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颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病

2017-11-25 7页 doc 22KB 58阅读

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颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病 颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病 浙江大学附属第二医院眼科中心 万修华 姚 克 审校 综述 要 摘 : 自体颌下腺移植重建泪腺分泌源 是治疗重症干眼病泪液缺乏的一种有效可选择性手术方 法 。在国外已逐渐应用于临床 。本文就颌下腺移植的由来及理论依据 移植适应证 术前检查 手术方法 及术后处理 手术效果 手术不足及评价等作一综述 。结论 : 此手术在临床有一定应用前景 。 干眼病 Dry eye syndrome Xerop ht halmia 一 、颌下腺移植的由来及理论依据亦 称 干 燥 ...
颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病
颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病 颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼病 浙江大学附属第二医院眼科中心 万修华 姚 克 审校 综述 要 摘 : 自体颌下腺移植重建泪腺分泌源 是治疗重症干眼病泪液缺乏的一种有效可选择性手术方 法 。在国外已逐渐应用于临床 。本文就颌下腺移植的由来及理论依据 移植适应证 术前检查 手术方法 及术后处理 手术效果 手术不足及等作一综述 。结论 : 此手术在临床有一定应用前景 。 干眼病 Dry eye syndrome Xerop ht halmia 一 、颌下腺移植的由来及理论依据亦 称 干 燥 性 角 结 膜 炎 Keratoconjunctivitis 干眼病的治疗可采用许多种方法 : 全身用Sicca KCS 是由于眼部和/ 或全身多种原因引 药 人工泪液 7 维生素 A 及 2 环孢霉素 A起的眼部腺细胞分泌减少的常见眼病 。在干眼 滴眼剂 8 9 雌激素类滴眼液 10 亲水眼镜 球病中 致盲率最高的是重症干眼病 至今尚无好 结膜移植 口腔粘膜移植 11 抗感染治疗 烧灼的治疗方法 。重症干眼病主要导致泪液缺乏或 或激光封闭泪小点 硅油填塞 12 及胶原管阻无泪 。在泪液缺乏情况下 正常泪膜的 3 层成 塞 13 泪小管等 。这些疗法均为 水层及粘液层 发生了变化 厚度变得分 脂层 、 缓解轻型干眼病对症治疗 只能 的临床症状 不能从根本上解不规则 泪膜光滑面变粗糙 通过泪膜界面进入 决泪液缺乏问 尤其对重症干眼病患者基本眼内 光 线 的 传 递 及 调 节 能 力 下 降 视 物 模 无效 。糊 1 。同时 由于润滑物质的缺少 原本正常 为探求持久性 、生理性泪液分泌替代物 曾完整的 结膜及角膜 变为异 “眼表” 包括泪 提倡腮腺管移植方法 。早在 1951 年 Filatov常 增大了眼睑对球结膜及透膜 、 明角膜的摩擦力 与 Chevaljev 14 首先将腮腺管移植到结膜下穹降低 了 眼 表 对 外 界 环 境 变 化 刺 激 的 适 应 能 窿部 行涎管2结膜显微吻合治疗重症干眼病 。 2 力 导致视力下降 睑球粘连 纤维瘢痕化 随后有多位医生做了相同的手术 Benett 1957 角膜溃疡及新生血管 。 Pierce 1960 Tardy 1969 Benett 1969 Crawford 为了治疗重症干眼病 探索一种能源源不 1970 Sharma 1972 等 。报道称可有效缓解缺断地向结膜囊内注入有益液体的活体外分泌腺 泪症状 改善视力 。但同时发现该手术缺点较 3 替代泪腺的方法 国外在动物实验基础上 多 。