技术矫正儿童僵硬型马蹄内翻足畸形

技术矫正儿童僵硬型马蹄内翻足畸形 Ilizarov技术矫正儿童僵硬型马蹄内翻足畸形 【摘要】 探讨Ilizarov技术矫正僵硬性马蹄内翻足畸形的和效果。,方 法,作者在2000年3月~2005年3月间，使用Ilizarov技术矫正9例11足重 度僵硬性马蹄内翻足畸形，将连接于胫骨、跟骨、跖骨的外固定环互相连接、 组合成复杂的三维外固定架，通过逐渐调整外固定架矫正畸形，从而使患足达 到或接近正常足的外形和功能。,结果,按Garceau评定疗效，优6足， 良4足，差1足。,结论,Ilizarov外固定架三维矫正马蹄内翻足畸形效果确 实，尤其适用于大年龄儿童之僵硬、复发或难治性马蹄内翻足，有一定的临床 应用价值。 【关键词】 马蹄足畸形 僵硬型 外固定器 Ilizarov技术 Abstract:,Objective,To study the results of Ilizarov technique in treatment of the severe rigid talipes equinovarus deformity.,Method,The Ilizarov technique was used in 9 patients(11 feet) with the severe rigid talipes equinovarus deformity,in which one patient with syringomyelia,and the orthers with congenital club foot.,Result,Prospective goals of correction were made in all the cases.The results were assessed by Garceau criterion.For 9 patients(11 feet),6 feets achieved excellent result,4 feets good and 1 foot poor results respectively.,Conclusion,Ilizarov technique in treatment of the severe rigid talipes equinovarus deformity achieves a good clinical result. Key words:talipes equinovarus deformity/rigid; external fixators; Ilizarov technique 儿童僵硬型马蹄内翻足的治疗较为困难，一次性手术很难完全矫正足、踝 部的三维畸形，且在手术治疗过程中容易引起皮肤坏死、继发感染、术后瘢痕 挛缩、畸形残留、关节僵硬和胫骨肌肉萎缩等并发症。国内、外应用Ilizarov 技术治疗马蹄内翻足畸形并取得满意疗效的报道〔1~6〕，为治疗该复杂畸形开 辟了新的领域。2000年3月~2005年3月，作者应用Ilizarov技术治疗儿童僵 硬型先天性马蹄内翻足9例11足，疗效较满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 Ilizarov外固定架的组成与安装 Ilizarov外固定架主要包括3个部分:(1)胫骨部分:由安装在胫骨的2 个全环组成，近侧环位于胫骨结节平面远侧2 cm处，远侧环位于胫骨远端骨骺 近侧2 cm处。各环的平面均用2枚直径2 mm克氏针交叉固定，远侧环平面中的1枚克氏针需同时通过胫骨和腓骨，克氏针交叉角度为60?,90?。克氏针固定在环上时，需先用张力钳拉紧，直至钢针张力达到70,100 kg。环间用4根螺杆连接、固定。远侧环还可以使用双全环连接，以防止三维矫形过程中发生变形、扭曲;(2)跟骨部分:靠跟骨结节处，用2枚橄榄样克氏针在垂直于跟骨矢状面的平面由内侧向外侧交叉穿过跟骨，通过配件连接在1个半环上;(3)跖骨部分:于第1,5跖骨头水平，用1枚橄榄样克氏针在垂直于第1,5跖骨的平面由内侧向外侧横穿第1,5跖骨头，通过配件连接在1个半环上。 分别在畸形足的内、外侧用2根螺杆及配件连接外固定器的跖骨部分和跟骨部分;同样，在踝关节的内、外侧用2根螺杆及配件连接外固定器的跟骨部分和胫骨部分;另外，外固定器的胫骨部分和跖骨部分用内、外2根螺杆及配件连接、固定。