【word】 肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中的应用研究

【word】 肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中的应用研究 肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中 的应用研究 ? 96?中国实用医药2010年5月第5卷第14期ChinaPracMed,May2010.Vo1.5.No.14 剂,与扩血管药配合起到了很好降压作用. 此类手术MAP,SpO,ETCO,尿量的监测很重要,良好的 通气,重要脏器不缺血,是保证患者术后,减少并发症的必要 环节. 我认为在鼻窦内窥镜手术中应常规使用控制性降压,以 缩短手术时间,减少术中出血量,而美托洛尔复合SNP较单 用SNP降压有其独特的优势,其可使降压过程RPP明显降低 和SNP用量明显减少,应在临床上推广应用. 参考文献 [1]王立中.两种控制性降压法用于鼻窦内窥镜手术降压效果的 比较.临床麻醉学杂志,2004,20:181—182. [2]盛卓人.使用临床麻醉学.辽宁科学技术出版社,1996: 350-357. 肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中的应用 研究 罗杏英肖菲娜李杰 【摘要】目的探讨肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘的优点以及存在的不足,为其在临床的应用和维 护提供参考.方法观察组肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘患者20例,对照组桡动脉一头静脉吻合内瘘患 者2O例,比较两组的平均血流量,KT/V值,及血栓形成,肿胀手综合征,假性动脉瘤,感染的发生率.结 果肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘可以提供较高的血流量,KT/V值增加,假性动脉瘤的发生率较对照组 高.结论肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘可作为血管条件欠佳的透析患者一种成功的选择. 【关键词】动静脉内瘘;肱动脉;血液透析 血液透析是维持尿毒症患者生命的最重要方法之一,而 血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件,是尿毒症患 者的生命线.自体动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用最 实用的永久性血管通路.一般情况下,前臂桡动脉一头静脉吻 合内瘘为造瘘的首选途径.但在临床中,对一些血管条件较 差如弹性欠佳,血管较细的患者,前臂造瘘多次失败患者或糖 尿病患者,可选择肱动脉一肘正中静脉内瘘吻合术.为进一步 探讨肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘在临床应用的优势和存在 的不足,笔者进行了肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘对比常用的 桡动脉.头静脉吻合内瘘的临床研究,现将结果如下. 1资料与方法 1.1临床资料选择我中心2004年3月至2009年5月血 液透析患者4O例,观察组肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘患者 20例,男8例,女12例,平均年龄为(55.55?15.03)岁,原发 病梗阻性肾病5例,糖尿病肾病4例,慢性肾小球肾炎6例, 系统性红斑狼疮1例,高血压肾病2例,多囊肾1例,肝肾综 合征1例;对照组桡动脉一头静脉吻合内瘘患者20例,男8 例,女12例,平均年龄为(55.05?15.58)岁,原发病梗阻性肾 病6例,糖尿病肾病4例,慢性肾小球肾炎6例,系统性红斑 狼疮1例,高血压肾病2例,多囊肾1例.