广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书

广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书 尊敬的受种者/监护人： 狂犬病是由狂犬病病毒所致急性传染病，主要通过伤口或皮肤粘膜感染，临床症状表现为一系列神经精神症状，如高度恐惧、烦躁不安、恐水、怕光、怕风、怕声响等，一旦发病，100%死亡。目前防治狂犬病最有效的手段接种狂犬病疫苗和伤口处理，必要时使用抗狂犬血清/狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。 你或你的被监护人将接种狂犬病疫苗，接种方法为上臂三角肌肌肉注射，若是儿童将在大腿前侧区肌肉注射。疫苗接种时间间隔为：一般咬伤者于0天（第1天、当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂。 你或你的被监护人属下列情形之一，首剂人用狂犬病疫苗剂量加倍给予①注射疫苗前个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者；②先天性或获得性免疫缺陷病人；③接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药物）治疗的病人；④老年人及患慢性病者；⑤于暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。 同时你或你的被监护人需要（不需要）注射抗狂犬病血清或狂犬病人免球蛋白。 注射后可能会出现以下不良反应：有轻微局部及全身反应，可自行缓解，偶有皮疹。若有速发型过敏反应、神经性皮下水肿、荨麻疹等较严重副反应，可以症治疗。 由于狂犬病是致死性疾病，暴露后按程序接种疫苗无任何禁忌症。 接种期间注意事项：忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。接种后请在门诊观察15-30分钟，如无不适方可离开。 本人已阅读上述内容，并明白接种狂犬疫苗（含抗狂犬病血清/狂犬病人免球蛋白）等补救措施不能保证受种者100%不发狂犬病，也明白了不接种狂犬病疫苗（含抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）会引起的后果，并愿意承担由此带来的全部风险。 1接种人用狂犬病疫苗： 同意，受种者或其监护人签名：                    不同意，受种者或其监护人签名：                      2使用抗狂犬病血清/狂犬病人免球蛋白 同意，受种者或其监护人签名：                    不同意，受种者或其监护人签名：                                                            经办医生签名：                                       日期        年    月    日                                                     接种门诊（公章）