首先 它带有技术性困难 手术操作可引起将自体颌下腺移植到颞侧窝 分泌功能性泪液 下睑变形 、瘢痕化及睑内翻等并发症 尤其是在治疗重症干眼病 取得较满意效果 4 。 咀嚼时引起反射性泪溢 频繁擦拭多余泪液又 自体颌下腺移植再造泪腺 重建泪液分泌 会导致外伤性角结膜炎 甚至角膜溃疡 15 。其源 虽然尚未成为一项广泛应用的成熟技术 但 次 腮腺管分泌的液体与内源性泪液在成分上它为治疗重症干眼病提供了一种潜在的 、可供 存在较大差异 : 只分泌浆液 而真正的泪液是选择的手术治疗方法 。此手术可归结为以下四 浆、粘液混合物 。个步骤 : 11 游离自体颌下腺 。21 将颌下 4,6 1986 年 Murube 16 将自体舌下腺移植到腺移植到颞侧窝 。31 显微吻合动 、 。41 将 静脉 泪腺窝 但分泌出来的主要成分为粘液 不接近腺体分泌管 Wharton 导管 植入上穹窿结膜 正常泪液 而且当时手术未行显微血管吻合 因囊。 而大部分病人发生了缺血性坏死或分泌功能欠 — 116 — 国外医学眼科学分册 第 2000 年 24 卷 第 2 期 :116,121 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co. Ltd. All rights reserved.佳 Schirmer 试验仅为 0 , 2 mm 导致手术失 被移植在靠近面神经的位置 因此来自面神经败。 的副交感神经纤维微小分支很可能会长入移植 同在 1986 年 Murube 16 首次施行了 3 例 腺体 使腺体重新被少量的部分神经化 18 。正自体颌下腺移植 这是在寻找替代泪腺的混合 是因为移植腺体具有以上特点 使它具备了既性分泌腺体的指导思想下行使的 颌下腺为混 有基础分泌功能 又不会产生像腮腺管移植那合性涎腺 。为了避免再次遇到移植腺体缺血 样发生咀嚼致泪溢现象 。性坏死的问题 作者利用了显微血管吻合 并且 总之 颌下腺移植适合治疗重症干眼病的将分泌腺管植入到结膜囊内 。术后 2 个月移植 依据 主要体现在如下几个方面 3,6 16,21 :腺体均成活 但 Schirmer 试验只有 4 , 8 mm 。 11 颌下腺与周围相邻结构之间存在疏松因此 作者认为此手术腺体分泌率太低 对于治 结缔组织 故不同于腮腺与周围血管神经相互疗重症干眼病 恢复功能性泪液是一种不算成 交错而易于剥离 方便手术游离颌下腺 。功的成形手术 。 21 颌下腺为混合分泌腺 分泌液成分接近 颌下腺移植的动物实验首先见于 Kumar 于内源性泪液 尤其是分泌物中含有粘蛋白 提等 1990 3 报道 。他们用手术切除兔泪腺的 供泪膜中起重要作用的粘液 有利于建立正常方法 建立了动物重症干眼病模型 。兔在摘除 多 移植自体肽泪膜结构及维持正常眼表生理状态 。泪腺后泪液缺乏导致了角膜溃疡 颌 31 分泌液中含有多种生长因子 包括对角下腺后产生泪液到结膜囊 阻止了 63 角膜溃 膜上皮修复起重要作用的表皮生长因子 EGF疡的继续进展 。报道中还指出 不论何种原因 和对角膜神经修复起重要作用的神经生长因子引起的干眼症 都是致盲的重要原因 。这不仅 N GF 这些因子有利于正常眼表的上皮化及因为覆 。要的 而且因为干眼盖角膜的泪膜对维持角膜的透明性是必 损伤角膜神经的再生 病会导致角膜炎 、 角膜溃疡 41 颌下腺在切除了神经支配的同时 又有及角膜混浊 。保守的治疗方法只会对病情轻微 反射性分沁功能和少量神经再生 既保证了基者有效 而对重症干眼病效果欠佳 。颌下腺移 础分泌率 又不会产生进食的泪溢并发症 。植的优点在于手术中切除了副交感神经的支 二 、手术适应证配 因而克服了腮腺管移植术后发生进食时泪 动物实验及临床观察已经证明 自体颌下溢的缺点 。而且再造的泪腺分泌的是浆 、 粘液 腺移植具有以下适应证 : 3,6 16,21 混合物 其成分极似内源性泪液 。 11 泪腺先天发育不全或缺如 临床 颌 下 腺 移 植 的 成 功 病 例 首 先 见 于 21 眼天疱疮 、 类天疱疮 、 白喉等疾病广泛MacLeod 等 1990 17 报道 。