夫，像路人，出现在你与高山流水之间，短短几句话，使你大惊失色，引为终生莫逆。但是，天道容不下如此至善至美，你注定会失去他，同时也就失去了你的大半生命。 5.人生的过程虽然会受到社会和时代的很大影响，但贯穿首尾的基本线索总离不开自己的个体生命。个体生命的完整性、连贯性会构成一种巨大的力量，使人生的任何一个小点都指点着整体价值。 6.如果有一天，我们突然发现，投身再大的事业也不如把自己的人生当做一个事业，聆听再好的故事也不如把自己的人生当做一个故事，我们一定会动手动笔，做一点有意思的事情。 7.杰出之所以杰出，是因为罕见，我们把自己连接于罕见，岂不冒险?既然大家都很普通，那么就不要鄙视世俗岁月、庸常岁序。不孤注一掷，不赌咒发誓，不祈求奇迹，不想入非非，只是平缓而负责地一天天走下去，走在记忆和向往的双向路途上，这样，平常中也就出现了滋味，出现了境界。 8.就人生而言，应平衡于山、水之间。水边给人喜悦，山地给人安慰。水边让我们感知世界无常，山地让我们领悟天地恒昌。水边让我们享受脱离长辈怀抱的远行刺激，山地让我们体验回归祖先居所的悠悠厚味。 9.第一根白发人人都会遇到，谁也无法讳避，因此这个悲剧似小实大，简直是天网恢恢，疏而不漏，而决斗、毒药和暗杀只是偶发性事件，这种偶发性事件能快速置人于死地，但第一根白发却把生命的起点和终点连成了一条绵长的逻辑线，人生的任何一段都与它相连。 10、谁也不要躲避和掩盖一些最质朴、最自然的人生课题如年龄问题。再高的职位，再多的财富，再大灾难，比之于韶华流逝、岁月沧桑、长幼对视、生死交错，都成了皮相。北雁长鸣，年迈的帝王和年迈的乞丐一起都听到了;寒山扫墓，长辈的泪滴和晚辈的泪滴却有不同的重量。 11、人格尊严的表现不仅仅是强硬。强硬只是人格的外层警卫。到了内层，人格的天地是清风明月，柔枝涟漪，细步款款，浅笑连连。 12、黄山谷说过:“人胸中久不用古今浇灌，则尘俗生其间，照镜觉面目可憎，对人亦语言无味。”这就是平庸的写照。如此好事，如果等到成年后再来匆匆弥补就有点可惜了，最好在青年时就进入。早一天，就多一份人生的精彩;迟一天，就多一天平庸的困扰。 13、再高的职位，再多的财富，再大灾难，比之于韶华流逝、岁月沧桑、长幼对视、生死交错，都成了皮相。北雁长鸣，年迈的帝王和年迈的乞丐一起都听到了;寒山扫墓，长辈的泪滴和晚辈的泪滴却有不同的重量。 14、人生不要光做加法。在人际交往上，经常减肥、排毒，才会轻轻松松地走以后的路。 15、几乎每一个改革探索者都遇到过嫉妒的侵扰，更不要说其中的成功者了。人们很容易对高出自己视线的一切存在投去不信任，在别人快速成功的背后寻找投机取巧的秘密。 关于文化 1.真正的文化精英是存在的，而且对国家社会非常重要。但是这些年来，由于伪精英的架势实在是太让人恶心了，结果连真的精英的名声也败坏了。真精英总是着眼于责任，伪精英总是忙着装扮;真精英总是努力地与民众沟通，伪精英总是努力地与民众划分，这就是最根本的区别。 2.凡是文化程度不高的群落，总是会对自己不懂的文化话语心存敬畏，正是这种敬畏心理被一些投机文人利用了。 3.在文化上，无效必然导致无聊，无聊又必然引来无耻。但是，即使到了这种“三无”的低谷，也不必过于沮丧。因为只有低谷，才能构成对新高峰的向往。 4.当今天下百业，文化最大。当今天下百行，文化届最小。那么，岂能再让一个日渐干涸的小池塘，担任江河湖海的形象代表? 5.古代绘画中无论是萧瑟的荒江、丛山中的苦旅，还是春光中的飞鸟、危崖上的雏鹰，只要是传世佳品，都会包藏着深厚的人生意识。贝多芬的交响曲，都是人生交响曲。 6.善良，这是一个最单纯的词汇，又是一个最复杂的词汇。它浅显到人人都能领会，又深奥到无人能够定义。它与人终生相伴，但人们却很少琢磨它、追问它。 7.社会理性使命已悄悄抽绎，秀丽山水间散落着才子、隐士，埋藏着身前的孤傲和身后的空名。天大的才华和郁愤，最后都化作供后人游玩的景点。 8.