消化道穿孔的超声诊断

消化道穿孔的超声诊断 消化道穿孔的超声诊断 匡堂盟壅!笙第24卷第l1期JClinRes,Nov.2007,aVo124,NQ11 消化道穿孑L的超声诊断 趣奄龠 (湖南省衡阳县人民医院B超室,湖南衡阳421200) [关键词]消化性溃疡穿at./超声检查 [中图分类号]R656.62[文献标识码]B[文章编号]1671—7171(2007)11—2008—02 消化道穿孔是临床常见急腹症之一,传统诊断 本病的方法主要是依据症状,体征及X线检查.作 者回顾本院自1996年以来经B超检查并经手术治 疗证实的消化道穿孔患者53例,旨在消化道穿 孔的超声表现及其诊断价值. 1资料与方法 1.1研究对象1996年1月至2006年12月经超 声诊断并经手术证实的消化道穿孔患者53例,男 40例,女13例,平均年龄38(17,78)岁.穿孔原因 有十二指肠球部溃疡,胃癌,外伤性,阑尾炎,医源性 等.全部病例均有腹部剧烈疼痛史,体检板状腹,腹 膜刺激征明显.腹部X线透视有46例膈下见游离 气体,7例阴性. 1.2仪器与方法仪器使用:ALOKaSSD-4000型 ? 诊疗经验? 和百胜Au一3型超声诊断仪,凸阵探头,探头频率3.5 , 5.0MHz;线阵探头,探头频率7.5,10MHz.检 查时患者取仰卧位,辅以左,右侧卧位,常规扫查全 腹部,注意肝,胆,胰,脾,肾有无病变,腹盆腔是否有 游离积液和包块,肠管有无明显扩张.扫查腹腔有 无游离气体时,先用低频常规扫查,在怀疑处转换高 频扫查,仔细分辨气体是位于腹膜腔还是胃肠腔,然 后嘱患者转动体位,使探头接触部位成为腹腔最高 处,判定膈下肝前或脾前是否有游离气体的存在. 2结果 53例消化道穿孔患者全部经手术证实,其中胃 穿孔9例,十二指肠穿孔35例,空回肠穿孔6例,阑 尾穿孔3例.53例患者中43例(83%)超声显示腹 腔有游离气体(见图la),其中1例合并肝内胆道广 指趾,末梢浅静脉的部位和靠近关节等处,穿刺时由 于进针部位短,静脉血管浅,细小,弯曲,进针不易固 定常出现易渗现象而导致穿刺失败,而采用逆向穿 刺后便能克服这一难点.当针头沿血流向作逆行穿 刺后,回血速度快,进针部位易于固定,穿刺时只需 进入针梗长度的三分之一或二分之一.通过对老年 病人逆行静脉穿刺观察,输液滴速流畅,其原因为液 体在静脉压下输入人体时,可通过血管吻合支,经多 支吻合支回流,且回流非常快,因而滴速不受影响. 一 般情况下,血液在静脉管腔中呈向心方向流 动.通常在行静脉穿刺时,按传统的操作方法将针 头沿静脉顺行刺入(进针的方向与血流一致),由于 物理作用血液是不易流入针管的;相反,针头如沿静 脉作离心方向刺入(逆行),此时进针方向与血流方 向相反,当针头穿破静脉管壁时,受静脉压作用血液 则能更容易更快冲入到针管中,明显回血. 真皮内的纤维排列有一定方向,一般与关节运动 的张力方向一致.皮肤的表面有纤细的褶皱纹,皮纹 交织呈菱形,三角形或多边形,在手背部特别明显. 在逆行穿刺时无须握拳,手,足背部皮纹呈纵向走行, 从而减少进针阻力,减轻疼痛.另外,逆行穿刺时,回 血快穿刺时间少,相对引起血管外壁及皮下组织反射 性收缩几率降低,减轻疼痛,提高穿刺成功率. 在穿刺难度大的老年病人中,采用逆行静脉穿 刺,增加了新的穿刺手段,选用常规静脉穿刺不常采 用,靠近关节或细,弯不易固定常穿刺失败的血管, 提高了穿刺成功率,同时也为抢救患者赢得了宝贵 时间,避免了反复多次穿刺为患者带来的痛苦.但 在临床应用中,不应选择手指,足趾向上回血的小静 脉,因此处无交通支,进行穿刺将造成血液淤滞使穿 刺失败. [参考文献] [1]唐军民,张永书.人体解剖与组织胚胎学[M].北京:北京大学 医学出版社,2002.239. [2]刘方.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1994.184. (本文编辑:雷军)[收稿日期]2007-03-28 医学临床研究2007年11月第24卷第l1期JC1i垦!,!.!!! 