疫苗过敏的原因

疫苗过敏的原因 疫苗过敏的原因及研究现状 2012-10-23 13:16 来源:中华临床免疫和变态反应杂志 作者:洪建国 疫苗在感染性疾病的防治中起着重要的作用，其有助于降低感染性疾病的发生率和死亡率。总体而言，目前所使用的疫苗安全性良好，不良反应的发生率仅为万分之一左右，且其中大多数为一过性局部反应，对人体影响不大。但是如果发生疫苗过敏反应，有可能导致严重不良后果，应该引起重视。疫苗过敏(vaccine allergy)是指接种疫苗后发生的过敏反应，不包括与疫苗接种相关的其他不良反应以及发生在某些个体对所接种疫苗中含有的一种或多种成分过敏。一般导致过敏反应的过敏原是疫苗中的一种组分，而不是疫苗中的特异性病原体抗原。主要导致疫苗过敏的组分有凝胶体、鸡蛋白、抗生素、防腐剂硫汞撒等，以及少见的酵母和瓶塞或注射器栓塞中的乳胶。虽然疫苗过敏反应在临床上并不多见，但是严重的全身过敏反应可以危及生命，应引起临床医生足够的重视。 与疫苗过敏相关的过敏原 接种疫苗是预防感染和疾病发生的重要手段，疫苗通过刺激机体的免疫系统而发挥作用。普通疫苗含有少量灭活或减毒的致病病原体，或含有可有效刺激机体产生特异性抗体的病原体组分及经过修饰的毒素和多聚糖。接种疫苗后机体获得特异性免疫，可以产生针对相应该病原体的抗体。一旦机体获得产生特异性抗体的能力，免疫系统在接触到进入机体的致病病原体后可以迅速产生免疫反应，保护机体免于感染。但人体可能会对疫苗产生一定程度的过敏反应。机体可能对任何疫苗和/或其组分产生过敏反应。疫苗中的主要成分是相应病原体和毒素或多聚糖。为维持疫苗的稳定性和增强疫苗的有效性，每种疫苗中都含有不同种类的防腐剂、稳定剂和佐剂等组分，疫苗过敏的发生大多与这些附加的疫苗组分有关(表1)。 凝胶体(gelatin) 作为一种稳定剂在许多疫苗中添加有不同种类的凝胶体，以保持疫苗的稳定性，无论是牛还是猪来源的凝胶体，两者均有强烈的交叉反应。在一些减毒活疫苗，包括麻疹一腮腺炎一风疹疫苗(MMR)、水痘等疫苗中均含有凝胶体，可以导致接种者发生过敏反应。有凝胶体过敏史者，在接受此类疫苗时应事先咨询有关专 家。 鸡蛋白 是导致食物过敏的主要过敏原之一，由于不少病毒性疫苗是通过鸡胚培养病毒而制备，因此疫苗中可以含有微量的鸡蛋白，但是不同种类疫苗中蛋白的含量不一。MMR疫苗中含有极微量鸡蛋白，普通接种者可以在不做皮肤试验的情况下直接接种。根据美国国家免疫接种咨询委员会的研究，MMR疫苗可以安全地应用于99%的鸡蛋过敏患者。但是在流感疫苗和黄热病疫苗中则含有较高剂量的鸡蛋白，有可能在鸡蛋过敏的个体中产生过敏反应。对于鸡蛋白高度过敏的个体，流感疫苗中的蛋白含量足以触发严重甚至是致命的全身过敏反应。因此有鸡蛋白过敏史的个体在接受此类疫苗时要十分慎重，接种前要进行全面评估。经过评估，大多数对鸡蛋白过敏，或者曾经对流感疫苗有过敏反应者仍可以安全地接种H1N1疫苗或季节性流感疫苗。 抗生素 多种疫苗中含有抗生素，使用最多的是新霉素。脊髓灰质炎疫苗含有链霉素、多黏菌素B和新霉素，MMR和水痘疫苗也含有微量的新霉素，因此这些疫苗可能使对这些抗生素过敏的个体发生过敏反应。抗生素过敏者在接受含有抗生素的疫苗前应咨询相关接种人员，根据个体过敏反应史的严重程度，决定能否接种相关疫苗。临床上最常见的药物过敏是青霉素过敏反应，但现有的疫苗中都不含有青霉素或与青霉素相关的药物，如头孢菌素类药物。 汞(硫汞撒) 作为含汞防腐剂，低剂量硫汞撒(thimerosal)被应用于疫苗、化妆品、部分药品的制备和局部皮肤的消毒，疫苗中的硫汞撒有助于杀灭制剂中任何污染生物。硫汞撒中的甲基汞在体内代谢为乙基汞，是导致疫苗过敏的主要组分之一。