准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的研究现状

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的研究现状 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的研究现 状 国中医眼科杂在生旦蔓!?鲞箜 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的研究现状 赵永旺.彭清华张仁俊. [关键词]准分子激光;角膜上皮瓣;磨镶术 [摘要]准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术是一种新型的激光治疗屈光不正的手术 方法,其安全有效性得到广大眼科 医师的认可.本文对准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的手术适应证,禁忌证,角膜 上皮瓣制作,术后疼痛,角膜修复,术 后haze现象,角膜后表面形态等研究进展情况作一综述. 中图分类号:R779.63文献标识码:A文章编号:1002—4379(2006)04—0242—03 Recentadvanceoflasersubepithelialkeratomileusisz0Yoogwo~g,PENGQinghua,ZHAN G,n.1脚0门胁eofOph一 ,theYor~zhouCityHospitalofTCM,Hunan425000,China [Keywords]excimerlaser;sub—epithelia;keratectomy [Abstract]I丑 sersubepithelialkeratomileusis(LASEK)isanewmethodfortreatmentofametropia.Itisver ysafeandeffective.rnlis reviewsummarizesitsindicationsofoperation,contraindicationsofoperation,cornealepith elialseparation,post—ache,cornealrestoration, post—haze,andpostoeriorcornealsurfacetopography. 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(1asersubepithehalker— atomilensis,LASEK)由C踟eIlin…1999年首次报道以来,由 于比准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratecto— my,PRK)术后疼痛轻,haze发生率低,视力稳定~2J,且能 避免准分子激光角膜原位磨镶术(1aserinsitukeratomileusis, LASIK)层间并发症的发生,使角膜组织中可供相对切削量 减少,像差显着增加~3J,因此LASEK受到普遍关注,有关 LASEK的研究现状综述如下. 1手术适应证与禁忌证 目前准分子激光治疗屈光不正最主要的方式仍是 LASIK,LASEK作为LASIK的补充主要适用于~4J:?综合考 虑角膜厚度,瞳孔大小与屈光力等因素,如LASIK术前经 计算角膜瓣下厚度不足以保留300时应改为LASEK; ?角膜上皮基底膜异常,如一眼在LASIK术中已发现有明 显的角膜上皮分离或剥脱,这样会增加上皮植入机会,另 一 眼应改为LASEK;?干眼症倾向者,由于LASIK制作角 膜瓣过程切断角膜感觉神经末梢,特别是角膜蒂在上方 (同时切断鼻侧和颞侧神经末梢),角膜知觉减退造成反射 性泪液分泌减少,干眼症状加重者可考虑LASEK;?深眼 窝,小睑裂;?某些特殊职业,如军人,警察,运动员等. 随着LASEK手术的开展,对其适应证的研究越来越深入. 目前LASEK手术禁忌证主要包括L4J:?全身患结缔组 织及严重自身免疫系统疾病,如系统性红斑狼疮,内风湿 性关节炎,多发性硬化和糖尿病等;?严重的眼附属器疾 病,如眼睑缺损和变形,兔眼,慢性泪囊炎等;?