至此，Ilizarov技术矫正僵硬马蹄内翻足畸形的外固定装置即安装、连接完成，还可根据需要做跗骨截骨术。 1.2 矫形调整的方法与步骤 从术后第7 d开始调整外固定装置。只需调整外固定装置3个部分之间的连接螺杆，即可依次纠正足的跖屈、内翻及前足内收畸形。 先矫正前足内收畸形，使得外固定器之跟骨部分与跖骨部分之间的内侧距离逐步延长、足前部逐渐外展;待前足内收畸形矫正后，可以进行足内翻畸形的纠正，将外固定器之胫骨部分与跟骨部分之间的内侧距离逐渐延长、胫骨部分与跖骨部分之间的外侧距离逐渐缩短，使整个足部逐渐外翻;上述2种畸形矫正之后，最后进行踝关节跖屈畸形的纠正，使胫骨部分与跟骨部分之间的距离逐渐延长、胫骨部分与跖骨部分之间的距离逐渐缩短，逐渐使足跟向远侧移位、中前足向近侧移位，纠正跟骨跖屈畸形。 畸形矫正一般以每次0.25 mm、每天4次的速率，每天调整1 mm。当全部畸形矫正至正常位置后，继续维持固定4周;拆除外固定装置后，用石膏保持获得的矫正6,8周;拆除石膏后，可开始练习负重，也可辅助进行足踝部的物理治疗、功能锻炼。 2 结 果 应用Ilizarov技术矫治重度足踝部畸形9例11足(男7例，女2例);年龄4,17岁，其中先天性马蹄内翻足7例9足(其中3例4足属术后复发)，先天性股骨发育不良并先天性马蹄内翻足1例1足，神经源性马蹄内翻足畸形1例1足。11例足踝部畸形均得到矫正。应用外固定装置的畸形矫正过程均在2,4个月。足踝部外观畸形矫正较满意，X线检查发现3例存在足跗骨的畸形。在畸形矫正后平均随访时间为16个月(12,26个月)。4例6足能较自如行走，步态明显改善，无跟骨疼痛和畸形复发;4例4足形态正常，步态明显改善，但胫骨各肌群发育差，没有条件建立足踝部肌力平衡，依靠支具维持矫正和行走;1例1足系神经源性马蹄内翻足畸形，畸形矫正后近期踝关节无疼痛，步态明显改善，但存在轻度跟骨内翻，前足轻度内收;远期随访畸形 部分复发，且有加重趋势，行足三关节融合术治愈。在矫形过程中出现的腓神经瘫、足趾跖屈不能背伸、足趾背皮肤麻木等症状，减缓矫形速度后症状消失。按Garceau标准评定疗效，优6足，良4足，差1足。 典型病例1:男，12岁，入院诊断:双侧先天性马蹄内翻足畸形(僵硬型)。生后即发现畸形，曾行手法矫形、石膏矫形等治疗，无手术治疗病史。术前体检:能独立行走，双侧足背着地，足背外侧皮肤可见明显增厚、角质化，右足马蹄内翻畸形明显、僵硬，不能用手法矫正。X线示足跗骨存在轻度畸形，足外侧柱明显长于内侧柱。家属拒绝接受足三关节融合术，而选用跟腱延长、跗骨截骨、Ilizarov技术矫治畸形。安装外固定装置术后7 d开始矫正畸形，4个月后回访时畸形大致纠正，截骨处已愈合，残留足趾跖屈、轻度高弓足畸形。在移除外固定装置同时，行足跖筋膜松解、短腿管型石膏固定6周。拆除石膏后通过理疗和关节功能锻炼，踝关节可背伸15?，跖屈10?，独立行走步态良好。随访18个月，行走时踝关节无疼痛，无跟骨内翻、前足内收，步态正常，矫形稳定无复发。图1~7显示该病例于术前畸形情况及畸形矫治过程和拆除外固定装置后的功能恢复情况。 典型病例2:男，9岁，入院诊断:双侧先天性马蹄内翻足畸形(僵硬型)。生后即发现畸形，曾行夹板矫形、石膏矫形等治疗，无手术治疗病史。术前体检:能独立行走，双侧足外侧缘负重，足背外侧皮肤可见明显增厚、角质化;双足呈典型马蹄内翻畸形，畸形僵硬、不能用手法被动矫正。X线示足跗骨有轻度变形。行跟腱延长、跗骨截骨、Ilizarov技术矫治畸形。安装外固定装置术后7 d开始矫正畸形，3个月后畸形完全纠正。遂移除外固定装置，用短腿管型石膏继续固定8周。拆除石膏后，通过理疗和功能锻炼，踝关节可背伸10?、跖屈20?，独立行走步态良好。随访22个月，踝关节无疼痛，无任何残留畸形，步态正常，矫形稳定。图8~14显示该病例手术前畸形情况及畸形矫治过程和拆除外固定装置后的功能恢复情况。 3 讨 论 马蹄内翻足畸形的主要病理改变包括:踝关节和距下关节的跖屈畸形，后足内翻畸形，以及中足、前足的内收、内翻和跖屈位畸形。畸形僵硬者，往往还伴有跗骨畸形改变。