阅读的最大理由是想摆脱平庸，早一天就多一份人生的精彩;迟一天就多一天平庸的困扰。 9.为什么那么多中国民众突然对韩国的电视剧，对超女表现出那么单纯的投入，很重要的原因是，韩国艺术家不知道中国评论家，而超女根本不在乎评论家的存在。 10、一切美丽都是和谐的，因此总是浑然天成，典雅含蓄。反之，一切丑陋都是狞厉的，因此总是耀武扬威，嚣张霸道。如果没有审美公德的佑护，美永远战胜不了丑。 11、什么季节观什么景，什么时令赏什么花，这才完整和自然。如果故意地大颠大倒，就会把两头的况味都损害了。“暖冬”和“寒春”都不是正常的天象。 12、文明的人类总是热衷于考古，就是想把压缩在泥土里的历史扒剔出来，舒展开来，窥探自己先辈的种种真相。那么，考古也就是回乡，也就是探家。探视地面上的家乡往往会有岁月的唏嘘、难言的失落，使无数游子欲往而退;探视地底下的家乡就没有那么多心理障碍了，整个儿洋溢着历史的诗情、想像的愉悦。 13、我们的历史太长、权谋太深、兵法太多、黑箱太大、内幕太厚、口舌太贪、眼光太杂、预计太险，因此，对一切都“构思过度”。 14、中华文化的三大优点:一、不喜远征。中国人不会举一国之力去攻打远方之国。二、不喜极端。儒家讲究“中庸之道”，会努力寻找一个中间点，规避极端三、不喜无序。中国一直处于集权统治的状态中，习惯所有的事务都在管理之中，中国失控的时候是很少见的。 关于爱情 很多女孩子觉得责任感不太重要，男人没有责任感反而给了女方一种权利。其实对男人来说，还有什么比没有责任感可怕地呢?与没有责任感的男人谈恋爱，就像与朝雾和晚霞厮磨，再美好也没有着落。 爱情非常珍贵，不仅值得用斗争来保卫，而且即使付出生命的代价也值得。 其实，未经艰苦寻找的草率结合，对她也是不尊重。她和你一样，都有寻求深刻爱情的权利。 每一男女都处在自转之中，当一个男人最散发魅力的一面转向了一位女人，而这女人最美好的一面也刚好朝向了这个男人，那么爱情就挡也挡不住了。当然不是每个人都如此幸运，自转的方向和速度，相对于那个有可能出现或已经错过的异性，总要有偏差，所以老有人找不到自己的爱情。 2、能够慢慢培养的不是爱情，而是习惯。能够随着时间得到的，不是感情而是感动。所以爱是一瞬间的礼物，有就有，没有就没有。但反过来说，爱和婚姻实际并不是一回事情，并不是所有的爱情都要结婚的，也不是所有婚姻都有爱情的。 6、爱情里，总有一个主角和一个配角，累的永远是主角，伤的永远是配角;有时，爱也是种伤害:残忍的人，选择伤害别人，善良的人，选择伤害自己;人生就是一种承受，需要学会支撑。支撑事业，支撑家庭，甚至支撑起整个社会，有支撑就一定会有承受，支撑起多少重量，就要承受多大压力。 7、假如你想要一件东西，就放它走。它若能回来找你，就永远属于你;它若不回来，那根本就不是你的。爱情也是如此。 8、为什么把择定终身的职责，交付给半懂不懂的年岁;为什么把成熟的眼光，延误地出现在早已收获过的荒原? 9、说了那么多旳——“如若你不在，我等待你归来。”也比不过你一句——“我不会等，我去找你!” 关于友情 1.常听人说，人世间最纯净的友情只存在于孩童时代。这是一句极其悲凉的话，居然有那么多人赞成，人生之孤独和艰难，可想而知。我并不赞成这句话。孩童时代的友情只是愉 快的嘻戏，成年人靠着回忆追加给它的东西很不真实。友情的真正意义产生于成年之后，它不可能在尚未获得意义之时便抵达最佳状态。 2.很多人都是在某次友情感受的突变中，猛然发现自己长大的。仿佛是哪一天的中午或傍晚，一位要好同学遇到的困难使你感到了一种不可推卸的责任，你放慢脚步忧思起来，开始懂得人生的重量。就在这一刻，你突然长大。 3.在人生的诸多荒诞中，首当其冲的便是友情的错位。友情的错位，来源于我们自身的混乱。 4.置身于同一个职业难道是友情的基础?当然不是。如果偶尔有之，也不能本末倒置。情感岂能依附于事功，友谊岂能从属于谋生，朋友岂能局限于同僚。 5.在家靠父母，出外靠朋友。这种说法既表明了朋友的重要，又表明了朋友的价值在于被依靠。