泛积气,术前诊断为消化道穿孔,1O例(17)超声 术前未见明显腹腔游离气体,但见腹腔游离或局限 性积液(见图1b),术前诊断为腹膜炎或内脏损伤. 53例(100)超声全部见腹腔游离或局限性积液. 3O例(56.6)超声见腹部轮廓不,边界欠清晰 的异常回声包块,内部回声不均匀,杂乱分布.其中 有3例X线显示有膈下游离气体,超声未显示,未 能及时作出消化道穿孔诊断. ab 图1a:肝前大量游离气体;b:腹腔混浊积液 3讨论 3.1消化道穿孔的主要声像特征 3.1.1腹腔游离气体腹腔游离气体的存在是诊 断消化道穿孔的重要征象口],因此判断腹腔游离 气体的存在是诊断消化道穿孔的关键.超声表现为 位于腹壁深部相当于壁层腹膜下有形态不稳定,边 界不清楚的线状或弧形强回声带,后伴慧尾征,而深 部脏器肝,脾,胰等因气体遮盖显示不完整.为进一 步验证游离气体的存在,可让患者改变体位,气体会 随体位的改变而移至腹腔较高处.判断腹腔游离气 体时应注意与胃肠气体相区别.胃肠内气体随呼吸 上下移动,同时沿消化道移动,表现为反射弥散,无 固定形状的强回声,高频观察可见其位于胃肠道内 紧靠壁后方.而腹腔游离气体多聚集在腹腔最高 处,位置相对固定,不随呼吸改变.本组资料中有 1O例未能检测出游离气体,仅提示腹腔积液,包括3 例X线有腹腔游离气体而超声未提示诊断,漏 诊原因有:?穿孔过小或局部肠腔内无气;?穿孔为 食物残渣或血块填堵;?穿孔早期经保守治疗后已 闭或气体已吸收;?部分年轻医师缺乏经验,检查方 法不当而忽略了此征象造成假阴性. 3.1.2腹腔积液本组53例超声均显示腹腔积液 声像,在肝肾间隙,脾肾间隙,肠间隙,小网膜囊,左, 右髂窝及盆腔等部位可见不规则的无回声区,内可 见点状弱回声.积液的深度大多为小到中量,从4 , 5mm到5,6cm不等. 3.1.3腹部包块表现为胃肠道周围边缘模糊,回 声不均匀的混合性包块.包块出现的区域对穿孔部 位有提示意义,胃十二指肠穿孔以右上腹包块多见, 阑尾穿孔以右下腹多见. 3.2超声对消化道穿孔的诊断价值消化道穿孔 后气体溢出到腹腔.传统主要依靠X线检测膈下 游离气体作为本病的诊断依据,超声检查目的在于 排除腹腔内实质性脏器的病变,并非直接确诊该病. 近几年来超声诊断消化道穿孔的报道不断增多,超 声能够显示消化道穿孔后的多种声像特征[3].超声 诊断的直接依据为病变脏器的穿孔破口,但临床工 作中检出率极低,本例中未能发现.主要依据为腹 腔游离气体声像.由于超声检查操作灵活,且对气 体的显示敏感,因此,诊断的关键在于使游离气体位 于腹壁后方而又能和胃肠内气体分开.作者提倡在 疑似处使用高频探头,大大提高近场分辨率,可较清 晰地显示腹腔前壁的腹膜,分辨出近场区域内肠管 的回声,肠壁结构清晰可见.其次,超声能清晰显示 腹腔积液及包块,而这两点恰恰可以弥补X线的不 足. 综上所述,超声由于能够像X线一样敏感而可 靠地显示腹腔游离气体,还可显示X线不能显示的 信息,因而是诊断消化道穿孔的一种简便而有效的 方法,应和X线结合列为消化道穿孔的首选影像检 测方法. [参考文献] [1]苗立英,张武.刘普玲.等.消化道穿孔超声检查临床应用的评 价[J].中国医学影像技术,I998,14:280—282. [2]陈定章.王金华,王建宏.等.超声对腹部胃肠道损伤的诊断探 讨[J].陕西医学杂志,I994.23:163—164. [3]ChenCH,YangCC.YehYH.Ruleofuprightchestradio— graphyandultrasonographyindemoustratingfreeairofperfo— ratedpepticulcers[J].Hepatogastroenterology,2001,48: 1082—1084. (本文编辑:詹道友)[收稿日期]2007—07—10