钝性胸外伤致纵隔气肿46例治疗分析

钝性胸外伤致纵隔气肿46例治疗 钝性胸外伤致纵隔气肿46例治疗分析 山东医药2009年第49卷第18期 钝性胸外伤致纵隔气肿46例治疗分析 徐林浩,沈毅,王明钊.魏路军,罗宜人,魏煜程,刘玉洪.王勇杰 (青岛大学医学院附属医院,山东青岛266003) 摘要:目的探讨钝性胸外伤并纵隔气肿的诊断和治疗.方法46例钝性胸外伤并纵隔气肿患者,均经 临床和影像学检查确诊.3O例行纵隔切开引流术,8例行针刺排气,5例行开胸减压引流术,3例行保守治疗.结 果治疗后1例死亡(死于张力性纵隔气肿所致呼吸循环衰竭),其余治愈.随访4个月一2a,无纵隔气肿复发. 结论钝性胸外伤并纵隔气肿经积极纵隔切开引流,针刺排气等综合治疗均能治愈. 关键词:胸外伤;纵隔气肿;外科手术 中图分类号:R655.5文献标志码:B文章编号:1002?266X(2009)l8o462 1999年3月,2006年11月,我们对46例钝性 胸外伤并纵隔气肿患者实施了相应的外科治疗,效 果满意.现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组46例中男38例,女8例;年 龄2l一67岁,平均44.7岁.29例为车祸伤,11例 为坠落伤,6例为钝器击伤.全组病例中除22例为 单纯性创伤性纵隔气肿外,l4例合并肋骨骨折,l3 例合并单侧气胸,4例合并支气管断裂,1例合并食 管胸下段破裂,6例合并支气管哮喘,4例合并糖尿 病,1例合并支原体肺炎.所有病例都出现不同程 度的胸闷,呼吸困难等症状.本组有40例经胸部正 侧位片证实纵隔内有气体影,心脏边缘可见透光带; 其余6例经胸部CT证实. 1.2治疗方法0)30例行纵隔切开引流术.采用 局部麻醉下,于胸骨切迹上一横指处作横切口,长约 3cm,依次切开皮肤,皮下组织,钝性分离至气管前 筋膜,用食指沿气管前壁向下分离3,5cm达隆突 部位,置人橡胶或硅胶引流管或引流片,缝扎固定, 外敷清洁纱布.?8例行针刺排气,即严格消毒后, 在前胸壁和(或)颈部皮下积气明显区多点经皮针 刺至皮下排气,注意选择无血管区穿刺,放置多枚 16号针头,并挤压排气.?5例急诊行开胸减压引 流术:4例发现气管或支气管部分断裂行修补术,1 例发现食管胸下段破裂,手术同时行前后纵隔切开 减压术.术后分别以呼吸机辅助呼吸l2—76h; 例行保守治疗,1周左右纵隔气肿消失.另外,l3例 合并气胸者行胸腔闭式引流术,所有病例均应用有 效抗生素抗感染治疗. 2结果 本组有1例死亡,死于张力性纵隔气肿所致呼 吸循环衰竭.其余45例术后症状均得到明显改善 46 或消失,伤口均愈合良好,未发生纵隔感染和胸腔感 染,康复出院.平均住院时间为l2.3d.随访4个 月,2a,全组无纵隔气肿复发. 3讨论 空气进入纵隔则引起纵隔气肿或纵隔积气.临 床上许多患者由于纵隔内积气量不多,症状轻微,易 为临床医师所忽视,但有少数患者因合并张力性气 胸或支气管断裂,食管破裂等,病情危重且进展迅 速?一],所以,临床诊治需要及时,准确,有效.胸外 伤致纵隔气肿,根据外伤史,呼吸困难,胸痛及皮下 气肿等症状并结合影像学检查一般可确诊.x线正 位胸片表现为纵隔影增宽,纵隔结构周围透亮的条 状气体影像,或者纵隔胸膜下的结缔组织内多发的 不规则透亮区,纵隔胸膜抬高,并延续至颈部或胸 壁,在心影的左上方最常见.