严重的 作者单位:1湖南省永州市中医院眼科,永州425000 2湖南中医药大学 收稿13期:2005—12—14 眼表疾病,如干眼症,圆锥角膜,病毒性角膜炎活动期, 角膜内皮变性等;?内眼疾病,如青光眼,虹睫炎,视网 膜变性等;?乙醇过敏;?精神异常,对疼痛特别敏感或 恐惧者.由于LASEK是在"健康角膜"上手术,应严格掌 握其禁忌证. 2角膜上皮瓣的制作 LASEK制作角膜上皮瓣是用化学或机械方法使角膜上 皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离.LASEK最大优势 是保持一个具有活性的完整角膜上皮瓣.目前对于角膜上 皮瓣的制作大多主张用18%,20%乙醇浸泡20,30秒钟. 关于乙醇对角膜的毒性作用的研究越来越多.Kim等L5J对 兔眼应用20%乙醇浸泡后电镜观察,发现20%乙醇浸润早 期出现局部或广泛微绒毛损害,部分细胞连接破坏及细胞 内水肿,这种破坏并随乙醇浸泡时间延长而加重.因此大 多数学者主张乙醇浓度越低,浸泡时间越短(只要能分离 角膜上皮)越好.另有报道:高渗透盐水制作LASEK上皮 瓣可能比酒精更好.随机化前瞻性研究显示~7J:与常规用 酒精相比,5%盐水制作上皮瓣在术后的1月内有更好的早 期可预测性,视力恢复更快,而且没有发现严重并发症, 目前尚处于临床探讨之中.还有人提出机械法准分子激光 角膜上皮瓣下磨镶术(epipolislaserinsitukeratomileusis,epi — LASIK)J,这是一种非化学方法制作角膜上皮瓣,而又 兼有LASIK优点的新手术方法,是近年来角膜屈光手术医 师追求的目标,具有广阔的前景. 3术后疼痛 由于乙醇对角膜上皮的化学损伤,制作和复位角膜上 皮瓣的机械性损伤,使完整的角膜上皮瓣部分失去了活性, 角膜的天然生理屏障到了破坏,裸露的角膜神经末梢未得 国中医眼科杂志2OO6年11旦笙鲞笙 到覆盖,所以LASEK术后疼痛程度较LASIK明显,比PRK 轻[9l.(2003)疼痛评分标准分为4级【J:0级为无疼痛或 不适;1级为轻度灼热,刺痛感;2级为中度且较持续的灼 热,刺痛感;3级为严重持久的疼痛或剧痛,需用较大量的 止痛剂方能缓解.疼痛是LASEK术后较常见的并发症,对 于LASEK术后疼痛的研究是一个热点.有报道配戴角膜接 触镜可以减轻PRK术后疼痛【J,LASEK术后常规配角膜接 触镜,目前尚不能完全排除角膜接触镜有减轻术后疼痛的 作用.有报道【"J:栀子胜奇散加减(栀子,蔓荆子,防风, 谷精草,刺蒺藜,木贼,白芷,苏木,红花,赤芍,黄芪) 可以减轻LASEK术后疼痛,促进角膜上皮愈合.赵永旺 等【J对72例(72眼)LASEK术后患者用自拟祛风退翳汤 (羌活,防风,白芷,川芎,谷精草,刺蒺藜,苏木,红 花,生黄芪,地肤子,黄芩,柴胡)并没对照组,经临床 观察,术后1,3天疼痛情况治疗组明显轻于对照组.戴锦 晖等【"对30例(52眼)高度近视患者实施机械法准分子 激光角膜上皮瓣下磨镶术,术后4只眼有中度刺激症状, 其余患者只有轻微刺激症状,且仅持续2天. 4角膜修复 LASEK最大的优势是保持一个有完整活性的角膜上皮 瓣,但LASEK手术过程中由于酒精浸润,制作和复位角膜 上皮瓣的机械损伤,使完整的角膜上皮瓣部分失去活性, 角膜的天然生理屏障遭到破坏,因此术后出现角膜上皮瓣 水肿,上皮愈合延迟等现象.角膜损伤修复是一个极其复 杂的过程,包括损伤周围临近细胞的移行,激活,增殖和 细胞外基质的合成与重构.TGF—B.在角膜屈光手术中对 调节基质的伤口愈合反应起非常重要的作用,是成纤维细 胞活化的标志?引.角膜上皮细胞,基质成纤维细胞,内皮 细胞均有TGF—B.mRNA表达并可合成TGF—B蛋白,而上 皮起源的细胞因子与诱导角膜细胞凋亡关系最为密切L1引. TGF—B.,bFGF在伤口愈合过程中的表达呈现"减少一增 多一正常"动态过程;20%乙醇在短时间,低浓度应用中 对LASEK早期角膜伤口愈合存在一定影响,但极其短 暂【16).还有通过对PRK术后角膜免疫组化及分子生物学研 究证实uJ:角膜上皮缺失可介导细胞凋亡,继之产生角膜 细胞增殖,转化为肌纤维样细胞,产生细胞外基质和调控 细胞外基质的酶类及分泌参与刺激上皮增生和修复信号, 参与角膜上皮与基质的修复,这种反应过程称"角膜修复 级联反应".LASEK术后保留了角膜上皮瓣,有可能抑制了 角膜修复级联反应的开始部分【183.