原发性腹膜癌24例病例分析

原发性腹膜癌24例病例分析 大连医科大学 硕士学位论文原发性腹膜癌24例病例分析 姓名:刘莉娟 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:孔繁斗 20090601 原发性腹膜癌,,例病例分析 硕士生姓名: 支,莉娟 指导教师: 孔繁斗教授 指导小组: 石 红 教授 专业名称: 妇产科学 摘 要 目的:原发性腹膜癌是一种发病率低，误诊率高的恶性肿瘤，本研究的目的是通过分析,,例原发性腹膜癌的临床特点、诊断、治疗及影响预后的因素，以提高对该病的认识。 方法:对,,,,年,月,,,,,年,月大连医科大学附属第一医院收治的,,例原发性腹膜癌患者的临床资料进行回顾性分析。 结果:经病理证实原发性腹膜浆液性乳头状腺癌, ,例，粘液细胞癌,例，移形细胞癌,例，余,例未经手术治疗，经腹水细胞学检查见腺癌细胞，结合辅助检查证实诊断。患者年龄,,”,”,,岁，中位年龄,,岁。术后以铂类为主的联合化疗。病人生存时间为,,,,个月，中位生存时间为, ,个月。 结论:应提高对原发性腹膜癌临床特点的认识，尽早明确诊断，及时进行肿瘤细胞减灭术，应结合患者实际情况，不过分强调手术范围，并及时、足量、足疗程给予以铂类为主的联合化疗，提高其生存率，改善预后。关键词:腹膜肿瘤 诊断 治疗 预后 ,,,,,;,, ,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,，(, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,;,,, 一 一 一—, ,,,,,, ,,,,,, ;,,,,,,,,:,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,:,,,, ,,,—,,, ,,;,—,,,,,,,,,,:,,,,,,,, ,,,,,:,,,,,,,,;, ,,, ,,,,;,,,,, ,,,,,,;, ,,,,;,,,,:,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,, , ,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,;,,,,;, ,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,(,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,;,，;,,,,;,,,,,,,;,，,,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,( ,,,,,,,:,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,, ;,,,,;,, ,,,, ,, ,, ;,,,, ,,,;,,,,,睿铮螅椋?,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,, , ,,,,,,,, ,,,,( ,,,,,,,:，, ,,,, ,,,,,，;,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,:,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,, ,,,, ,, ;,,,,， ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,, ,;,,,,，,,,,,,,,,,,, ;,,, ;,,;,,,,, ,,, , ;,,,,，,,, , ;,,,, ,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,,,,;,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,;,,;,,,,, ;,,,,，;,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,(,,, ,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, , , ,, ,, ,,,,, ,,,，,,,, ,, ,,, ,,,, , , ,,,,, ,,,(,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,, ,;,,,, ,,, ;,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, , ,, ,, ,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, , , ,,,,,,( ,铮睿悖欤酰螅椋铮睿螅海裕瑁?,,,,,,,,, ,, ,,