【word】 “Y”形支架在治疗肝门部胆管梗阻中的应用

【word】 “Y”形支架在治疗肝门部胆管梗阻中的应用 “Y”形支架在治疗肝门部胆管梗阻中的应用 当代医学2010~8)1第16卷第23期总第2l4期 ContemporaryMedicine,Aug.2010,Vo1.16No.23IssueNo?214 doi:10.3969/j.issn.1009—4393.2010.23.026 “Y”形支架在治疗肝门部胆管梗阻中的应用 曹会存曹广劭刘健李天晓翟永亭薛绛宇史帅涛王子亮自卫星 【摘要1目的评价”丫’,形支架治疗肝门部胆管梗阻的临床效果及价 值材料与I2例肝门部胆管梗阻患者经皮肝穿刺,分别在左右肝 管植入”Y,’形支架.2枚支架并行放置1o例,经第一枚支架网眼放置 第2枚支架2例,其中8例联合抗肿瘤治疗.结果技术成功率100%,总 胆红索 术前(265.5?153.8)mol/L,术后2周下降至(57.2?10.4)rnol/L,没有出现 与植入支架有关的严重并发症发生及死亡病例.结论”Y”形 支架植入可有效解除肝门部胆管梗阻,联合抗肿瘤治疗可提高综合 疗效. [关键词】肝门胆管梗阻,”Y”形,支架,抗肿瘤 Applicationof”Y.’ConfigurationStentsinTreatmentofHilarObstructions CAOHui-CUR.CAOGuang-shao,LIUJian,LI”lqan-xiao,ZHAIShui—tin g,XUEJiang—yu.SIllShuai-tao.WANGZi-liang,BAIWei-xing (DepartmentofIntervention,HenanProvincialPeople’SHospital,Zhengzh ou450003,China) [Abstract]0bjectiveToevaluatethecliniceriectandvalueofY’configuration stentsintreatmentofhilarobstructions.MethodsY’ configurationstentswereplacedpercutaneouslybetweenright-leftintrahepaticductin12patientswithhilarobstructions,twostentswereplaced parallellyin10patients,thesecondstentwasplacedthroughthemeshofthefirststentin2patients,andcombinedwithanti—ttlmortherapyin8 patients.ResultsThetechnicalsuccessratewas100%.ThelevelofT0ta1Bilirubinwasdecreasedfrom(263.5+153.8)~-nol/Lto(57.2士1O.4)pmol/ Lafteroperationintwoweeks,andnoseverecomplicationsanddeceasewasfound.ConclusionTheplacementofY’configurationstentscould relievethehilarobstructionseffectively,ifcombinedwithanti—tumortherap yitwouldimprovethecurativeeffect. IKeywords1hilar0bstructions,…Y’configuration,stents,anti-tumor 经皮经肝穿刺分别行左右肝管引流缓解高位胆管狭窄引起 梗阻性黄疸的方法简单有效,经左右肝管置入支架能延长胆管 的开通时间,创伤性小,能提高患者的生活,生存质量,为原 发病灶的治疗创造条件,已成为肝门部恶性梗阻性黄疸的一个 重要的姑息性治疗手段川.2002.06,2009.06,笔者单位共对l2 例肝门部胆管梗阻患者,行经皮肝穿”Y”形支架植入术,并联 合应用化疗栓塞术或I粒子植入术或立体定向放射治疗技术, 实现胆汁充分内引流及抗肿瘤治疗的双重疗效,现报告如下. 1材料与方法 1.1临床资料男性7例,女性5例,年龄33,80岁,平 均年龄(53.5土11.6)岁.胆管梗阻部位:左,右肝管及汇合部 梗阻与肝总管上端同时梗阻5例,肝总管上端距左,右肝管汇合 部lcm以内梗阻5例;肝左,右肝管起始段多发梗阻2例.胆管 梗阻病因:胆管癌6例,胆囊癌3例,转移癌1例,原发性肝癌1 例,胰头癌1例.