尿道套入术治疗创伤性后尿道狭窄

尿道套入术治疗创伤性后尿道狭窄 TianjinMedJ,Nov2007,Vol35No11 尿道套人术治疗创伤性后尿道狭窄 徐子强赵英奇范玉铃 关键词尿道尿道狭窄创伤和损伤治疗 由于尿道损伤情况,早期处理方法的不同及各种合并症 的发生,创伤性后尿道狭窄情况复杂,治疗上相当困难.近年来, 随着内窥镜技术的发展,经尿道治疗后尿道狭窄Et趋增多嘲. 但对狭窄段较长,合并尿道会阴直肠瘘,假道形成,骨盆骨折 畸形愈合压迫尿道的复杂性后尿道狭窄者,仍采用开放手术 治疗网.笔者我院1993--2002年收治的89例采用尿道套 人手术治疗创伤性后尿道狭窄患者的资料,报告如下. 1资料与方法 1.1研究对象89例创伤性后尿道狭窄,均为男性,年龄 19,52岁,平均35岁.除1例为会阴部挫伤造成后尿道断裂 外,其余88例均系骨盆骨折造成的后尿道狭窄.早期行尿道 会师术45例,尿道吻合术2O例,单纯膀胱造瘘术24例.28 例曾行经尿道内切开手术,5例曾用其他开放手术方法后尿 道修补未成功.1例勉强能自原尿道排尿未保留膀胱造瘘, 其余均因不能正常排尿保留膀胱造瘘.合并尿道会阴瘘4 例,尿道直肠瘘3例,尿道会阴直肠瘘1例,其中4例合并直 肠瘘者已行乙状结肠造瘘.尿道造影检查显示后尿道狭窄 58例,完全闭塞3l例,狭窄或闭塞段2—5cm. 1.2手术方法取膀胱截石位,会阴部正中切口,切开尿道 球海绵体肌,充分游离尿道海绵体肌显露球部及狭窄部尿 道.自尿道外口导入F20尿道探子,其尖端抵住狭窄处,将其 横断.根据狭窄长度,游离远端尿道.经膀胱由尿道内口插入 F22,24号探子顶住膜部狭窄近段,于探子尖端处切开狭窄 部并充分切除尿道周围瘢痕组织使之形成一隧道直通膀胱, 此孔道以能通过一食指尖为宜.如有骨性组织压迫应一并凿 除.合并尿道直肠瘘患者,分离出直肠瘘口,将瘘口创面修 剪后,用4-0丝线全层间断缝合,浆肌层再做间断加强缝 合,并利用周围带蒂脂肪或肌肉组织充填在尿道与瘘口之 间.自尿道外口置入F18,20号尿管于尿道断端引出,距尿 管顶端5cm处以7号丝线缠绕数周成线圈固定于尿管上,用 3_o肠线将尿道远端与线圈缝合固定4?6针.尿管顶端缝一 lO号丝线为牵引,经隧道将尿道远端套入尿道近端约0.5cm, 丝线自耻骨上穿出固定于腹壁.再用l号丝线将尿道海绵体 与周围组织固定.留置橡皮引流,缝合切口.膀胱内留置造瘘 管.术后4,6周拔除尿管. 2结果 85例拔管后均排尿通畅,一次手术成功率95.5%(85/ 89),无尿失禁发生.4例因感染致手术失败,4例尿道会阴瘘 和1例尿道会阴直肠瘘均治愈;3例尿道直肠瘘中2例治 愈.术后随访3,12年(平均5.6年),其中5例术后6个月出 现排尿不畅,经定期扩张尿道(F20,24号尿道探子顺利通 过),排尿通畅. 3讨论 后尿道损伤造成后尿道狭窄是泌尿外科棘手的问之 一 .近年来,随着腔内设备的完善和技术的发展,腔内手术已 成为首选术式.但由于不能彻底清除瘢痕组织,术后均需尿 道扩张,远期效果欠佳,再发狭窄较多.因此,经尿道内切开 手术主要适用于狭窄段小于2cm的后尿道狭窄.狭窄或闭 锁段大于2cm,尿道轴严重变异或合并憩室,假道,尿瘘者应 考虑开放手术.对于高位或长段尿道狭窄对端吻合较困难. 尿道套入术是通过牵引固定的方法将尿道远端适度拖入近 端,恢复尿道的连续性.是一种较为简单,易于掌握的手术方 式,只需切除瘢痕性狭窄和游离远端尿道,不需游离近端尿 道,也不需进行尿道吻合,即可达到对位目的,克服了手术野 小,操作困难等缺点.但术后主要靠牵引力来维持对位,如有 术后牵引松动,则会造成对位不良. 本组采用尿道套入术89例,手术成功率达95.5%,疗效 满意.笔者体会如下:(1)对骨盆骨折后尿道断裂者早期宜行 尿道会师牵引或膀胱造瘘术,尿道会师可及时恢复尿道的连 续性,减少瘢痕的形成.早期行尿道吻合术虽然可使尿道断 端达到解剖复位,但手术骚扰较大且术野不清,易致阳萎,若 失败则会增加再手术的难度.(2)手术时机以伤后或术后半 年为宜,此时局部瘢痕基本稳定,便于术野的暴露.(3)术前 应行尿道造影检查,准确了解尿道狭窄,闭锁的长度和程度 以及有无假道或瘘道形成.(4)手术前后均应根据尿培养和 药敏结果使用广谱抗菌素控制感染.可选择有效的抗生素溶 液冲洗膀胱,伴有乙状结肠造瘘者用洗必泰溶液灌洗远端乙 状结肠及直肠,尿道会阴瘘及直肠瘘者应行尿流改道术,于 6个月后再行尿道修复术.有尿道周围脓肿者应及时切开引 流.(5)后尿道狭窄处瘢痕切除应掌握既要彻底又不过分的 原则,切开的通道能顺利通过食指即可.瘢痕切除的不足或 过多均可因瘢痕残留过多或过度再生而致手术失败.(6)套 入的尿道长度应适宜,套入过多可形成尿道内口活瓣样梗 阻.反之,套入太浅则易使尿道再度发生狭窄.一般以远端尿 作者单位:300192天津市第一中心医院 天津医药2007年11月第35卷第11期 道在无张力状态下套入近端尿道0.5cm为宜.