, ;,,,,;,, ;,,,,;,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,，,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,，,,,,, ;,,, ;,,,,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,，,,, ,;,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,, ,,,,,,, ,;,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ;,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,，,,,,,;,,,, ,,,,，,,,？,,,, ,,,,,,,,,，,, ,,,,,,,,,,,,,,’, ,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,(,,, ,,,,,:,,,,,,,,,, ,,,,, , ,,,, , 独创性声明 本,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,, 人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名:至,墨, ,邑一( 签字日期:丝卫钍月卫日 关于学位论文使用授权的说明 《 原发性腹膜癌,,例病例分析》系本人在大连医科大学攻读(博士、硕士)学位期间在导师指导下完成的学位论文。本人及指导教师完全了解大连医科大学关于保存、使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅，同意学校将本论文加入: ,(中国学术期刊(光盘版)电子杂志社——《中国博士学位论文全 文数据库》、《中国优秀硕士学位论文全文数据库》及,,,，相关 数据库。 ,(中国科学技术信息研究所——《中国学位论文全文数据库》 ,(国家图书馆 本人授权大连医科大学，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编学位论文，可以公布论文的全部或部分内容。 论文作者签名: 指导教师签名: 签字日期: ?尘土年』月卫日综述 原发性腹膜癌的治疗现状 刘莉娟 综述 孔繁斗 审校 原发性腹膜癌(,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,,，,,,)是一种临床少见的恶性肿瘤，发病率约占同期原发于卵巢的恶性肿瘤的,,(,,,,,,。其组织病理学特点与卵巢的浆液性乳头状癌相似，早期症状隐袭，难以发现，临床表现多为腹胀、腹痛及腹水，缺乏特异性，误诊率可高达,,,,,,,,,,，,,。目前，对原发性腹膜癌的治疗仍采用卵巢癌的治疗规范，是以手术治疗为主，化疗为辅的综合治疗。但通过手术治疗和化疗，生存率无明显提高。近几年随着该病发病率的升高，对其手术治疗的探讨，化疗方案及二线 化疗新药的选择和生物治疗的应用，引起很多临床医师的兴趣。本文结合国内外有关文献就原发性腹膜癌的治疗现状做一综述。,(手术治疗 目前原发性腹膜癌的手术治疗是该病治疗的重要手段，与卵巢癌相同。即行最大程度的肿瘤细胞减灭术，手术切除范围包括:双侧附件、全子宫、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术及尽量切除腹膜的散在癌灶，使术后无残留肿瘤或残留肿瘤,,,,。手术治疗方案包括:?明确诊断;?手术分期;?肿瘤细胞减灭术;?评价疗效的二次探查术;?姑息性手术。现有部分学者认为原发性腹膜癌与卵巢癌在组织发生、临床表现及疾病转归等方面有诸多相似之处，但两者并不等同。有研究表明〔,,，卵巢癌为单克隆性发生，通过手术治疗切除原发病灶及最大程度地减小腹膜转移灶可显著改善预后;而,,,是多病灶、多克隆性发生，多弥漫浸润盆腹腔脏器，累及横膈、肝脏、肠管表面、脾脏和肠系膜根部等，手术难以达到满意的肿瘤细胞减灭，只要存在腹膜残存，就不能视为彻底切除原发病灶，而且一味追求满意的手术效果，其带来的过度损伤并不利于尽快恢复，同时争取进行规范化疗。目前，对,,,患者的手术治疗可否继续沿用卵巢癌的手术治疗规范，不惜代价地减小肿瘤负荷值得深思。还有研究报道【,】晚期原发性腹膜癌最佳细胞减灭术成功率只有,,(,,,,,(,,。有学者认为【,,影响最佳细胞减灭术成功率的因素有:术前血清,,， ,,水平、组织类型、腹水量、,,,表达和肿瘤分期。凡术前血,,, ,,,,,,，,,,,;组织类型为非浆液性乳头状癌;腹水量,, , ,期者最佳细胞减灭术的成功率,,,,;,,,轻、中度表达;肿瘤分期低于? 相对较高。