肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表

肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表 肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表 学院: 专业: 学号: 姓名: 制表:学生资助管理中心 补充类别 此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定(困难原因及代码) 审核 说明 〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 A1. 〇 〇 A2.孤儿，无任何亲友资助 A2. 〇 〇 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 A3. 〇 〇 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 A4. 〇 父 〇 A5双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 限 A5.〇 母 〇 A6双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 选 A6. 〇 结 〇 A7单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济一 A7. 〇 构 来源 项 及 〇 A8单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A8. 〇 其 〇 A9单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 A9. 〇 健 〇 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 A10 〇 康 〇 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 A11 〇 、 〇 B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力(需要长期治疗)，每年需治疗费 元 B1. 〇 经 〇 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少)不能自给自足 B2. 〇 济 〇 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少)只能自给自足 B3. 〇 限 状 〇 B4.父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动力 B4. 〇 选 况 〇 B5.父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少) B5. 〇 一 〇 B6.父亲(健康)无固定收入且收入低 B6. 〇 项 〇 B7.父亲下岗 B7. 〇 〇 B8.父亲下岗，再就业后收入低 B8. 〇 〇 C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力(需要长期治疗)，每年需治疗费 元 C1. 〇 〇 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少)不能自给自足 C2. 〇 〇 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少)只能自给自足 限 C3. 〇 〇 C4.母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动力 选 C4. 〇 〇 C5.母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动力(因此导致正常收入减少) 一 C5. 〇 〇 C6.母亲(健康)无固定收入且收入低 项 C6. 〇 〇 C7.母亲下岗 C7. 〇 〇 C8.母亲下岗，再就业后收入低 C8. 〇 〇 D1.家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)，每年需治疗费 元 D1. 〇 家庭成〇 D2. 家庭人口多(5人或5人以上),家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收D2. 〇 员中父入) 人，但劳动力少(低于或等于20%)其中祖辈 人，父辈 人， 母以外同辈 人，有劳动能力的 人 可选的成员〇 D3.家中多子女上学，其中读博士 人，硕士 人，本科 人，大中专 人，高中 人，初D3. 〇 多项 的结构中、 人 及其健〇 D4.本人患重病(正在治疗中)(需医院诊断证明)，每年需治疗费 元 D4. 〇 康、经〇 D5.本人意外致残(需医院诊断证明)或天生残疾 D5. 〇 济状况 〇 D6.本人每年需交学费 元 D6. 〇 〇 D7.家庭成员(含本人)因患病治疗而负债，共负债 元 D7 〇 家庭所〇 E1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 限选E1. 〇在地区〇 E2.农村贫困户 一项 E2. 〇经济状〇 E3.城市低保户(需低保证明) E3. 〇 况 〇 F1.家庭个体经营者破产负债，共负债 元(必须是破产者) F1. 〇 〇 F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 F2. 〇 〇 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 F3. 〇 〇 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 F4. 〇 家庭经〇 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 F5. 〇 济经营限选〇 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 F6. 〇 及其负一项 〇 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 F7. 〇 债状况 〇 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 F8. 〇 〇 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 F9. 〇 〇 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债 元 F10 〇 对以上资料的审查结果: 村委会 (或居 委会、 国营农 场办公经办人签名: 联系电话: 盖章: 室) 年 月 日 镇政府 (街道 办)意经办人签名: 联系电话: 盖章: 见 年 月 日 对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取学生本 消本学年度所有奖助项目的申报资格。 人确 认、承 承诺人签名(按捺): 诺 年 月 日 审核 补充说明 此栏由班级测评小组填写 〇 G0.拥有五千元以上个人电脑 G0. 〇 〇 G1.拥有二千元至五千元个人电脑 G1. 〇 〇 G2.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影 G2. 〇 〇 G3.拥有一千元以上手机 G3. 〇 〇 G4.拥有五百元以上手机 G4. 〇 〇 G5.手机消费每月在五十元至一百元 G5. 〇 〇 G6.手机消费每月在一百元以上 可选多项 G6. 〇 〇 G7.拥有其他千元以高档消费品，价值 元 G7. 〇 〇 G8.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为 G8. 〇 班级评〇 G9.学习不认真，出现交费重修现象 G9. 〇 定意见 〇 G10.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济困难情况，该同学应该认定G10.〇 为 (困难生或非困难生)。如果极度困难为100分值，那么该同学的困 难程度为 分值(60至100之间)。 以上对 同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名: 班主任: 党支部书记: 班长: 团支书: 生活委员: 该生所在宿舍全体成员: 此栏由院系测评小组填写 补充说明 审核 对于 同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定 为 (困难生或非困难生)。如果极度困难为100分值，那么该同学的困学院评认定并评难程度为 分值(60至100之间)。 H0. 〇 定意见 分 辅导员签名: 党委负责人签名: 盖章: 需要补充说 明的问题 填写说明:1、村委(居委)对学生家庭具体情况在表中左侧栏中对应存在的原因前面〇划?，否则不划任何符号。 有关数据直接填入空格内。 2、各院系在表右侧栏内对村委(居委)划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划?，如与事实 不符，在相应的栏上划?。