所有患者均符合以 下条件:?应用费森尤斯4008S透析机,进行碳酸氢盐透析,4 h/次,每周3次;?使用百特190透析器透析,洁瑞16G穿刺 针进行内瘘穿刺;?透析过程均超滤脱水,超滤率恒定;?透 析中使用低分子肝素钙抗凝;?透析后以无菌纱块按压约 30rain. 1.2方法比较和分析观察组和对照组患者透析时的平均 血流量,KT/V值,并发症的发生率,包括血栓形成,肿胀手综 合征,假性动脉瘤和感染的发生率. 1.3统计学方法由SPSS13.0统计软件包进行统计分析. 平均血流量和KT/V值以均数?差(?s)示.采用t 检验,并发症的发生率采用卡方检验,以P<0.05为差异有统 计学意义. 2结果 2.1从表1可见,观察组的透析血流量和KT/V值高于对照 组,差异有统计学意义. 2.2从表2可见,观察组的假性动脉瘤的发生率高于对照 组,差异有统计学意义.血栓形成,肿胀手综合征和感染等并 发症的发生率差异无统计学意义. 表1平均血流量和KT/V的比较(?s) 表2并发症的发生率的比较(例,%) 3讨论 随着社会人口老龄化的发展和国民医疗卫生水平的不断 作者单位:519000珠海,中山大学附属第五医院血液净化中心 (罗杏英李杰),心内二科(肖菲娜) 提高,越来越多的老年肾脏病患者和糖尿病患者,选择了血液 透析的治疗方式.由于这些人群的血管条件普遍较差,不易 建立桡动脉.头静脉吻合内瘘或多次建立桡动脉-头静脉吻合 内瘘后失功,那么,肱动脉.肘正中静脉吻合内瘘可成为患者 血管通路的一个好选择. 中国实用医药2010年5月第5卷第l4期ChinaPracMed.May2010,Vo1.5,No.14 从笔者的回顾性研究中,可以看出,桡动脉一头静脉吻合 内瘘和肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘两者的血栓形成率和肿 胀手综合征的发生率无明显差异. 与常用的桡动脉一头静脉吻合内瘘相比,肱动脉一肘正中 静脉吻合内瘘在血液透析中可以提供更高更稳定的血流量, 保证了透析的顺利进行,从而保证了患者透析的充分性,对提 高维持性血液透析患者的长期生存质量有极其重要的意义. 从结果可以看出,肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘患者的平 均KT/V值明显高于前臂组.肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘 为血液透析患者提供了较高的持续稳定血流量是患者KT/V 值增加的一个基本原因.同时,由于肱动脉一肘正中静脉吻合 内瘘术可供穿刺的血管比较短,在临床上通常只将内瘘血管 当作动脉使用,而在其部位的静脉上作通路回路的穿刺,这在 保护了内瘘的同时,大大减少了通路的重复再循环率,相应地 进一步提高了透析的充分性.而穿刺血管较短的局限性,对 临床护士的穿刺技术有更高的要求.要求护士必须严格掌握 好穿刺的角度和力度,以及穿刺针推进血管的长度,避免进针 过长导致针尖刺伤血管壁形成血肿而穿刺失败,并且影响内 瘘的寿命. 肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘假性动脉瘤的发生率较桡 动脉.头静脉吻合内瘘高,主要的原因是由于肱动脉血管较 粗,尤其是侧吻合时内瘘口径较大,导致血液分流量明显增 加,静脉压力增高所致.其次,肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘 血管的穿刺长度相对短小,很多时候无法进行绳梯式穿刺,只 ? 97? 能相对频繁的定点穿刺也是导致假性动脉瘤高发的原因.在 临床上,应尽量采取绳梯式穿刺,新旧穿刺点相隔最好不少于 0.5em.若血管太短必须行定点穿刺者,可效仿纽扣眼穿刺 技术,每次以相同的角度在同一穿刺点上进行穿刺,可减少对 血管的损伤.再者,肱动脉压力较大,透析结束患者压迫止血 的时间相对较前臂动静脉内瘘者长,压迫的力度相应增加,动 脉血流对血管壁的作用力也相对增大.