张超【,】等分析,,例原发性腹膜恶性肿瘤，针对其特点，结合其实践经验提出，,,,的基本术式为双侧附件及大块肿瘤组织切除，常常是大网膜的切除，可以明确诊断、减少肿瘤负荷，争取使残余灶,,;,，其倾向于如果腹腔腹膜及重要脏器广泛受累，强行切除有可能造成严重损伤，若不能使残留灶直径,,,,，应权衡利弊，手术范围不宜过大，以保护重要脏器的暾 鹾蟮幕 拼丛焯跫 ,话憔 场 锤隽瞥痰囊圆 辔 鞯牧 匣 坪笤傩惺质酰 嗍 辛袅鲈钜衙飨运跣 ?啥 沟椎募跎僦琢鱿赴 ?奕庋鄄辛簟,赜诔醮问质跏欠袂谐 庸 傲馨徒幔 乔阆蛴谌绻 庸 芾郏 质蹩梢允共杏嘣睿迹玻悖砜梢钥悸乔谐 幌喾辞榭鋈羟啃星谐 嵩黾邮质跏奔洌 妆?陡鼓ず蠹湎叮 怪琢鲎 浦粮鼓ず螅 黾踊 坪驮俅问质醯哪讯取,劣谑欠袷质醭,媲谐 馨徒幔 庋д哂胁煌 饧 ,纾模酰猓澹颍睿幔颍涞龋保浮勘ǖ劳砥冢校校没颊撸 鞫 雠粤馨徒峒芭枨涣馨徒崂奂奥式细叽铮担福ィ 馨徒崆谐 赡芨纳圃ず蟆, 杂 鞫 雠粤馨徒峒芭枨涣馨徒崆谐 腥氡曜际质踔 校 共杏嘣睿迹?;,，即达到最佳肿瘤细胞减灭术。与此同时强调双侧卵巢的切除，以便于观察卵巢的瘸变情况，进一步的明确诊断。至于是否加做更为广泛的手术，国外学者【,】报道如手术时加做更为广泛的上腹部脏器的切除，包括横膈剥离或切除、肝脏切除、胰腺部分切除、脾脏切除、肝门肿瘤切除及胆囊切除，能够将最佳肿瘤细胞减灭术的成功率提高到,,,，而且围手术期的发病率及病死率并无明显升高，但是行普通手术组的仅为,,,。国内目前尚无相关报道。,(化学治疗 原发性腹膜癌的组织病理学特征与卵巢癌相似，由于其临床表现无特异性及其独特的呈弥漫播散的转移方式，多数患者发现即属晚期。但因为其对化学药物较敏感，即便是晚期广泛转移也能取得一定的疗效。化学药物治疗既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除 者，少数患者可完全缓解，部分获得暂时缓解，甚至长期存活。目前此病多应用以铂类为主的联合化疗方案，疗程以,,,个为宜。近几年关于化疗的方案，给药途径以及复发和耐药患者的化疗是大多数学者关心的问题。 (,)化疗方案 目前原发性腹膜癌术后辅助化疗多采用以铂类为主的联合化疗方案。如顺铂，阿霉素，环磷酰胺(,,,方案)，顺铂，环磷酰胺(,,方案)或紫杉醇，顺铂,卡铂(,,方案)。在涉及,,,患者化疗方案的报道中，不同 ,研究者的观点不一致。,,,,,等【, ,,对,,名晚期,,,术后患者，用顺铂,,,,,,,与环磷酰胺,,,,,,,,联合化疗，每,,,一疗程，总有效率为,,,，中位生存时间,,个月。,,,,等…,采用紫杉醇周疗联合卡铂治疗原发性腹膜癌，缓解率可达,,,，完全缓解,,,，化疗副反应较轻。有学者【,,】对,,例术后,,,患者采予紫杉醇(, ,,,,,,,)、卡铂(,,,,,)、伊立替康(, ,,,,,,,)三药联合化疗，有效率达,,,，但化疗副反应较重。提示提示,,方案联合伊立替康可用于年轻、一般状况较好的患者。 近几年研究较多的是,,,方案和,,方案的比较。有部分学者认为,,方案优于,,,方案，如张超等【, ,,的研究报道，共计,,例,,,患者，其中,,方案组, ,例，总有效率,,(,,(完全缓解,,(,,)，,,,方案组,例，总有效率,,(,,(完全缓解,,(,,)，两者比较无统计学差异;其中,,方案组和,,,方案平均生存时间,,、,,个月，两者比较差异有显著性。在两组患者的化疗副反应方面均比较接近，,,方案组无明显增加，提示,,方案化疗可能较,,,方案改善患者的生存和预后。也有部分认为，两种方案的缓解率及对生存时间的影响无明显差异。,,,,,等【,,】报道的,,例,,,术后患者先给予顺铂周疗，然后,,例给予,,,方案，共,,疗程，,,例采用,,方案，共,疗程化疗，结果显示，总缓解率分别为,,(,,和,,,;中位生存时间分别为, ,(,、,,个月，无进展生存时间为, ,(,个月和,,个月，两者比较，差异均无统计学意义，然而,,方案化疗组中的患者更易出现恶心呕吐及周围神经病变。最近日本,,,,, ,【,,】的研究报道了,例,,,患者应用紫杉醇和卡铂联合治疗，,例患者年龄分别为,,、,,、,,岁，首发症状为腹水，给予剖腹探查术后诊断,,,，术后紫杉醇和卡铂联合化疗，术后随诊,,, ,,和,,无肿瘤表现，完全缓解。结论紫杉醇和卡铂对治疗有效并被认为是首选化疗方案。综上所述目前关于,,,的化疗方案尚需大规模前瞻性随机病例对照研究证实。 (,)给药途径 化疗可以通过静脉、动脉、胸腹腔及口服给药。腹腔化疗(，,,)是依据一些肿瘤嗜盆腹腔内种植转移的生物学特性，向腹腔内灌注抗癌药液，以治疗盆腹膜表面癌灶的一种区域性化疗方法，其在卵巢癌治疗上的应用已有,,多年的历史。,,年代中，，,,开始应用于卵巢癌的治疗。,,,是原发于腹膜的恶性肿瘤，易于盆腹腔广泛性转移种植，虽行肿瘤细胞减灭术，但细小的癌灶仍可有残留，腹腔内灌注药物可直接杀灭病灶。常用的药物有顺铂、卡铂、,,(, ,等。有研究显示腹腔内用药可使局部药物浓度比静脉给药增加,,”,,,,,倍，可控制腹水;化疗反应较全 ,身用药为轻。但腹腔化疗也有其局限性，由于化疗药物对组织的穿透能力有限，一般对直径,,(,;,的肿瘤敏感，因其直接作用于癌瘤组织仅限于表浅的,(,,,(,,,厚度，因此残留癌灶越大，或腹膜后淋巴结转移其治疗效果远不及全身化疗。