过敏性紫癜性肾炎

第二节、过敏性紫癜性肾炎     过敏性紫癜（anaphylatic purpural）又称Schonlein-Henoch紫癜（SHP），是一以全身性小血管损害为主要病理基础的临床综合征，最常侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏。本病好发于儿童及青少年，平均发病年龄5~6岁，发病高峰3~17岁，男女比例5：1。发作有一定季节性，以春秋两季居多。 一、病因与发病机制   SHP的发病机制尽管至今仍不完全清楚，但目前已明确是一种由含有IgA的循环免疫复合物沉积于全身多处小血管和毛细血管引发的免疫复合物疾病。研究发现，免疫复合物含有多聚IgA亚型IgA1和参与迟发反应的补体成分。此外，从病人血清冷球蛋白中亦检测到备解素、C3，部分病人血清备解素水平降低，提示在本病中补体最终是否参与肾小球的损害过程。循环多聚IgA免疫复合物的存在，IgA在肾脏、皮肤、胃肠道等处的沉积以及同种肾移植后病情复发等情况，均提示本病是一种系统性疾病。但是，IgA免疫复合物和各种IgA抗体在疾病过程中的具体的明确的作用还不甚清楚。因为在慢性肝病等无明显临床肾小球损害的其他疾病中亦可出现IgA沉积。补体活化、血小板活化和凝集、细胞因子、生长因子等因素可能均参与了本病的发生。T细胞活化异常亦可能参与SHP的发病机制。SHP和IgA肾病的关系还不十分清楚，但相似的肾脏组织学改变和免疫学异常提示本病和IgA肾病在肾脏损害方面可能具有共同的机制。此外，SHP和IgA肾病可见于同一家族的不同成员和腺病毒感染后的单卵双生的双胞胎中。   SHP病因尚未完全清楚，少数病人与食物、药物、化学物质接触、昆虫叮咬有直接关联。多数患者发病前1~3周有上呼吸道感染史，但不足三分之一的患者能找到链球菌感染证据，多数查不到相关的抗原。可能与本病有关的感染因素有水痘病毒、麻疹病毒、腺病毒、甲肝及乙肝病毒、耶尔辛菌、志贺菌、支原体、链球菌和HIV感染等。                               二、病理改变   皮肤病理显示真皮层微血管和毛细血管周围的白细胞浸润、管壁纤维素样坏死、渗出、间质水肿、可有微血栓形成。   光镜下，SHP的 肾脏病理改变与IgA肾病相似。典型的肾脏病理改变是系膜增生性肾小球肾炎，多表现为局灶性系膜增生或节段性硬化，部分表现为弥漫性系膜增生，少数严重病例表现为新月体性肾炎。严重病例肾小球出现多形核细胞和单核细胞浸润。单克隆抗体染色显示，SHP的肾小球中单核细胞核巨噬细胞以及CD4,CD8T细胞数目明显增多。免疫荧光显示系膜区有IgA（主要是IgA1）、补体沉积。   根据肾脏损害的病理特点和预后，国际儿童肾脏病研究会（ISKDC）对本病的组织病理进行分类如下：   Ⅰ：微小病变   Ⅱ：只有系膜增生   Ⅲ：（a）局灶性或（b）弥漫性系膜增生，其中有新月体形成或节段性血栓形成、坏死或硬化的肾小球少于50%   Ⅳ：（a）局灶性或（b）弥漫性系膜增生，其中有新月体形成的肾小球达50%~75%   Ⅴ：病理变化同Ⅲ和Ⅳ，有新月体形成的肾小球超过75% VI：膜增生性病变                             三、临床表现 （一）肾外表现   多数病人在发病1~3周有上呼吸道感染史，发病急剧，早期可表现为头痛、纳差、不规则发热等、但多数以皮肤紫癜为首发症状。   1、皮疹  典型皮疹初起为散在的小荨麻疹，数小时内消退，变成粉红色斑丘疹，颜色渐深，变为暗红，斑疹逐渐扩大，融合成片，压之不褪色，渐变为紫色、棕色而消退，不痛，偶有痒感。常分批出现，对称分布，好发于臀及四肢，尤以双下肢伸面更多见。一般1~2周内消退，不留痕迹，也可迁延数周至数月。常伴有其他皮肤过敏现象，如荨麻疹、红斑、血管性水肿、表皮坏死、溃疡，皮疹可反复出现。   