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特殊体质调查表

2017-10-14 2页 doc 14KB 19阅读

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特殊体质调查表特殊体质调查表 山下湖镇小学生特殊体质调查表 作者: 来源: 时间: 2011-09-13 09:39:26 阅读: 19次 亲爱的家长朋友: 为了保证学校组织的各项活动正常开展~学校需要全面了解学生体质状况~以便于加强家校配合~科学合理地安排各项活动~现进行学生特殊体质调查~敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病~请在附件‚学生特殊体质调查表?中的‘身体状况’栏内填写‚是?或‚否?~或写明相关部位~请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效~如有虚假~由此引发的后果由家长承担责任~学校不予负...
特殊体质调查表
特殊体质调查表 山下湖镇小学生特殊体质调查表 作者: 来源: 时间: 2011-09-13 09:39:26 阅读: 19次 亲爱的家长朋友: 为了保证学校组织的各项活动正常开展~学校需要全面了解学生体质状况~以便于加强家校配合~科学合理地安排各项活动~现进行学生特殊体质调查~敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病~请在附件‚学生特殊体质调查表?中的‘身体状况’栏内填写‚是?或‚否?~或写明相关部位~请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效~如有虚假~由此引发的后果由家长承担责任~学校不予负责。 附:山下湖镇小学生特殊体质调查表 山下湖镇小,一百份以上不盖章, 2011/09/13 回 执 学校: 贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读~所填信息为本人亲自填写~保证真实有效。 需要学校予以保密的信息有: 。 家长签名: 时 间: 年 月 日 山下湖镇小学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参 加的学校活动 有 学生需紧急送医时~是否有指定医院,如有~指定医院为 ,空白视作无指定医院,~如未指定特殊医院~为在紧急情况下争取抢救时间~本校将视作家长授权学校~由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码1手机号码 2 家庭电话办公室电话 小灵通 父亲 母亲 亲朋好友1 注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效~如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密~请在回执上予以注明。 家长签名:___________________ 2011/09/13
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