同时还可能出现感染、肠穿孔、肠粘连等并发症。目前对, ,,化疗给药途径的研究甚少，有部分人认为腹腔化疗能够针对原发腹膜恶性肿瘤在盆腹腔内弥漫浸润播散的特点，较静脉化疗具有一定优势。化疗药物能直接作用于腹腔内肿瘤组织，同时腹膜对药物的吸收和分布优于静脉，副作用较轻。目前大多数术后患者使用腹腔静脉联合化疗，这样局部和全身均有药物控制，但同时应注意药物的剂量、毒性反应及腹腔化疗的并发症。 (,)耐药及复发的治疗 原发性腹膜癌患者复发后治疗的原则是姑息治疗而不是为了治愈。有学者认为:,,,患者耐药或复发后对再次化疗的敏感性与疾病的分级、程度、复发时病灶的大小及首次化疗对铂类的敏感性有关【,,】。,,,与卵巢癌相同，铂类敏感的标志是以铂类治疗后中位无进展生存期大于半年。复发后对初次使用药物大多耐药。如对铂类仍敏感者，复发时继续以铂类为主;对铂类耐药者，复发时使用新药。,,,,,,,,,等【,,】尝试不同化疗方案治疗,,,，先予,,方案,个疗程，接着给顺铂和吉西他滨,个疗程，再予阿霉素，拓扑替康,个疗程，经二探术证明完全缓解,,,，毒副反应较轻，中位生存时间,,,个月。,,,,,,等【,,】对, ,例耐药或复发患者予伊立替康单药化疗，,,,岁患者有,,例予伊立替康,,,,,,,,，年龄,,,岁的,例患者减少剂量予,,,,,,,,，每,,给药，结果总有效率为, ,,，中位无进展生存时间为,(,个月，中位总生存率为, ,(,个月，该结果说明伊立替康单药有一定疗效。拓扑替康是喜树碱半合成衍生物，其作用是抑制细胞核内拓扑异构酶，，主要毒副反应是骨髓抑制。,,,,等【,,】对复发的铂类敏感,,,患者予拓扑替康联合卡铂化疗，,,天一疗程，总为有效率,,,，完全缓解,,,，部分缓解,,,，稳定, ,,，结果说明此方案疗效较好且易于耐受。脂质体阿霉素是阿霉素包裹在聚乙二脂体中，其药效动力学发生显著改变，表现为循环时间延长，分布容积缩小最终通过有异常渗透力的血管进入血管外达肿瘤组织，引起心肌病的危险比阿霉素明显减小。,,,,,,,等【,,】将脂质体阿霉素用于对铂类与紫杉醇耐药的,,,患者，以,,,,,,,，,,,一疗程，有效率,,，但患者耐受性较好。从上述可见，对复发或耐药性,,,，新药有效率为,,,,(,,,，其中以拓扑替康及伊立替康的疗效相对较好，可能成为耐药或复发,,,首选 ,的化疗药物，同时亦需更多的?期临床试验进一步证实。在选择化疗药物时应根据病人全身状况、经济情况、药物毒性反应等进行综合考虑。 (,)热灌注化疗 自上世纪,,年代,,,,,,〔,,】等首次报道腹腔热灌注化疗以来，国内外学者为此进行了广泛研究。,,,,,,,,,〔,,】等报道腹腔热灌注化疗应用于晚期胃肠道癌症伴腹膜转移患者，取得比对照组明显好的反应率、生存率。,,,主要以腹盆腔播散、种植为主要转移途径，腹腔静脉联合化疗已广泛应用，并显示出优势疗效。热疗可有效杀死肿瘤细胞，增加化疗药物的渗透性，增强肿瘤组织对化疗药物的反应。目前已有学者对卵巢癌患者进行腹腔热灌注化疗，尚无,,,的临床试验。,(生物治疗 近年来，以免疫治疗和基因治疗为代表的生物治疗作为肿瘤治疗的一种模式日益受到重视，并逐渐成为,,,患者以手术为主，化疗为辅的综合治疗的重要辅助手段。生物治疗一方面可以巩固疗效防止复发;另一方面能够加强二线治疗的效果。 (,)分子靶向治疗 近几年众多学者研究认为血管内皮生长因子(,,,,)对,,,疾病进展可能有促进作用，,,,,,,〔,,,对,,例耐药或复发的,,,患者予贝伐单抗,,,,,,,每,,给药，总缓解率,,(,,，完全,(,,，部 分缓解,,(,,，中位总生存期为, ,个月，其中中位无进展生存期,(,个月，毒副反应较低，可作为,,,患者二线或三线用药。另还有学者【,,】对人表皮生长因子受体(,,,,)过度表达的,,,患者用,,,,的单克隆抗体曲妥珠单抗(,,,,,,,,,,,)进行治疗总有效率为,(,,，中位无进展生存时间,个月。 (,)辅助药物治疗 辅助药物治疗主要针对患者的免疫系统，通过提高机体的免疫识别能力和免疫介导的刖，瘤杀伤能力，从而打破患者的免疫耐受和免疫抑制状态。目前认为雷利度胺具有比沙利度胺更稳定及更强的抗肿瘤、免疫调节等作用，较沙利度胺的毒副反应小。,,,,,等〔,,,将雷利度胺单药用于,,例铂类耐药的复发,,,患者，有效率较低，但无严重毒副反应。提示雷利度胺单药口服与细胞毒性药物联用可能有协同作用。生物治疗对改善,,,患者的预后及提高生活质量可能具有不可估计的重要意义。但大多数生物治疗方法目前仍处于初期临床试验阶段，距离真正应用于临床还需要较长时间并付出巨大努力。 综上所述，原发性腹膜癌尚无的治疗方案，实际工作中需以循 ,证医学为准则，个体化治疗为基点，应根据患者的具体情况如病情、生活状态、经济情况等采取一种或多种治疗方法。随着对其认识的提高，对其治疗的研究正在不断取得新的进展，有新的突破。 