对儿童僵硬性马蹄内翻足畸形，以往普遍主张行足后内跖侧软组织松解、跗骨间关节融合术、跖骨截骨术等综合手术方法矫治畸形〔7〕，但是大多都存在如下问题:(1)如不作截骨或骨切除、关节融合手术，而一次性手术完全矫正畸形，则皮肤、血管、神经将受牵拉而导致严重的并发症，因此患足畸形一次手术矫正的程度有限，有的还需要多次手术;(2)截骨术或骨切除术，会造成明显的肢体长度、大小差异;(3)截骨术或其他关节融合手术，虽然能够矫正畸形，但外固定时间长，将使已发生僵硬的足部更趋僵硬;(4)有时手术需要充分显露，对复发性畸形再次手术病例，有可能产生瘢痕周围的皮肤循环障碍而导致伤口皮肤坏死、继发感染。 应用Ilizarov技术治疗僵硬型马蹄内翻足已有报道。通过运用该技术，作者体会到其有如下优点:(1)手术时间短、创伤小。术前预先装配好Ilizarov外固定装置，并在手术侧肢体上演示安装以了解全环和半环的大小、 确定穿针点和穿针方向、选择合适的连接螺杆的长度和配件的类型等。如此可大大简化术中操作，节省手术时间。本组病例的手术时间为1,4 h，平均约1.5 h。最初使用该技术时，由于没有进行预先的装配演练，致使手术中绝大部分时间浪费在外固定装置的连接上。之后手术时间大大缩减的原因就是简化了术中装配时间，从而减少了创伤。其中3例加行了跗骨截骨术;(2)畸形矫正简便、稳定。跟骨部的畸形具有空间三维结构特点，具有三维空间结构的Ilizarov外固定架在矫治跟骨部的畸形方面应用灵活、优势明显。只需要按照预定调整外固定架的连接螺杆和相应配件，就可以分别依次矫正足内收、足内翻和跖屈畸形，并且矫正后的肢体形态稳定，不易复发。本组病例矫形结果优良率达到90,，经过短期随访(平均16个月)，仅1例神经源性马蹄足畸形复发;(3)并发症少。缓慢、高频率的畸形矫正，可以有效避免皮肤、血管和神经的并发症。一旦出现局部血循环障碍或神经麻痹，立即停止矫正后，症状都能很快消失。 Ilizarov技术矫正足踝部畸形已越来越为学术界所接受，但同时也存在一定的并发症。本组出现1例钢针割裂跟骨，分析原因系运用该技术之初，跟骨穿针技术要领掌握不当所致，经过重新穿针后固定牢靠、矫形满意;1例在矫正跖屈畸形时，出现跟腱紧张、局部疼痛，致使矫形受阻，经过加行跟腱滑行延长术后，矫形满意;1例出现针道感染症状，经过针道的严格消毒、清洗、畅通引流和抗炎处理后，症状消失。1例神经源性马蹄足的畸形复发，提示该类畸形非Ilizarov技术矫正适应证，需慎重选择治疗方法。该例复发足畸形行足三关节融合术后矫正，随访无复发。 图1~3术前全身正面观，小腿足踝之前面观、后面观 图4、5术后2个月大体照 图6、7术后18个月下肢站立时足、小腿正面观和背面观 图8~10术前全身正面观，小腿足踝之前面观、后面观 图11、12术后1、3个月时的大体照 图13、14术后18个月下肢站立时足、小腿正面观和背面观 因此为了避免严重并发症的发生、提高矫形成功率，需要严格的适应证选择、术前的周密与演示、矫形过程中的及时检查和调整，严格按照缓慢、高频率的原则操作，较长时间的随诊观察等。只要适应证选择适当、技术操作合理、术后调整细致，Ilizarov技术矫正复发性及难治性的僵硬性马蹄内翻足不失为一种较好的手术方法，值得临床推广使用。 【参考文献】 〔1〕 Grill F,Franke J.The Ilizarov distractor for the correction of relapsedor neglected club foot,J,.J Bone Joint Surg,1987,69 〔2〕 Franke J,Grill F,Hein G,et al.Correction of clubfoot relapse ,J,.Arch 〔3〕 Paley D.The correction of complex foot deformities using ies,J, 〔4〕 邓京城，潘少川.伊氏外固定器治疗小儿马蹄内翻足,J,.中华小儿外科杂志，1995，16(6): 〔5〕 赵黎，黄耀添，马平,等.重度跟骨部畸形8例的四维相矫治,J,.第四军医大学学报，2001，22(11): 〔6〕 楼跃，夏榕圻，唐凯,等.应用Ilizarov技术治疗儿童僵硬型马蹄内翻足,J,.中华小儿外科杂志，2002，23(1): 〔7〕 秦泗河，吴鸿飞，李文玲,等.马蹄足畸形的分型和手术制定,J,.中国矫形外科杂志，2000，7(4):