瘢痕子宫妊娠管理

第七节瘢痕子宫妊娠管理 我国的剖宫产率远高于世界卫生组织推荐的剖宫产率上限,同时育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)的广泛开展,瘢痕子宫妊娠逐年增多,其导致的相关问题,如瘢痕部位妊娠行人工流产时严重出血、瘢痕部位胎盘植入、子宫破裂、再次妊娠分娩时机及方式的选择等,日益成为产科医生临床处理十分棘手的问题。 【瘢痕子宫妊娠的风险】 近些年,国内剖宫产率不断升高,导致剖宫产后再次妊娠伴发前置胎盘、胎盘植入发生不断增加。凶险性前置胎盘、瘢痕处胎盘植入是造成严重且难治性产后出血的主要原因,对于有剖宫产史伴胎盘前置者,产前应该通过彩超以及核磁共振等检查手段,进行产前诊断。 子宫破裂是瘢痕子宫再次妊娠极严重的并发症,如果瘢痕厚度较薄且脆弱,在妊娠晚期或宫缩开始时则可能发生子宫破裂。子宫破裂直接关系到产妇和胎儿的安全,然而,至今尚无精确的估计妊娠期间子宫瘢痕的牢固性。预防的关键,是严格掌握剖宫产指征,降低过高的剖宫产率。 【子宫瘢痕愈合】 瘢痕子宫再次妊娠前进行孕前咨询时应行超声检查对瘢痕子宫瘢痕的愈合情况进行评估,孕中晚期再次评估子宫下段及瘢痕愈合情况,观察子宫下段的完整性,诊断子宫下段瘢痕缺陷,是预测产前子宫破裂危险度的一种安全可靠的方法。子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度为≥3mm,但瘢痕多厚才具有安全性目前并没有统一的标准。有研究者认为,测量子宫下段子宫肌层的厚度(myometrial layer)更有意义,肌层厚度大于等于1.6 mm时,阴道试产比较安全。。 子宫切口的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3个阶段,瘢痕的成熟在术后3~6个月完成。愈合的第3阶段可能需要更长时间,所以临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好,术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂可能性反而增大,所以临床上对剖宫产后10年以上者也要保持警惕。【分娩时机的选择】 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月,目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险,但早产对母儿造成的危害大,选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。 1、古典式剖宫产术式在当前已显著减少,如果前次妊娠是古典式剖宫产,在妊娠36~37 周剖宫产,可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。 2、前次妊娠为子宫下段剖宫产,妊娠36周以后,充分评价孕妇前次剖宫产指征、子宫切口缝合方式、妊娠间隔期,及本次妊娠合并症、并发症、胎儿大小等情况,对于条件允许者,瘢痕子宫妊娠可期待至足月分娩。有报道当进入活跃期(有规律的宫缩,宫颈开大4CM或以上);单胎;头位;估计胎儿体重在2500-4000G,无明显的产科并发征,无羊水污染,无羊水过少,一次子宫下段横切口剖宫产史,或有前次没有并发症的剖宫产后顺产史,符合上术条件者有98.3%的阴道分娩成功率,0.3%子宫破裂率。 【分娩方式】 瘢痕子宫再次妊娠的产妇应该选择经阴道试产还是再次剖宫产,一直是备受争论的问题。瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩,子宫破裂危险性、围生儿死亡率及子宫切除率增加,同时瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素。不论选择何种分娩方式降低严重不良结局的的发生率及保证再次分娩的母婴安全是最重要的前提。 1、阴道分娩适应症①前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中无切口撕裂,最好采用切口双层缝合,且术后切口愈合好,无感染②上次剖宫产指征不存在及未出现新的剖宫产手术指征。③无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。④超声提示子宫下段前壁完好无损,下段厚度达2~4mm以上,或子宫肌层厚度大于1.6mm。⑤此次妊娠距上次剖宫产时间2 年以上。⑥患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊, 征得产妇及家属同意阴道试产⑦临产时宫颈条件成熟,先露位置低,自然宫缩顺利出现者。⑧有较好的医疗监护设备,具备随时手术、输血和抢救的条件。⑨估计胎儿体质量≤3 500 g。 2. 阴道分娩禁忌症①前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者。②前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。③有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。④超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。⑤前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤,愈合欠佳,术后有感染史或有子宫破裂史。⑥产妇及家属拒绝试产。⑦不具备急诊抢救患者的条件。 3. 产时处理对于有剖宫产史的孕妇,如果前次剖宫产的指征已不存在, 没有其他高危因素,且为子宫下段横切口,符合阴道试产的条件,应给予阴道试产的机会。 (1) 试产前常规查血型,备血,作好皮试等,并保证手术人员随时到位。 (2)在产程中应严密监测母儿状况,采取连续胎儿监护,警惕子宫破裂的征象。 (3) 如在分娩过程中出现胎儿监护可疑图形、胎儿心动过缓、产妇低血压、阴道出血、腹痛加重、胎先露位置升高、先兆子宫破裂等情况,应及时行剖宫产终止妊娠。 (4) 在第二产程适当放宽会阴侧切和阴道手术助产的指征,缩短第二产程时限,可有效 地避免子宫破裂。 (5) 关于产程中能否使用无痛分娩,有人认为无痛分娩可能会掩盖子宫破裂的症状,应慎重使用。 (6) 瘢痕子宫也可选择水中分娩。签署知情同意,有异常情况随时出水。 (7) 对瘢痕子宫妊娠已足月宫颈不成熟者,可选择应用宫颈插管球囊(intracervical Foley balloon ,intracervical catheter ripening method)促进宫颈成熟,不刺激过强宫缩,不增加子宫破裂几率。 (8)注意应用缩宫素引产或加强宫缩会增加子宫破裂的危险。美国妇产科医师协会指出,米索不能用于剖宫产后阴道分娩的引产,因为增加子宫破裂的危险。 4、再次剖宫产 (1)再次剖宫产切口位置的选择 选择原子宫瘢痕切口可能因为原瘢痕组织增生,质脆硬,易向两侧撕裂切口,不易愈合。子宫切口位置过低时血供及组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会。子宫瘢痕下方肌层更显菲薄,甚至有的还缺损,此处易发生裂伤,而且还直接影响子宫收缩,造成子宫下段收缩差,引起出血增加。故子宫切口选择位置偏高,特别是高于原切口瘢痕处,既可以避开粘连,又能避免因处理粘连带来的损伤出血,还可以避免下推膀胱,减少对膀胱的刺激。 (2)再次剖宫产的并发症 ①盆腹腔粘连:剖宫产后盆腔严重粘连者开腹困难或子宫下段暴露不清,导致手术时间延长。由于粘连严重者造成解剖位置不清,术中易发生器官损伤。由于膀胱与子宫下段紧密粘连、子宫膀胱间隙消失,膀胱位置高,开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜,因此脏器损伤中最常见的即使膀胱损伤。 ②产后出血:由于前次瘢痕组织影响整体的子宫收缩力,导致产后出血的发生率增高,甚至有切除子宫及死亡风险。因此,再次剖宫产要积极预防产后出血,术中可预防性地常规应用卡前列素或者宫腔纱条填塞止血等方法,严密观察阴道流血量,以获得更好的围生结局。同时还可能有术后发热、切口愈合不良及恶露时间长等并发症。 总之,剖宫产后妊娠再分娩,排除阴道分娩的禁忌证后,可给予试产机会,对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择,要从多方面综合考虑,认真评估,对于估计可能阴道分娩的孕妇,要做好心理指导,增强患者自信心,解除患者对阴道分娩的恐惧心理,提供阴道试产机会,降低剖宫产率。 继续阅读