汞是第五大导致接触性皮炎的常见过敏原，由于以往在疫苗中比较广泛地使用硫汞撒作为防腐剂，某些个体有可能在生命早期即已致敏，使硫汞撒致敏的发生率有所上升。虽然尚无因疫苗中所含硫汞撒导致严重全身不良反应的报道，但是在个别情况下，硫汞撒可能在敏感患者中触发轻度的过敏反应。作为预防，目前大多数疫苗已经去除了硫汞撒，但是现在临床使用的部分流感疫苗和流脑疫苗中仍然含有此组分。 乳胶 是日常生活中常见的过敏原之一，实际上在现有的疫苗制剂中并不含有乳胶，但是疫苗瓶的瓶塞和注射器柱塞中的乳胶可以导致接种者发生乳胶过敏，有乳胶过敏者不能接受含有乳胶瓶塞或柱塞的疫苗。 疫苗中含有其他可能导致过敏的组分还包括作为防腐剂的苯氧乙醇、甲醛及作为营养剂的小牛血清等。 疫苗过敏的临床表现 总体而言，疫苗的过敏反应并不多见，临床症状多样，可以从轻微不适至严重反应不等。疫苗反应的发生时间、持续时间和严重度不一。大部分过敏症状出现在接种疫苗后数分钟至数小时内。最严重的反应是急性全身过敏反应，表现为低血压、呼吸困难、休克及意识丧失等。虽然疫苗引起的急性全身过敏反应的发生率仅为1/150万,1/100万，但其是一种可迅速危及生命的急症，需要即时识别并立即采取医学干预措施。个别患者表现为延迟反应，使临床上难以识别。 皮肤 荨麻疹是最常见的疫苗过敏反应，表现为红色奇痒丘疹，可以突然出现和迅速消 失，常成簇出现，新皮疹出现时，其他部位的皮疹可以消退。皮肤潮红，尤以头面部为甚。血管性水肿是发生在皮下的组织水肿，与荨麻疹相似，不同的是荨麻疹发生在皮肤深层。血管性水肿通常发生的部位在眼睛和口腔周围，也可以发生在手足和喉部，同时有全身搔痒。 呼吸系统 表现为鼻结膜炎——结膜充血、流泪、眼睛发痒，鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏。如发生上气道肿胀可出现嗓音变化、吞咽困难、呼吸困难。部分患者可发生支气管痉挛，哮喘，表现为咳嗽、喘息、气短、胸紧和呼吸困难，此情况在婴幼儿中更常见。 心血管系统 主要表现为急性循环障碍症状，出现低血压、心动过速、心悸，头晕、意识丧失。如果低血压或意识丧失伴有脸色苍白和心动过缓，表明有可能是血管迷走性反应。 消化系统 可表现为胃肠绞痛、恶心、呕吐、腹泻。 全身过敏反应(过敏性休克) 是一种系统性过敏反应，累及多脏器系统，症状轻重不一。可以出现不同程度的低血压、呼吸困难、胸痛、荨麻疹和意识丧失等临床表现。从接种疫苗后至全身过敏反应发生的时间在不同个体间有所不同，接种疫苗后4h之内出现2个以上器官系统症状时要考虑为急性全身过敏反应的可能。部分患者的症状可以在接种后即刻发生，也可以在接种后30min,1h后出现。有时症状也可能有短时缓解，但在数小时后再现。一旦出现全身过敏反应症状，病情会迅速进展，对于任何有全身过敏反应症状者应立即给予紧急医疗救治。 疫苗过敏的诊断 当接种疫苗后发生不能合理解释的不良反应时，要考虑疫苗过敏反应的可能性，怀疑被接种者有疫苗过敏反应，可以进行过敏原测定以确诊。如果患者疫苗抗原测定阳性，不建议再次使用此疫苗。如果患者接种疫苗后发生全身过敏反应症状，应该立即使用肾上腺素。由于急性全身过敏反应可以迅速危及生命，不能等诊断后才开始使用急救药物治疗。程度较轻的疫苗反应，可以通过皮肤试验或抗原特异性免疫球蛋白协助诊断。 皮肤试验 用于确定患者是否对疫苗中含有的特殊抗原过敏。可以使用全疫苗进行皮肤点刺试验，对于曾有致命性急性全身过敏反应者应选用稀释疫苗进行皮肤点刺试验。如怀疑患者系鸡蛋白组分过敏，也可以选用相应的纯化过敏原制剂进行皮肤点刺试验。根据风团大小判断过敏状况，一般风团越大，过敏越严重。