侧位胸片表现透亮的 气体描绘出升主动脉,主动脉弓及其分支,肺动脉, 气管的轮廓.螺旋CT扫描具有较高的密度分辨率 和组织的不相重叠,因此对纵隔气肿的诊断非常准 确和敏感,在外伤性纵隔气肿中,尤其能够发现胸 片不易发现的少量气体,还可以显示纵隔血肿,颈胸 椎骨折,气胸,创伤性湿肺,心包血肿等复合外伤. 本组病例中单纯胸部正侧位片6例漏诊,而胸部CT 能够发现本组所有病例,诊断率100%,而且能及时 发现合并的其他损伤和潜在的基础疾病. 本病的治疗首先要预防感染,由于纵隔气肿经 气道与外界相通,需要应用有效的抗生素以预防纵 隔感染的发生.操作中应严格遵循无菌原则,一旦 引起感染导致纵隔感染或者纵隔脓肿,往往导致病 情危重.其次.应注意维持呼吸和循环的稳定,积极 预防和处理张力性纵隔气肿,防止呼吸,循环衰竭的 发生.有效的纵隔引流减压是治疗的关键:?纵隔 切开引流:若患者病情重,尤其出现张力性纵隔气 山东医药2009年第49卷第l8期 肿,纵隔积气量大,压力高,纵隔器官受压可能导致 呼吸循环障碍时,可于胸骨切迹上方,锁骨上方等部 位切开皮肤减压.行胸骨切迹上方切口时,应解剖 分离至气管前筋膜,沿气管前壁向下分离3,5cm 达隆突部位,这样排气减压才能有效.置入橡胶或 硅胶引流管或引流片,缝扎固定,或者排出气体后切 口敞开,外盖清洁纱布.定时挤压周围的软组织使 空气排出以缓解症状J.行纵隔切开引流时要注 意右无名静脉及头臂干动脉的损伤.].?针刺排 气:若患者呈现非张力性纵隔气肿,操作方法如上所 述.注意的是针头的排气方向应向上,以利于充分 排气.还要注意避免损伤颈,胸部的浅表大血管;? 开胸手术引流:对于气管,支气管或食管破裂而导致 的张力性纵隔气肿,病情发展迅速,纵隔内压力高, 压迫气管,支气管,心脏和大血管,引起呼吸,循环衰 竭,出现类似于心包填塞的症状,危及生命,需要果 断决策行开胸手术治疗.?少数纵隔气肿症状不明 显者,一般l,2周内气体可自行吸收,可行保守治 疗. 积极处理合并症:伴气胸者应先行胸腔闭式引 流术.术中要积极处理其他合并损伤与疾患.对于 合并食管穿孔,气管,支气管破裂的应进行修补术 ? 护理园地? 等,本组4例手术探查并修补气管或支气管裂口,1 例手术探查并修补食管胸下段破损口,及时控制了 张力性纵隔气肿的发展,防止了纵隔感染和纵隔脓 肿的形成.对于合并重度肺挫伤的病例,经纵隔引 流,穿刺排气及气管切开等措施仍无法纠正缺氧症 状,而且有呼吸循环衰竭的倾向者,应当及时行呼吸 机辅助通气. 总之,钝性胸外伤并纵隔气肿治疗的关键在于 临床医生的重视和及时正确的诊断,及时选择适当 的治疗方法,并根据病情的发展有机地调整治疗措 施.针刺排气可缓解纵隔气肿的症状,但某些病例 在条件允许的情况下还应积极行纵隔切开引流.对 于明确有气管,支气管和(或)食管损伤的纵隔气肿 应积极剖胸探查. 