血清总胆红素132.6,783.9mol/L,且均以 直接胆红素升高为主.临床现为黄疸,皮肤瘙痒,白陶土样 大便等.术前全部经CT或MRI检查确定病变位于肝门部并造成 肝总管或/和左右肝管闭塞,无外科手术指征. 1.2方法 1.2.1经皮穿刺”Y”形植入术依据术前CT或MRI图 像,在X线透视下经剑突下稍偏左侧和右腋中线分别穿刺左, 作者单位:河南450003河南省人民医院介入科(曹会存曹广劭 刘健李天晓翟水亭薛绛宇史帅涛王子亮自卫星) 通讯作者:李天晓Email:drlitianxiao@yahoocomon 右肝管,经两个通道引入两条导丝至十二指肠,然后经两留置 鞘管沿导丝送入两个球囊导管(直径8mm,长度40mm),同 时充盈球囊,使狭窄段胆管得到充分扩张.撤出球囊,送入支 架输送器,选择适当长度的支架,使两支架远端越过狭窄段并 排行走于胆总管内呈对吻”Y”形排列(平行段应超过2cm), 近端位于胆管内而不在肝实质内.准确定位后,两位术者同时 回撤支架管,使支架同时释放.或者先经一侧肝管置入1枚支架 开通一侧胆管,再经另一侧用导丝穿过支架的网眼置入第2枚支 架.若因梗阻严重导丝难以通过狭窄段可先置入引流管引流3, l0天后再植入支架. 支架植入后,经导管造影观察支架形态,位置是否良好, 12例均支架植入后留置1-2枚内外引流管.以便提高胆汁排出 的效率,便于观察胆道内有无出血,支架开放是否完全.观察3 , 7天造影复查,确定对比剂顺利进入十二指肠可拔除引流管. 所使用支架为南京微创公司的自膨式金属支架,长6,8mm, 直径6,10ram. 1.2.2联合抗肿瘤治疗对乏血供的胆管癌等8例肿块行 经皮穿刺I粒子植入术或立体定向放射治疗技术,均为CT扫 描下定位,射线源为直线加速器;对富血供的肝癌等2例肿块进 行化疗栓塞术,常用药物为吡柔比星20mg,丝裂霉素4rag,顺 铂200mg及栓塞剂10,20ml.介入治疗间隔时间1月左右,治疗 1,3次. 2结果 2.1本组12例中10例经左右肝管分别穿刺,同时向胆总 管呈”Y”形并排植入支架,’2例先植入右肝管至胆总管的支 —— 463—— 0鹱 , I_--? 当代医学2Ol0年8月第16卷第23期总第2l4期ContemporaryMedicine,Aug.2010,Vo1.16No?23IssueNo-214 图5,6同时植入”Y”形双支架于狭窄段,并留置胆道内外引流管,造影复盍是造影剂通过顺畅. 架,再经支架网眼植入左肝管支架.植入支架前有2例先期放 置左右肝管的内外引流,黄疸改善后才置换胆管支架,l0例一 次穿刺直接放置支架;11例术后均留置1—2枚内外引流管,. 术后2周复查肝功能,总胆红素由术前的132.6,783.9”mo1/ L平均(263.5?153.8),下降至32.1,236.8moI/L,平均 (57.2士10.4),以直接胆红素下降明显,其中7例转氨酶较高 的病人基本转为正常.全组病例随访l,18个月,一个月内死亡 1例,2,6个月死亡1例,生存6个月以上l0例. 2.2并发症处理手术技术成功率为100%,没有出现与 植入支架有关的严重并发症发生及死亡病例.2例出现轻度腹部 胀痛不适,给予密切观察及止痛治疗;1例出现胆管少量出血, 生命体征平稳,经外引流及止血药物应用,2天后出血停止;1 例出现持续低热,37.5?左右,给予抗感染治疗后好转.远期 并发症主要是支架内再狭窄,随访期间,2例出现支架内再狭窄 /闭塞,均给予外引流治疗,黄疸好转. 3讨论 肝门部胆管梗阻,是指位于肝,胆总管及左,右肝管汇合 部,原发性胆管癌或其附近的恶性肿瘤,侵犯或压迫胆管造成 胆管任何部位的梗阻.梗阻发生时多属肿瘤晚期或由于患者自 身情况,能做外科根治术仅占7%,姑息性胆肠吻合术也仅适 用于19%的病例,但其术后并发症和病死率较高.若不及时 解除胆管梗阻,进行性胆管梗阻,胆系感染可导致肝功衰竭或 感染加速患者死亡.而通过内镜逆行性胰胆管造影(ERCP) 入路很难做到双侧胆管引流,且ERCP成功率较低,特别在胃 肠道手术后和高位胆管梗阻的病例,应首选PTCD.随着介 入器材的不断改进SNPTCD技术的成熟,其技术成功率已接近 100%,并发症发生率明显减少,为放,化疗创造了机会,并能 同时结合化疗栓塞,放射性粒子植入等治疗原发肿瘤,提高了 此类病人的综合疗效. 对于肝门部病变引起的多支胆管梗阻,是全部受到梗阻 的胆管都需要得到引流,还是只引流部分优势胆管,目前还没 统一意见.