术者在 Kumar 动 破坏睑结膜基础分泌及反射泪腺分泌导致的干物实验 3 的启发下 给一位完全性干眼症患者 眼病 施行了自体颌下腺移植 病人为 16 岁男孩 先 31 外伤性泪腺脱离或摘除 天性泪腺缺损 同时伴有双眼角膜白斑 、 畏光 、 41 手术误切除 当成囊肿或皮样瘤摘除 睑痉挛及下睑缺损 。手术后病人双眼较术前明 51 泪腺肿瘤切除或泪腺癌放疗后 显舒适 视力提高 人工泪液停用 。 61 结膜广泛粘连性瘢痕导致的干眼病 沙 颌下腺移植是在切除神经支配的情况下移 热灼伤 化学烧伤及辐射伤 眼、植的 为什么它在去神经化情况下仍存在分泌 71 高位周边性面神经麻痹导致的干眼病 功能呢 有人认为 腺体移植后的分泌功能来 81 类风湿性关节炎导致的干眼病 自对肾上腺素的高度敏感性及对交感神经的刺 91L yell 综合征导致的干眼病 激产生的 也有人观察到在移植腺体内重新生 101 ?型自体免疫性多种内分泌性病变 非 18 长出神经元及神经突触 另一方面 腺体是 Sj gren 型 导致的干眼病 — 117 — 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co. Ltd. All rights reserved. 111 自发性干眼病 来自颌外动脉的沿途数小分支 静脉回流于下 121 药物过敏导致的 干眼病 侧浅部面前静脉 。 131 药物依赖性特异性干眼病 21 游离颌下腺 141 各种治疗干眼病手术失败后 泪小点 通过颌下三角常规手术途径暴露颌下腺及封闭 、 睑裂缝合 、 自体口腔粘膜移植 、 球结膜移 附带血管 分离腺体与颌下腺鞘之间的疏松结植、穿透角膜移植 、腮腺管移植 、 舌下腺移植 缔组织 勿破坏腺体被膜的完整性 。仔细分离等 。 颌下腺主要营养血管面动脉的近侧端与远侧 3,6 17,21 三 、术前检查 端 结扎远侧端 。再分离腺体近面静脉分支与 一 一般检查 面静脉远端 结扎远侧端 。沿颌下腺分泌导管 11 最佳矫正视力 Wharton 导管 的近端向远侧端口底方向分 21 角膜敏感度 离 一直分离到舌下阜开口处游离结扎切断 如 31 泪液及泪膜状况 果病人结膜穹窿瘢痕化而且浅窄 Wharton 导 41 泪膜破裂时间 管的开口端要连同粘膜一起切下 以保证腺管 51 基础 非刺激 与反射 刺激 泪液分泌 能被移植进睑结膜 。切断颌下腺的神经支配量 — 来自舌神经的感觉神经及来自颌下神经节 —— 61 眼表虎红染色 孟加拉玫红染色 状况 的交感及副交感神经纤维分支 。 虎红浓度不应超过 1 因 25 。 在面有报道称高浓度虎 31 移植颌下腺红对角膜上皮细胞可产生毒性作用 神经前支后面的颞侧窝准备植床 分 二 特殊检查 离颞浅动脉与颞浅静脉 分离长度为 1 , 2 cm 11 取下睑小涎腺体行活组织病理检查 排 形成血管蒂以方便显微吻合 。将颞部肌肉打孔除自身涎腺破坏性免疫性疾病 如 Sj gren 综合 潜行分离到头盖骨 使之形成大小足够容纳颌征 下腺的巢穴形植床 。将颌下腺营养血 面动脉远侧端及面静脉远侧管在预先 21 多普勒超声血流图检查颞浅部血管血 — 端分别 结扎处 ——运状况 以保证颞部血管能与移植腺体血管吻 静脉标记清楚 。移颌下腺到 切断游离 并将动 、合的可能性 受区植床 在显微镜下 先将颌下腺的面动脉断 31 99 核素显像检查头部涎腺分泌状态 端与颞浅动脉行端2端吻合 再将颌下腺静脉断主要查看颌下腺功能 。 端与颞浅静脉行端2端吻合 。向患者外侧上结 3,6 17,24 四 、手术方法及术后检查处理 膜穹窿方向潜行分离 做成一个皮下通道 将腺 手术在全麻下进行 由眼科医生与口腔颌 体分泌管末端穿过此隧道 引入术眼上穹窿结面外科医生 熟悉颌下腺解剖 共同完成 。 膜囊内 开口处用显微缝线固定 在伤口关闭缝 11 颌下腺解剖 合时插入 Redon 氏泪液引流装置 。 颌下腺是涎腺的一成对器官 位于颌下三 41 术后检查处理角与颈深筋膜浅层所形成的颌下腺鞘内 。人体 在手术时及术后三天内 所有病人均全身颌下腺呈扁椭圆形 重约 10,20 g 似山核桃大 及局部应用抗生素 其次 在患者住院期间 还小 借颈突下颌韧带与腮腺相邻 。