参考文献: 【1]WintermarkM,SchnyderP.TheMacldineffect:a~equentetiology forpneumomediasfinumin~verebluntchesttrauma[J].Chest, 2001,120(2):543-547. [2]ChenD,HanL,HuY,ela1.Diagnosisandtreatmentofbronchial rupturefrombluntthoracictr~um4J].ChinMedJ(End)),2001, 114(5):540-541. [3]高光强,万国泰,孙耀昌.外伤性纵隔气肿[J].中华创伤杂志, 1992,8(3):185一】87.(收稿日期:2009-02-23) 难治性青光眼滤过术中应用生物 羊膜的护理 李霞,韩英 (宁夏回族自治区人民医院,银川750021) 2006年6月一2007年12月,我们将生物羊膜应用于治 疗难治性青光眼滤过术中,疗效较好.现将护理体会介绍如 下. 临床资料:难治性青光眼患者共40例(57眼),男23 例,女l7例;年龄13,75岁.其中开角型青光眼l3例,先 天性青光眼青少年型ll例,行滤过手术后失败lO例,外伤 继发性青光眼3例,人工晶体性青光眼2例,新生血管性青 光眼l例.病程1—24个月,均经保守治疗无效,术前平均 眼压在25,69mmHg. 手术方法:做以角膜缘为基底的高位结膜瓣,大小为4 岫x5mnl,前房穿刺,小梁切除2mm×1l,llm.周边虹膜切 除,巩膜瓣用10-0尼龙线顶端逢合2针,两端预置可调缝线 两根,眼球筋膜及球结膜瓣原位水密状.在做好板层巩膜 后,在巩膜下植入5l'nm×6nlIn的羊膜片,上皮面向上,前端 约距小梁切口后缘lnlm,用10—0尼龙线把羊膜间断缝合固 定于巩膜床上,巩膜瓣两角各同定缝合1针.术毕球结膜下 注射庆大霉素及地塞米松,术眼包盖术后视力不变或提高 眼数分别为29,14眼;术前眼压(39.20?2.31)mmHg,术后 为(10.354-1.14)mmHg(P<0.01). 护理体会:?由于难治性青光眼病情复杂多变,患者长 期高眼压和(或)有过手术史,精神压力大,思想负担重,我 们针对不同年龄,不同文化层次的患者采取不同的心理疏导 方法,讲解手术方法,重点介绍术中应用生物羊膜的优点及 以往成功的病例,帮助患者树立战胜疾病的信心.?术后及 时了解患者对术眼的主诉,每日协助医生行裂隙灯显微镜检 查,了解患者术眼视力,眼压,滤过泡等情况,特别是前房深 度的变化;同时注意保护术眼,避免碰撞,佩戴有孔眼罩,洗 脸,洗头时要避免污水流入跟内.?术后多卧床休息,避免 动作过猛.?饮食易清淡,多维生素,忌辛辣刺激性食物,保 持大便通畅.术后第2天即可拆除包扎敷料点眼,一般用抗 生索眼液,皮质类固醇激素及复方托吡酰胺眼液点眼,点散 瞳药时注意按压泪囊区,以免引起全身反应;同时全身应用 抗生素及地塞米松3,5d即可. 讨论:难治性青光眼是由于眼部病变情况较复杂,滤过 手术易形成之难以瘢痕使之难以建立有效的滤过通道.生 物羊膜的主要结构为人类胎盘的基底膜胶原组织,它自身就 含有抑制创面瘢痕增生的成纤维细胞和分化成纤维细胞的 因子;并且,它还具有清除炎性细胞,减轻炎性反应和血管化 的作用.因为我们使用的是生物羊膜,它经过严格检疫排除 所有传染性疾病,克服了自制新鲜羊膜不安全的可能性,最 大程度保证了临床应用的合法性和科学性,是治疗难治性青 光眼的安全,经济,有效的新方法.同时结合细致护理,为手 术的成功奠定了坚实的基础,体现临床护理的重要性. 47