因此,在临床工作中, 透析护士要对患者进行内瘘维持的知识宣教,让患者掌握自 身内瘘的保护方法,能够对其进行正确完善的自我管理,对延 长肱动脉一肘正中静脉吻合内瘘的使用周期,减少并发症的发 生,有非常正面的意义. 总之,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘使用周期长,血流量 好,并发症少,对于老年,糖尿病以及部分自身血管条件欠佳 的透析患者,是一种成功的选择. 参考文献 [1]王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2002:199120. [2]缪静龙,叶建明,陈洪磊.经肱动脉建立自体动静脉内瘘术在 尿毒症维持性血液透析中的应用.中华实用中西医杂志, 2004,4(17):23. [3]杨筱敏,温利平,黄蔷筱,等.维持性血液透析高位动静脉内瘘 常见并发症及处理.现代中西医结合杂志,2008,12: 】874一】875. 游离第二足趾移植急诊拇指再造临床效果分析 刘明 外伤性拇指缺损在日常生活中非常多见,临床上治疗多 采用先缝合残端,二期再造拇指的方法,因而部分患者失去了 最佳的再造机会.1997年1月至2006年1O月,我院对36例 外伤性拇指缺损,采用第二足趾游离移植急诊拇指再造,全部 获得成功,报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组男3O例,女6例,年龄7,46岁.左拇 指22例,右拇指14例.致伤原因:爆炸伤2例,钢丝绳勒伤2 例,皮带轮,齿轮绞压伤10例,机器冲压伤21例.受伤至就 诊时问2—10h.按程国良分度法J:nl度缺损25例,?度5 例,V度6例.其中,6例指神经,指动脉均自近端抽出,拇长 屈肌腱自肌腱肌腹交界处断裂抽出,合并拇长伸肌腱抽出3 例;3例在基层医院已清创缝合.本组供足按第一跖动脉分 型:GilbertI型l0例,?型22例,?型4例. 1.2手术方法手术采用臂丛加连续硬膜外阻滞麻醉,小儿 采用静脉全麻,止血带下操作.彻底清除污染,挫伤的失活皮 肤,皮下组织以及拇指残端骨与肌腱,指神经血管于显微镜下 再次清创.解剖受区血管,神经与肌腱,拇指神经与肌腱撕脱 缺损病例常规转移示指尺侧指神经,示指固有伸肌腱,环指指 浅屈肌腱.全部病例采用对侧第二足趾移植急诊再造拇指. 根据拇指缺损的程度带不同足背皮瓣的第二足趾移植, 其中携带瓶样皮瓣1例,双向菱形皮瓣9例,舵样皮瓣11例, 作者单位:266200山东省即墨市人民医院手足外科 “V”形皮瓣15例.骨支架重建采用钢丝”十”字交叉内固定 35例,直径0.8mm克氏针纵形固定3例.拇长伸肌腱与趾 长伸肌腱,拇短伸肌腱与趾短伸肌腱,拇长屈肌腱与趾长屈肌 腱分别以0号尼龙线做编织缝合或Kessler缝合.6例拇指肌 腱撕脱者采用示指固有伸肌腱,环指屈指浅肌腱移位,重建 伸,屈拇功能;拇指?度和V度缺损利用残存拇短展肌重建 拇指外展功能;感觉重建采用拇指两侧指神经与第二足趾两 侧趾神经缝合,拇指神经已撕脱缺损者采用示指尺侧指神经 移位,胫侧趾底神经与指神经干缝合,腓侧趾底神经与指神经 指背支缝合.血液循环重建方式:桡动脉与足背动脉,头静脉 与大隐静脉吻台34例,2例采用趾一指动脉吻合,1例采用第 二跖背动脉与指总动脉缝合,1例采用足背动脉移植桥接桡 动脉与趾总动脉. 1.3术后处理术后予抗感染,抗凝,抗痉挛药物治疗,绝对 卧床休息1周,密切监测再造拇指微循环变化,早期被动伸 拇,屈拇练习,辅以物理治疗消肿止痛,预防肌腱粘连,3周后 指导主动伸拇,屈拇及对指对掌功能练习. 2结果 36例手术无一例感染,再造拇指均成活.l例术后15h 发生静脉危象,探查证实为隧道血肿压迫,及时清除血肿,切 开隧道区皮肤减压,再造拇指血运恢复正常.3例供足植皮 部分坏死,二期行局部皮瓣转移修复.经6—60个月随访,再 造拇指外形满意,血运良好,两点分辨距离6—12mm,对指对 掌灵活,能够持针,拧瓶盖,握笔写字.l例第一跖背动脉分型