参考文献,( ,,, ,,，,,,,,, ,,’,,,,,,, ,,,，,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,:, ,,(,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,, ,)，, ,,,， ,,,,,;,,,,,;,，【,】(,,,,,,(, , ,(,):,,,,,,,(,( 李洪君，吴令英，刘丽影，等(原发性腹膜癌, ,例临床诊治分析〔,】(中国肿瘤临床， ,,,,，,,:,,,,,,,。,( 王纯雁，李联昆，祁秀峪，等(卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临 床特点与预后影响因素【,】(中华妇产科杂志，,,,,，,,:,,(,( ,,,,,,，,,,;, ,,，,,, ,,，,, ,,‘,,,,,,;, ,,, , ,,,,,,,;,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ;,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,;,, ,,,，,,,,，,,:,,,,,,,(,( ,,,,,,,’,,,,, ,，,,,, ,，,, ,,(,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, , ,,,,,, ,, ,,,,,, ;,,,, ,,, , ,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,〔,〕(,,,,;,, ,,,,,, ，,,,,,，,,,,，,,(,): ,,,,,,,(,( ,,,,,,,,, ,,，,,,,, ,,，,,,,,, ,，,, ,(, ,,;,,,, ,,,,;,,,,, ,,,, ;,,,,,,,? ;,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,, ;,,;,,,,,〔,〕(,,,,;,,,,;,，, ,,,,，,,(,): ,,,(,,,(,( 张超，崔恒，赵彦，等(原发性腹膜恶性肿瘤的治疗及预后分析【,】(中华妇产 科杂志，,,,,，,,(,),,,(,,,(,( ,,,,,,,,, ,’,,,,;, ,’,,, ,，,, ,,(,,,,, ,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ，,, ,, ，, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ;,,;,,,,,〔,〕(,,,,;,, ,,;,，, ,,,,，,,(,): ,,,(,,,(,( ,,,,,, ,,，,,,,,,,;, ,，,,,, , ,，,, ,,(,,,,, ，， ,,,,, ,, ,,,,,,,;,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ;,,;,, ,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,〔,〕(, ,,,, ,,;,,， ,,,,，,,(,):,,,,,,,(,,( ,,,,, ,,，,,,,, ,,，,,,, ,,，,, ,,(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ;,,;,,,,,:, ,,,,, ，， ,,,,, ,, ;,,,,,,,, ,,, ;,;,,,,,,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,,, ,, , ;,,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ;,,;,,,,,:, ,,,,;,,,,,; ,,;,,,,, ,,,,, ,,,,,〔,〕(,,,,;,, ,,;,,，,,,,，,,(,):,,,,, ,,(, ,( ,,,, ,,’,,,,,,, ,，,,,, ,，,, ,,(, ,,,,, ，,，， ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,;,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,,〔,〕(,,,,;,, ,,;,,，,,,,，,,(,):,,,(,,,(,,( ,,;,,,, ,,，,,,,,,, ,，,,,, ,，,, ,,(,,,,, , ,,,,, ,, ;,,,,,,,,,,，,,;, ,,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,;,, ,, ,,,, ,,,,，,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,〔,〕(,,,,;,, , ,,;,,，,,,,，,,(,):, ,,—, ,,(,,(张超，崔恒，赵彦，等(原发性腹膜恶性肿瘤化疗方案的探讨【,】(中华妇产科杂 