但是，没有可靠的实用价值能不能成为朋友?一切帮助过你的人是不是都能算作朋友? 6.患难见知己，烈火炼真金。这又对友情提出了一种要求，盼望它在危难之际及时出现。能够出现当然很好，但友情不是应急的储备，朋友更不应该被故意地考验。 7.真正的友情不依靠什么。不依靠事业、祸福和身份，不依靠经历、方位和处境，它在本性上拒绝功利，拒绝归属，拒绝契约，它是独立人格之间的互相呼应和确认。它使人们独而不孤，互相解读自己存在的意义。因此所谓朋友也只不过是互相使对方活得更加自在的那些人。 8.真正的友情都应该具有“无所求” 的性质，一旦有所求，“求”也就成了目的，友情却转化为一种外在的装点。我认为，世间的友情至少有一半是被有所求败坏的，即便所求的内容乍一看并不是坏东西;让友情分担忧愁，让友情推进工作„„，友情成了忙忙碌碌的工具，那它自身又是什么呢?应该为友情卸除重担，也让朋友们轻松起来。朋友就是朋友，除此之外，无所求。 9.无所求的朋友最难得，不妨闭眼一试，把有所求的朋友一一删去，最后还剩几个? 10.真正的友情因为不企求什么不依靠什么，总是既纯净又脆弱。世间的一切孤独者也都遭遇过友情，只是不知鉴别和维护，一一破碎了。 11.“君子之交谈如水”，这种高明的说法包藏着一种机智的无奈，可惜后来一直被并无机智、只剩无奈的人群所套用。怕一切许诺无法兑现，于是不作许诺;怕一切欢晤无法延续，于是不作欢晤，只把微笑点头维系于影影绰绰之间。有人还曾经借用神秘的东方美学来 支持这种态度:只可意会，不可言传;不着一字，尽得风流;羚羊挂角，无迹可寻„„这样一来，友情也就成了一种水墨写意，若有若无。但是，事情到了这个地步，友情和相识还有什么区别? 12.强者捆扎友情，雅者淡化友情，俗者粘贴友情，都是为了防范友情的破碎，但看来看去，没有一个是好办法。原因可能在于，这些办法都过分依赖技术性手段，而技术性手段一旦进入感情领域，总没有好结果。 13.万不能把防范友情的破碎当成一个目的。该破碎的让它破碎，毫不足惜;虽然没有破碎却发现与自己生命的高贵内质有严重羝牾，也要做破碎化处理。罗丹说，什么是雕塑?那就是在石料上去掉那些不要的东西。我们自身的雕塑，也要用力凿掉那些异己的、却以朋友名义贴附着的杂质。不凿掉，就没有一个像模像样的自己。 14.该破碎的友情常被我们捆扎、粘合着，而不该破碎的友情却又常常被我们捏碎了。两种情况都是悲剧，但不该破碎的友情是那么珍贵，它居然被我们亲手捏碎，这对人类良知的打击几乎是致命的。 15.其实，世上哪有两片完全相同的树叶，即便这两片树叶贴得很紧?本有差异却没有差异准备，都把差异当作了背叛，夸张其词地要求对方纠正。这是一种双方的委屈，友情的回忆又使这种委屈增加了重量。负荷着这样的重量不可能再来纠正自己，双方都怒气冲天地走上了不归路。凡是重友情、讲正气的人都会产生这种怒气，而只有小人才是不会愤怒的一群，因此正人君子们一旦落入这种心理陷阱往往很难跳得出来。高贵的灵魂吞咽着说不出口的细小原因在陷阱里挣扎。 16.友情好像是一台魔力无边的红外线探测仪，能把一切隐藏的角落照个明明白白。不明不白也不要紧，理解就是一切，朋友总能理解，不理解还算朋友?但是，当误会无可避免地终于产生时，原先的不明不白全都成了疑点，这对被疑的一方而言无异是冤案加身;申诉无门，他的表现一定异常，异常的表现只能引起更大的怀疑，互相的友情立即变得难于收拾。 17.友情本是超越障碍的翅膀，但它自身也会背负障碍的沉重，因此，它在轻松人类的时候也在轻松自己，净化人类的时候也在净化自己。其结果应该是两相完满:当人类在最深刻地享受友情时，友情本身也获得最充分的实现。 18.现在，即便我们拥有不少友情，它也还是残缺的，原因在于我们自身还残缺。世界理应给我们更多的爱，我们理应给世界更多的爱，这在青年时代是一种小心翼翼的企盼，到了生命的秋季，仍然是一种小心翼翼的企盼。但是，秋季毕竟是秋季，生命已承受霜降，企盼已洒上寒露，友情的渴望灿如枫叶，却也已开始飘落。