皮肤试验可以导致轻度的不适，针刺时避免刺破血管。 皮肤点刺试验结果为阴性者，可用0.02ml1:100的疫苗作皮内试验。如果皮内试验结果阴性，再次接种后患者对疫苗中任何组分引起的由IgE介导的免疫反应的可能性极低，因此患者可以通过常规方法进行疫苗接种。但是对于有急性全身过敏反应病史者，如需要接种，必须在备有肾上腺素等急救设施的专门机构中进行，接种后要密切观察。 抗原特异性免疫球蛋白E(IgE)测定 常用的IgE测定方法是放射性过敏原吸附试验(RAST)，也可以用于测定患者是否对疫苗中某些抗原过敏。但是这种测定方法的准确性略逊于皮肤试验，通常用 于那些同时存在严重皮肤疾病，如湿疹或银屑病的患者，因为这些患者进行皮肤试验时难以判断结果。 接种疫苗后发生局部注射部位的反应和发热等全身症状是很常见的一般反应，应与疫苗过敏反应相区别，更不能以此而作为下次接种同类疫苗的反指针。 疫苗过敏反应的治疗 轻微的疫苗过敏反应可以使用抗组胺药物及对症治疗，如果发生急性全身过敏反应，应该立即给予肾上腺素治疗。已发生过疫苗过敏的患者，在未进行过敏原测定前不应该再次接受该疫苗的强化治疗。对于有过敏史或者皮肤试验阳性而确实需要再次接种疫苗者，可以采取剂量递增的注射方法，通过延长给药时间的低剂量逐渐升级治疗方法，接种者可以达到免疫耐受而完成全程免疫接种。 抗组胺药物 口服抗组胺药如苯海拉明、氯苯拉明或新一代抗组胺药物已被用于减轻过敏症状，在严重过敏情况下，可能需要注射给药，并需要增加剂量。 糖皮质激素 重症患者可以考虑静脉注射糖皮质激素以迅速缓解过敏反应症状。糖皮质激素可以减轻水肿和其他许多严重过敏反应症状。在随后几天可能需要继续使用口服糖皮质激素，如泼尼松。对于不十分严重的过敏患者可以直接口服糖皮质激素。有时局部使用含糖皮质激素的软膏可以缓解荨麻疹相关的水肿和瘙痒。 肾上腺素 是急性全身过敏反应的基本用药，用于治疗严重的过敏反应，任何被怀疑有严重全身过敏反应者都应立即给药，无绝对反指针。肾上腺素具有支气管舒张效应，利于气道开放。更重要的是其可以使血管收缩，升高血压，维持全身的有效循环血容量。首选给药途径为肌肉注射，剂量为1:1000肾上腺素，每次0.01mg/kg，最大剂量0.3,0.5mg;必要时10,15min重复使用。 出现急性全身过敏反应的患者应该留院观察，监测血压等生命体征，部分患者可能需要呼吸支持。急性全身过敏反应的其他急诊医学干预包括气管插管或气管切开以开放气道、人工呼吸支持和有效维持血液循环。 大部分过敏个体可以安全地接受目前常用的疫苗接种，怀疑对疫苗或疫苗组分过敏者应该由专科医生进行评估，而不是简单地回避接种，否则可能导致患者发生感染性疾病的危险性增加。所有疫苗接种者在接种疫苗前要详细告知个人的过去疾病史，特别是任何与食物和药物过敏相关的病史，以利于准确评估疫苗接种的利弊和需要采取的预防措施。对于特殊群体，如老年人或患有糖尿病等慢性疾病者接种疫苗时更应慎重。 有疫苗接种过敏史或皮肤试验阳性而必需接种疫苗的儿童，可以采取稀释剂量递增的方法进行疫苗接种。具体做法:如果正常全剂量接种的疫苗为0.5ml，接种者首先接受0.05ml以1:10稀释的疫苗，间隔15min再次接种0.05ml原液疫苗，以后每间隔15min分别接种0.1、0.15和0.2ml原液至累积剂量达到0.5ml。大多数过敏者可以通过此方法达到足量疫苗接种，但是此接种方法存在一定的风险，必须在专科医生的严密监测下，在具有复苏抢救设备条件的诊室内进行。 对于疫苗过敏者可以通过测定相应疫苗特异性IgG水平以了解其是否已具备对抗某些病原体的保护作用，也可以采取使用化学药物，或者在接触传染源后使用免疫球蛋白的方法帮助机体获得针对疫苗可预防性疾病的免疫力。