(7)为避免阳 萎及尿失禁的发生,不要过分游离尿道或切除瘢痕,以防止 勃起神经和膀胱颈部损伤.(8)支架尿管以F18,20为宜.过 细易致狭窄,过粗则影响尿道分泌物的引流,导致尿道感染 而使手术失败. 尿道套人术不需吻合即可达到对位目的,具有操作简 便,成功率高,可同时处理尿道会阴直肠瘘,具有尿道狭窄复 发率低的优点,是治疗复杂性后尿道狭窄及闭锁的一种有效 方法. 867 参考文献 【1】李虹,魏强,石明,等.尿道狭窄的腔内处理(附280例报告)【J1_ 中华泌尿外科杂志,1998,19(1):5—7. 【2】王秉衡,董诚,李逊,等.切开,切除与尿道扩张联合治疗尿道狭 窄和闭锁疗效观察(附232例报告)?.临床泌尿外科杂志, 2000.15(6):245—246. 【3】WadhwaSN,ChahalR,HemalAK,eta1.Managementofobliterative posttraumaticposteriorurethralstrituresafterfailedinitialurethro- plasty[J].JUrol,1998,159(6):1898—1902. (2007.O1.19收稿20o7.06.15修回) (本文编辑孙东建) 椎体间与横突间植骨融合内固定治疗退行性腰椎不稳症的比较 周焯家张美心田晓滨赵筑川李波韩伟 关键词骨折固定术,内关节不稳定性脊柱融合术腰椎治疗结果 退行性腰椎不稳症的诊断目前缺乏统一的金,主要 依靠临床症状和影像学检查相结合,其治疗方法也存在较大 差异.常用的治疗方法有横突间植骨融合(posteriorlumber fusin,PLF)和椎体间植骨融合(posteriorlumberinbodyfusin, PuF),笔者对66例退行性腰椎不稳症患者分别采用上述两 种方法治疗并对疗效进行了比较. 1资料与方法 1.1一般资料本组66例为2002年1月一2O04年l2月 收治的患者,横突间植骨融合组(A组)35例,其中单节段不 稳22例(,,9例,.l3例),多节段不稳l3例(L3与,3 例,与.8例,L3,与,,及.2例),合并椎间盘突出 l7例,椎管狭窄l8例.椎体间植骨融合组(B组)3l例,其中 单节段不稳25例(,,11例,L.l4例),多节段不稳6例 (L3,与,,1例,,,与L4例,L3,与及L.1例),合 并椎间盘突出l4例,椎管狭窄l7例.临床现均有不同程 度的顽固性下腰痛,保守治疗半年以上无缓解,伴有单侧下 肢根性麻木l7例,双侧下肢根性麻木33例.所有患者均摄 正侧位,过伸过屈位x线片.腰椎不稳症的x线诊断标准: 腰椎椎体间相对水平位移在屈(伸)侧位片上大于4mm,角 位移?l0.时为不稳定.术前CT,MRI检查,了解不稳节段椎 间盘退变情况和椎管狭窄情况.手术适应证为具备以下两条 指征:(1)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛或间歇性跛行,严重 影响工作,生活,且严格保守治疗6个月无效.(2)前屈一后伸 位x线上椎体移位大于4mm或角度变化?l0..2组一般情 况具有可比性,见表1. 1.2手术方法内固定及融合方式:根据临床上受累神经 支及神经症状受累情况与影像学相结合,确定不稳节段,随 机分组.患者俯卧位,全身麻醉下手术.取后正中切口,先行 表12组一般情况比较 .性别年龄病程腰椎不稳类型(例) 组别n(男/女)(岁 ,i?)(月,i?)覃— 均P>0.05 椎管狭窄节段全椎板切除,椎管彻底减压,神经根松解,神经 根管扩大.A组:显露融合节段的横突,横突表面去皮质化, 椎弓根螺钉固定,取髂骨条或异体骨条嵌入(桥连)横突间, 咬除的下椎板骨碎粒再放入横突上髂骨条或异体骨条之间, 见图1.B组:可以不必显露横突,人字嵴定位法确定椎弓根 钉植入位置,牵拉并保护硬膜及神经根,切除病变节段间盘 组织,刮除上,下骨性终板表面上的软骨终板,选择合适大小 的椎间融合器,填充咬除的下椎板骨碎粒,见图2. 1.3方法根据中华医学会骨科分会脊柱外科组手术 疗效标准(1994),制定功能评定标准.优:休息及正常工作均 无腰痛,下肢根性疼痛消失;良:休息时无腰痛,正常工作时 有轻度腰痛,但能坚持,下肢根性疼痛大部分消失;可:休息 时无腰痛,正常工作时有明显腰痛,口服消炎镇痛药缓解,下 肢根性疼痛部分消失;差:与术前比较无变化,甚至加重. 1.4统计学方法采用SPSS10.0统计软件,进行秩和检验 及校正x:检验,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 随访时间l2,38个月,平均25个月.A组出现5例假关 节(其中1例断钉),有2例翻修术中发现横突间大量瘢痕纤 维组织.优良率A组77.14%,B组87.10%,2组临床治疗效 作者单位:550002贵阳,贵州省人民医院骨科