2、胃肠道症状  90%小儿及50%成人有胃肠道表现，多为剧烈的腹部绞痛，以脐周和下腹为主，伴恶心、呕吐、呕血及便血，易误诊为急腹症，但通常无腹膜刺激征。儿童易并发肠套叠，有时可出现肠梗阻和肠穿孔。   3.关节表现  50%左右患者有非游走性多关节通，以膝、踝、肘、腕、髋及手指关节常见。大多在皮肤紫癜后发作，数天后消失，不遗留关节畸形。   4.其他  不足10%的患者可出现头痛、精神症状、感觉异常、颅神经麻痹等。可有咯血、哮喘及呼吸困难。 （二）肾脏损害   可见于22%~60%的患者。一般于紫癜后4~8周出现，少数为数月之后，个别也可在皮疹前或出疹2年后。最常见表现是孤立性血尿，蛋白尿多属轻微，亦可发生大量蛋白尿而表现为肾病综合征。少数病人因发生急进性肾炎综合征而出现肾功能在短期内急剧恶化。相当部分病人伴有高血压和水肿。   SHP肾脏损害常分为以下临床类型：① .无症状血尿和（或）蛋白尿综合征，占50%;②.急性肾炎综合征，占30%；③.急进性肾炎综合征，在数周、数月内进展到尿毒症，较少见；④.肾病综合征，成人约占10%，儿童相对多见；⑤.慢性肾炎综合征。                           四、实验室检查   血常规、血小板计数，出、凝血时间往往正常，几乎所有病人有血尿，可有蛋白尿。2/3患者血沉增快，血清冷球蛋白阳性，活动期血中可检出免疫复合物，约50%病人在急性期血清IgA、IgG升高；少数IGA型类风湿因子阳性，补体通常正常，少数可出现抗心磷脂抗体阳性。皮肤活检或肾活检有助于诊断。                           五、诊断与鉴别诊断   本病诊断主要依据是典型的出血性皮疹和肾脏病变。典型病例诊断不难，可参照美国风湿病协会1990年分类：①.可触性紫癜；②.首次发病年龄<20岁; ③.急性弥漫性腹痛; ④.组织切片显示小静脉和小动脉周围有中性粒细胞浸润.4项中符合2项或以上,可诊断为过敏性紫癜,敏感性87.1%,特异性达87.7%.非典型病例，尤其是紫癜尚未出现时，诊断较困难。 肾穿刺活检有利于本病的诊断，同时亦可为病情严重程度和预后的评估提供重要依据。出现下列情况之一者应考虑肾穿刺：大量蛋白尿或肾病综合征、肾功能不全、持续性高血压、反复发作的紫癜伴持续性尿异常、未能确定肾脏是否受累。 鉴别诊断： 1.单纯皮肤紫癜需与其他引起紫癜的原因相鉴别，如原发性血小板减少性紫癜等。 2.关节痛为主者应与风湿热和类风湿性关节炎鉴别。本病关节痛为非游走性，无关节发红、发热现象、对水杨酸类药物反应差。 3.腹痛为主者应与外科急腹症鉴别，本病腹痛虽剧，但位置不固定，压痛轻，无反跳痛及腹肌紧张，外周血白细胞升高不如急腹症明显。但本病并发肠套叠时也应及早识别。 4.肾脏损害为主者与原发IGA肾病等肾小球肾炎鉴别。 5.血管炎表现明显者，应与结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、SLE等相鉴别。                               六、治疗   目前尚无特异性治疗方法。治疗原则为清除病因、抗过敏、免疫抑制治疗及对症治疗。隐匿性肾炎表现者，多对症治疗及追踪观察，以急性肾炎综合征及肾病综合征为表现者，可使用激素治疗；以急进性肾炎为表现者应加入免疫抑制剂。 1.抗过敏  非那根25g，1日3次，扑尔敏4mg，1日次，或特非那定10mg，1日1次。 2.糖皮质激素  糖皮质激素可改善胃肠道和关节症状，但目前尚无足够证据证明其能改善肾损害。一些研究表明，大剂量甲基氢化泼尼松冲击可延缓肾功能衰竭的进展。激素可使用标准疗程。由于本病常可自发缓解，也有学者主张等量30~40mg，晨顿服或分次口服，病情改变后，剂量递减至最小维持量，总疗程3~4个月。 3.免疫抑制剂  CTX  2.5mg/kg每日口服，或0.2g加入生理盐水20ml静脉注射，隔日一次，累积总剂量≤150mg/kg；或硫唑嘌呤2~3mg/kg，口服数周至数月。