与腮腺不同 要小剂量规律地应用肝素抗凝血药 。的是 颌下腺与颌下腺鞘之间有疏松结缔组织 在术后 1 周 、 个月及 1 年行视力及眼部 3易于剥离 。颌下腺导管 Wharton 导管 长约 常规检查 多普勒超声血流检查及腺体核素显5 cm 管径 2 , 4 mm 自腺体内侧发出 。颌下 像检查 。核素显像主要检查移植腺体显微血管腺感觉神经为舌神经分支 分泌神经来自颌下 吻合后吸收核素的能力 如核素吸收增浓影均神经节的交感及副交感神经 。颌下腺动脉血供 匀清晰 为正常 证明腺体成活 如仅部分吸收 — 118 — 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co. Ltd. All rights reserved.或不吸收 为异常 证明移植腺体部分发生坏死 111 到 3 个月的 118 ?110 1 年的 116 ?110 。或全部坏死未成活 。 41 泪膜结构稳定 裂隙灯观察 分泌液为浆粘 另外 对干眼病来讲 检查分泌泪液的成分 钾 氯化物 、 液混合物 含有钠 、 、 SIgA 等 溶 菌酶 、质 与多少 量 对干眼病的预后预测非常重 成分 闪烁荧光光度计测定 与内源性泪液成要 23 Schirmer 试验 泪膜破裂时间 BU T 虎 分极其相似 。红染色及角膜荧光染色等客观检查也有一定价 六 、手术不足及评价值 24 。所以 建议颌下腺移植术后 最好在检 自体颌下腺移植手术仅适应于颌下腺功能查时也应包括这些项目 4 。 正常 者 或 颌 下 腺 功 能 部 分 受 损 者 不 适 应 五 、手术效果 Sj gren 综合征伴发的干眼病 自身涎腺免疫疾 Murube 等 1994 21 对 6 例不同类型干眼 患 颌下腺功能已遭破坏 。对 Sj gren 综合征症病人行自体颌下腺移植再造泪腺 切取的颌 伴发的干眼病是否可行异体颌下腺移植手术 下腺组织块大小为 110 , 116 ml 。5 例行单眼 目前尚在探索之中 4 5 。移植 1 例行双眼移植 。其中 4 例移植腺成活 自体颌下腺移植手术时间较长 常常需要2 例失败 。成活腺体分泌泪液的溶菌酶含量比 数小时 4 。病人局麻也不适合 要全麻 。眼科对照眼明显提高 术眼为 5 147 U/ L 对照眼为 医生不能独立完成手术 须与口腔颌面外科医973 U/ L 。 生共同完成 。对于颌下腺移植无效者 仍 1998 4 对 22 例病人 26 只眼 用人工泪液或再次行手术移需点 Geerling 等 植 。 外伤性泪腺行自体颌下腺移植 治疗眼天疱疮 、 自体颌下腺移植为避免进食时发生的泪溢 泪腺发育不全 、脱离 、 手术摘除 自发性干眼病 、 现象 采取了去神经化腺体移植 但去神经化本泪腺 、yell 综合征干眼病及类风湿性关节炎等 L 身也有不利的一面 。如在需要表达感情哭泣导致的干眼病 。 99 核素显像显示随访 3 个月 时 不能产生正常人的泪腺反射现象 而只能保的 16 眼中的 14 眼 14/ 16 成活 随访 1 年的 8 持它固有的基础分泌 不随人的主观意愿而产眼中 6 眼 6/ 8 成活 。在 3 个月内失败的 16 眼 生变化 18 。中的 2 眼 2/ 16 1 眼是因为发生了自体免疫 自体颌下腺移植术后个别病人也会产生机性内分泌性疾病 另 1 眼是因为显微血管吻合 会性泪溢 4 如在体力活动 、 咀嚼 、 情绪紧张 、不充分 。移植成活者主观痛苦症状明显改善 按摩及高热时 一旦产生 需行手术来矫正 。将人工泪液逐渐减少使用 直至不用 。术后视力 移植腺体在局麻下切除 1/ 3 , 1/ 2 以减少泪液与术前相比无一人视力减退 其中 1 人视力较 分泌 。临床资料证明 只有当超过 2/ 3 的移植术前提高 3 行 1 人视力较术前提高 5 行 。另 腺体切除或坏死时 才产生中等度眼部不适症外 11 泪液基础分泌量 Basal secretion BS 明 状 。这也提示颌下腺移.
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