有人认为部分胆管引流,患者的生存期较完全引流 明显缩短,特别在经皮肝穿刺胆道造影(PTC)胆管显影了却 没有得到引流时J,除了会造成未被引流胆管区域的肝脏功能 损害外还可引起胆管炎,肝脓肿,影响进一步的抗肿瘤治疗 和患者的预后.说明梗阻胆管的完全引流具有重要的临床意义 l .也有人认为只要被引流的肝脏达到l/3就能满足人体代谢的 需要吲.而内引流符合人的生理需要,避免了外引流导致胆汁 外失,肠道内环境改变,护理困难等缺点,所以笔者认为3支主 要胆管(右前叶,右后叶及左叶)中能建立较好的内引流的就 应争取内引流,即便只有一支能内引流也不应放弃. “Y”形支架的植入维持了胆汁正常引流的生理腔道,实 现了最大程度的胆管内引流.在治疗肝门部胆管梗阻时可采用 2枚支架并排放置或先放置1枚支架,再从其网眼中植入第2枚 支架.前者放置时要求2枚支架同材质,同直径,释放时由远 及近,支架的远端并行足够长度,笔者一般主张不少于2cm, 两位术者同时释放,避免先膨胀的支架压迫另一支架开口导致 其膨胀不全或影响另一支架的操作.并行放置支架操作比较简 单,快捷,但支架并行部分要求肝总管直径足够大并适当减小 支架内径,以免对局部胆管壁产生严重压迫,引起炎I生水肿等不 良反应J.即便这样也会对胆汁的流动也会产生影响,这就要求 术中充分对淤积胆汁进行置换,即先抽出淤积胆汁,再用生理盐 水进行冲洗,这样既清除了含较多有形成分的淤积胆汁又避免了 胆汁逆行感染,必要时还需要留置一外引流管,待引流出黄色新 鲜胆汁后再拔除引流管.而后者2枚支架的直径可以根据胆管粗 细选择.为了利于扩张网眼,最好选择不短缩的激光切割支架, 不用编织支架,这就要求放置支架时定位更准确.为了避免支架 远端留在穿刺道内,穿刺肝内胆管的位置尽量距狭窄近端远一 —— 465—— \ 非血管介入.一zon_VaS.ulaLr—I1.rvenl—on 当代医学2010年8月第16卷第23期总第214期ContemporaryMedicine,Aug.2010,Vo1.16No.23IssueNo.214 些,并在植入支架前反复造影证实及准确测量. 术中寻找梗阻胆管的开口圾导丝是否能通过梗阻段是整个 手术成功的关键,穿刺前应熟悉胆系及肝内血管的走行,以免 造成胆管出血甚至假性动脉瘤或胆汁瘘的出现,本组即有1例 穿刺过程中累及肝内小血管造成胆管出血.尽量选用”J”形超 滑导丝,最好不用直头导丝,导丝通过梗阻段时应轻柔操作, 仔细捻转导丝并稍加推力,切忌强行推进,避免造成假道或穿 孔,严重者形成胆汁瘘或胆汁瘤.导丝越过梗阻段后,应沿 导丝送入造影导管,造影证实导管在胆管内后方可进行球囊扩 张.梗阻严重的病例,在导丝过狭窄段困难时,可先行外引流 3,l0天,胆汁引流后黄疸指数下降,肝功能恢复,全身症状改 善,胆管内压力及张力减低,胆管壁水肿消退,导丝较易通过 阻塞段,个别原来阻塞的胆管可以再通,此时经皮穿肝通道已 建立,置放支架容易,病人出血少,痛苦轻.如胆道梗阻和 并胆道感染,亦可先置入外引流或内外引流,待黄疸减退感染 控制一周后再置入支架u. 支架植入解决胆管梗阻后,对肿瘤本身的治疗成为主要任 务,因为抑制肿瘤的生长可以部分减缓支架再狭窄的发生,同 时肿物的缩小既改善了患者基本情况也解除了对支架的压迫. 原发肿瘤不同,抗肿瘤治疗的治疗方法也不同.由于肿瘤本身 已无法切除,介入治疗就成为一种不错的选择.对富血供的肿 瘤进行肝动脉化疗栓塞疗效显着,本组行化疗栓塞病例1月后 CT复查,肿块体积较前缩小,碘油沉积就好;对乏血供的胆管 癌或转移癌行经皮穿刺I粒子植入术,持续释放的射线可较大 程度地杀灭肿瘤,一定程度上延长了胆管支架的通畅时间.本 组2例支架再狭窄病例均未行抗肿瘤治疗,具体抗肿瘤治疗对此 影响多大,因样本量较小还无法定论,但许庆华等…研究认为 支架术后是否结合化疗是影响胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄 疸患者预后的独立因素. 总之,肝门部胆管狭窄可通过放置”Y”形支架来开通左 右支胆管梗阻,缓解肝门部胆管梗阻近期疗效显着,提高了患 者生存,生活质量,为原发肿瘤的治疗创造了条件,而后者l的 实施也大大提高了此类病人的综合疗效.但支架内再梗照仍嶷 影响中远期疗效和临床亟待解决的难题,一旦出现再狭窄需要 重新穿刺引流,且操作难度加大.本组2例支架再狭窄病基嘲 者体质较差,均未再次支架植入,而选择了单纯外引流术.0蕾 … j笼 _:? 参考文献. 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