对于LASEK术后角膜上 皮修复一般主张减少乙醇浸泡时间,降低制作和复位上皮 瓣的机械性损伤.机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术 (epi—LASIK)将成为一种趋势. 5术后haze现象 haze现象仍是LASEK术后主要并发症之一,表现为薄 雾状或网格状.Hanna等(1992)将haze分为5级H:0级: 裂隙灯显微镜检查角膜完全透明;0.5级:裂隙灯显微镜下 用斜照法才能发现角膜混浊,但不影响观察虹膜纹理;2 级:角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理.3级:角膜明显混浊 中度影响观察虹膜纹理;4级:角膜严重混浊,不能窥见虹 膜.有关haze形成有各种不同的观点【I:包括组成及排 列不正常的细胞外基质沉积;基质表面空泡形成及膜样包 涵体出现;某些区域的浅层基质水肿;激光切削导致基质 表面不规则;浅层基质中激活的角膜密度增加等.最近共 聚焦显微镜发现角膜透明性主要由角膜细胞核及胞体的反 光决定(22J.LASEK术后haze虽然轻于PRK(,haze的发生 率仍较高(24J.戴锦晖等_lJ运用机械法准分子激光角膜上皮 瓣下磨镶术治疗30例(52眼)高度近视患者术后3月,8 只眼(15.38%)角膜haze0.5级,2只眼(3.84%)hazel 级,其余患者角膜完全透明.临床上对于屈光度较高者, 术中使用丝裂霉素及使用冷藏的BSS(4oC)可抑制haze形 成,并证明0.02%丝裂霉素是安全的,对角膜上皮无毒副 作用J,但对于haze的形成,预防和治疗尚需从基础到临 床更长时间的随访和研究. 6角膜后表面形态变化 角膜后表面形态变化能准确反映LASEK术后角膜的变 化J,而Orbscan一11角膜地形图系统是目前唯一能检测出 角膜三维形态的检查分析系统,它比较真实,全面地反映 角膜的形态结构.LASEK术后角膜地形图比LASIK平整, 变异少J.通过对PRK,LASIK术后角膜后表面形态的研 究表明:切削越深,残留基质床越薄,则后表面前突越明 显J.前突轻者引起屈光回退,重者导致圆锥角膜. LASEK手术的角膜上皮瓣仅70tun左右,激光切削的是紧倚 上皮瓣下的基质浅层,切削后残留的基质床较厚,术后引 起屈光回退,圆锥角膜的可能性大大降低(29J.LASEK术手 角膜上皮瓣下一般主张至少保留300tun以上角膜基床较为 安全,而高度近视屈光回退现象与激光过多切削,残留的 角膜基质床较薄有关(3oJ. 综上所述,LASEK是一种新型的角膜屈光手术,它拓 宽了屈光手术范围,但有许多方面有待探讨,尚有许多不 确定的因素,LASIK仍是准分子激光角膜手术的主流, LASEK只是LASIK的有效补充. 参考文献 1CameUinM.LASEKmayafterthe'advantagesofbothlasikandPRK[J]. OcuSurgNlnt,1999,10(s):l4—15. 2LeeJB.Comparisonoflaserepithelialkeratomileusisandphotorefi'active kerateclomyforlowtomoderatemyopia[J].JCataractRefractSurg. 2001,27(4):565—570. 3OshikaT,klyceSD,Applegate,eta1.Comparisonofcornealwavefrone aberrationsafterpholorefractivekerateclomyandlaserinsitukeralomileusi lJJ.AMJOphLa~nol,1999,127:1—7. '244' 4王勤美.屈光手术学[M].北京:人民卫牛出版社,2(104.67— 106. 5KimSY,SahWJ,I』imYW,eta1.TwentypercentAlcoholToxicityon RabbitCornealEpithelialCeHs:ElectronMicroscopicStudylJJ. 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