志，,,,,，,(,),,,—,,,(,,(,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,?,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,,,,, ,,,,,,— ,,;,,; ,,,,,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,, , ,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,, ;,,;,, , ,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,, ,,,,,,,, ,,,;,,，,,,,，,,:,,, ,? ,,,,(, ,(,,,,,,,，,, ,,,,,,，,,,,,,;,,,,(,,;;,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,,,, ,,;,,,,,,, ,,, ;,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,(〔,】,,,—,,—,,,,,,, ,,,,,;,,,;,,,,,,—;,,,,,,,,,,,(,,,, ,,,;,,(,):,,,—,(,,(,,,,,,,,,,,, ,，,,, ,,，,,,,,,,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,，,,, ,,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,— ,,,,,, ;,,;,,,,, ,,,,,,,,〔,〕(，,, , ,,,,;,, ,,,;,,，,,,,，,,(,):,,,,,,,(, ,(,,,,,,,,, ,，,,,,,, ,，,,,,, ,，,, ,,(, ,,, ,, ，， ,,,,, ,, ,,,,, ,,？,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,(,,,,;,, ,,;,,， ,,,,，,，:,,,,,,,(, ,(,,,,,, ,,，,,,,,,,;, ,，,,,, ,,，,, ,,(,,,,, ，， ,,,,, ,, ,,,,,,,;,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ;,,;,, ,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,〔,〕(, ,,,, ,,,,,， ,,,,，,,(,):,,,?,,,(, ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,，,, ,(, ,,,,, , ,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,, (,, ,,,,,),, ,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,, ;,,;,,, ,,, ,,,,,,, ;,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,，,,(,): ,,,(,,,(,〔,〕(,,,,,,,,,;,，, ,(,,,,,,,,，,,,,;,,,，,,,,,,,,,，,,,,(,,,,,;,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,— ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ;,,,,,,,,,,,〔,，(,,,;,,,,,，, ,,,，,,(,):,,,,,,(, ,(,,, ,,,,,,，,,,,,,,,,,，,,,,,,，,,,,(，,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,; ,,,,,,,,, ;,,;,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,; ;,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,【,】(,,,;,, , ,,,，,,(,) ,,,(,,,(,,(,,,,,, ,,，,,,, ,,，,,,, ,,，,, ,,(,,,,, ，， ,,,,, ,, ,,,,;,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,, ,,;,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ;,,;,, ,, ;,,;,,:, .