用药过程中监测外周血象、肝肾功能及其他副作用。其他中成药免疫抑制剂如雷公藤、火把花根等也可选用，为对青年未婚未育者要注意对生殖系统的副作用。 4.其他  据报道，有人应用静脉注射大剂量丙种球蛋白治疗肾病综合征和肾小球滤过率下降的患者获得成功，可明显逆转肾脏病变的进展。但这方面还缺乏严格的随机对照研究，需进一步积累经验。对严重病例，如病情需要亦可考虑血浆置换。对有微血栓和新月体形成的重症病例可根据病情予以抗凝治疗。对终末期肾衰病人应行透析和肾移植。                               七、中医辩证施治 过敏性紫癜性肾炎属中医的斑疹，肌衄，温毒发斑，尿血，水肿，虚劳等范畴。其病因多为感受四时不正之气，六淫之邪侵袭，伤及血络，血不循常道；或食异物，素体不受；或药物过敏，致热毒入侵。热伤血络，血溢肌肤而为紫斑；热久伤阴，阴虚火旺，肾络受损，血液妄行，下溢膀胱而为尿血；久病热伤气阴，气阴亏虚，或脾肾气虚；脾虚失运，肾虚失其化气行水之职，水液内停，发于肌肤而为水肿，脾肾失摄，精微下泄而为蛋白尿；晚期脾肾亏虚，浊邪内停。故本病属虚实夹杂之证。其辩证施治如下。 1. 热伤血络型 【症状】  皮肤斑疹，色泽鲜红，发热，咽痛，口干，大便出血，肉眼血尿，舌苔黄或黄腻脉数。 【治法】  清热解毒，凉血消斑 【方药】  清营汤加减：水牛角30克，生地黄15克，玄参9克，竹叶心3克，麦冬9克，丹参6克，黄连6克，银花9克，连翘6克，丹皮15克，赤芍15克，紫草15克。腹痛者加白芍12克，甘草5克以和中缓急止痛；尿血者加大小蓟15克，白茅根30克以清热凉血，便血者加地榆12克，槐花12克凉血止血。 2. 虚火伤络型 【症状】  时有咽干舌燥，五心烦热，头晕目眩，腰膝疼痛，血尿，紫斑皮疹，舌质红脉细数。 【治法】  滋阴泻火，凉血止血 【方药】  知柏地黄丸合小蓟饮子加减：知母10克，黄柏10克，生地20克，山萸肉6克，丹皮9克，泽泻9克，茯苓9克，淮山药12克，小蓟15克，蒲黄12克，竹叶10克，藕节12克。如有黑便者加地榆，槐花各12克以凉血祛风。 3. 脾肾气虚型 【症状】  肉眼血尿，色淡红，神疲，倦怠乏力，短气懒言，面色少华，食少便溏，腰酸，耳鸣头晕，尿蛋白多，或有浮肿，舌淡胖有齿印，苔薄白脉沉细或沉缓。 【治法】  益气健脾补肾 【方药】  大补元煎加减：党参15克，黄芪15克，熟地15克，杜仲10克，枸杞子15克，金樱子12克，炙甘草6克。水肿者加猪苓15克，泽泻15克利水渗湿；气虚者加重党参、黄芪的用量以加强益气。 4. 气阴不足型 【症状】  倦怠懒言，纳差，乏力，手足心热，口干，咽干，大便干结，舌质嫩，尖红少苔，脉细数。 【治法】  益气滋阴 【方药】  四君子汤合二至丸加减：党参15克，黄芪15克。白术9克，炙甘草5克，女贞子15克，山萸肉6克，山药15克，生地12克，旱莲草12克，茯苓9克。阴虚火旺加黄柏10克，知母10克，以清热降火；气虚甚者加重黄芪用量以加强益气。 5、肝肾阴虚型 【症状】  头痛，头晕耳鸣，腰酸腿软，口干，视物昏朦，咽燥，舌红苔少脉细数。 【治法】  滋肾养肝 【方药】  杞菊地黄丸加减:枸杞子10克，菊花10克，生地15克，山药15克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓15克，女贞子15克，山萸肉10克。如头痛眩晕剧，欲呕，手足麻木者加入天麻15克，钩藤15克，龙骨30克，牡蛎30克，平肝熄风；血尿明显加旱莲草15克，茜草根15g以清热止血。                                                                                                                                                  （须韩师  叶任高  阳晓）