关于北京市企业职工生育保险医疗费用报销的告知书

关于北京市企业职工生育保险医疗费用报销的告知书 关于北京市企业职工生育保险医疗费用报销的告知书 昌平区各参保单位、参保人员: 根据北京市人民政府令第154号，《北京市企业职工生育保险》自2005年7月1日起正式实施。为了做好生育保险服务工作，现将有关问题告知如下: 一、生育保险医疗费用支付范围 (一)药品、诊疗项目、医疗服务设施支付范围:生育保险执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付的有关规定。其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围。 (二)生育的医疗费用支付范围: 1(产前检查的医疗费用; 2(分娩的医疗费用。 (三)生育医疗费用: 职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及复通手术所发生的医疗费用。 (四)生育保险基金不予支付的医疗费用 1(不符合国家或者本市计划生育规定的; 2(不符合本市基本医疗保险就医规定的; 3(不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的; 4(在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用; 5(因医疗事故发生的医疗费用; 6(治疗生育合并症的费用; 7(按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。 二(生育保险医疗费用支付方式及标准 (一)支付方式: 1(限额支付: 符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按限额支付，实际发生的医疗费用高于限额标准的，按限额标准支付;实际发生的医疗费用低于限额标准的，按实际发生费用支付 。 2(定额支付: 符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按定额支付，不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准，均按定额标准支付。 第 1 页 共 4 页 3(项目支付: 职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目，符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按实际发生的医疗项目支付费用。 (二)支付标准: 1(生育医疗费用 项 目 名 称 支付标准 备注 项 目 名 称支付标准备注 妊娠(1至12周) 520 妊娠(1至12周)520 门诊 门诊 产前检查 妊娠(1至27周) 850 产前检查妊娠(1至27周)850 (限额) (限额) 妊娠至分娩前 1400 妊娠至分娩前1400 支付标准 支付标准 项 目 名 称 备注 项 目 名 称备注 三级医院 二级医院 一级医院 三级医院二级医院一级医院 自然分娩 1900 1800 1700 自然分娩190018001700 人工干预分娩 2100 2000 1900 人工干预分娩210020001900 分娩分娩 住院 住院 剖宫产 剖宫产 医疗医疗3800 3700 3500 380037003500(定额) (定额)(不伴其他手术) (不伴其他手术)费用 费用 剖宫产 剖宫产 4400 4200 3800 440042003800 (伴其他手术) (伴其他手术) 2(计划生育项目 2(计划生育项目 支付标准 支付标准 项 目 名 称 备注 项 目 名 称备注 三级医院 二级医院 一级医院 三级医院二级医院一级医院 门诊人工流产 270 260 250 门诊人工流产270260250 门诊药物流产 360 350 340 门诊药物流产360350340 输卵管药物粘堵术 1420 1410 1400 输卵管药物粘堵术142014101400计 计 门诊 门诊 输精管结扎术 1440 1430 1420 输精管结扎术144014301420划 划 (限额) (限额) 输精管粘堵术 1390 1390 1380 输精管粘堵术139013901380生 生 育 育 宫内节育器放置术 510 500 500 宫内节育器放置术510500500 项 项 宫内节育器取出术 360 360 350 宫内节育器取出术360360350 目 目住院人工流产 970 950 920 住院人工流产970950920 住院 住院 中期引产术 2400 2300 2100 中期引产术240023002100 (定额) (定额) 输卵管结扎术 1700 1600 1500 输卵管结扎术170016001500 第 2 页 共 4 页 3(费用加收: ?分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的基础上增加10%。 ?参保人员在门诊或住院进行人工流产术的同时取出(放置)宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元。 ?高危人工流产费用(项目如下)在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%。(剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形)。 三、生育保险如何就医 职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。参保人员可以到个人选定的定点综合医院、所有的定点中医医院、专科医院和A类定点医疗机构(北大人民医院，北大第一医院，北大第三医院，北大首钢医院，同仁医院，协和医院，友谊医院，宣武医院，积水潭医院，广安门医院，健宫医院，房山区良乡医院，朝阳医院，大兴区人民医院，北京中医医院，中日友好医院)就医。也可以在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心就医(按一级定点医疗机构的限额支付)。 门诊、住院就医都应当出示《北京市医疗保险手册》，住院分娩的应提供《北京市生育服务证》。 四、生育保险医疗费用审核结算流程 1(门诊 定点医疗机构 产前检查和 现金结算 参保人员 计生服务中心 计划生育 医院提供材料 (持医保手册) 参保人员汇总用人单位 申报材料 区、县社保 区、县医保经办 用人单位持 经(代)办机构支付 机构审核结算 申报材料 单位申报时要求提供: 医疗费原始收据、处方、医疗费用明细、诊断证明、《北京市生育服务证》(复印件)、填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》、《北京市昌平区生育保险医疗费用手工报销审批单》 第 3 页 共 4 页 2(住院 参保人员 定点医疗机构; 分娩和 医院记帐结算 (持医保手册、计生服务中心 计划生育 生育服务证) 区、县社保经(代)区、县医保经办医院申报材料 办机构支付 机构审核结算 五、其他情况说明: 1(参保范围:本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工，包括持《北京市工作居住证》的在职人员。 2(用人单位未按规定参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付，用人单位参保后生育保险基金不予补支。 3(用人单位参保后未按时足额缴费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付;单位按有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。 4(退休人员实施计划生育手术的医疗费用，参加医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，没有参加基本医疗保险的由用人单位支付。 5(非本市户口职工实施计划生育手术的医疗费用，参加医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，没有参加基本医疗保险的由用人单位支付。非本市户口职工生育医疗费用由用人单位支付，支付标准按照劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》规定执行。 6(产前检查在不同级别的定点医疗机构就诊按限额支付的标准相同。 7、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门(急)诊和外埠的生育保险医疗费用，个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。由用人单位汇总后向区县医保中心申报。 昌平区医保中心 第 4 页 共 4 页